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Examen Pulmonar

El examen pulmonar es la parte de la exploración física que implica el examen de los pulmones y las vías aéreas por parte de un trabajador sanitario para evaluar los signos patológicos. El examen incluye inspección, auscultación, percusión y palpación. Un examen pulmonar cuidadoso proporciona hallazgos importantes que, junto con los antecedentes, pueden guiar al médico hacia un diagnóstico presuntivo.

Última actualización: Jul 16, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Posicionamiento:

  • El paciente se sienta erguido con los brazos a los lados.
  • Realice todos los exámenes en pacientes desvestidos, preservando el pudor del paciente.

Entorno:

  • Garantizar una buena iluminación, privacidad e higiene.
  • Cubra a los pacientes con una bata, toalla o sábana limpias.

Pasos iniciales:

  • Explicar al paciente los pasos del examen y obtener su consentimiento.
  • Obtener los signos vitales, incluyendo la oximetría de pulso (saturación de oxígeno).
  • Pedir al paciente que indique las zonas de sensibilidad para evitar exacerbar el dolor.

Inspección

La 1ra parte del examen pulmonar comienza con una inspección del paciente, anotando los hallazgos positivos y negativos pertinentes.

Descripción general de la inspección

Aspecto general/nivel de distrés del paciente:

  • Positivos pertinentes:
    • Bien o sin distrés agudo
    • Cómodo, afecto normal
  • Negativos pertinentes:
    • Con distrés (leve, moderado o grave)
    • Desarreglado
    • Evasivo, poco colaborador

Nivel de conciencia:

  • Alerta: respuesta normal
  • Confundido: desorientado en el entorno
  • Letárgico: somnoliento, necesita estimulación para iniciar la respuesta
  • Obnubilado: responde lentamente, necesita estimulación repetida para mantener la atención
  • Estuporoso: respuesta mínima a la estimulación
  • Comatoso/no responde: no responde a la estimulación

Frecuencia respiratoria:

  • Frecuencia respiratoria normal: 12–20/min en adultos (la frecuencia respiratoria pediátrica varía según la edad)
  • Bradipnea: frecuencia respiratoria < 12/min
  • Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20/min, respiración superficial
  • Hiperpnea: frecuencia respiratoria > 20/min, respiración profunda
Tabla: Rangos de frecuencia respiratoria normal en niños
Grupo etario Edad Rango de frecuencia respiratoria normal
Lactante menor 0–12 meses 30–60/min
Lactante mayor 1–3 años 24–40/min
Preescolar 4–5 años 22–34/min
Escolar 6–12 años 18–30/min
Adolescentes y adultos 13 años o más 12–16/min

Trabajo respiratorio:

  • Anote cualquier patrón respiratorio observable.
  • Respiración laboriosa (respiraciones anormales con ↑ esfuerzo para respirar, uso de músculos accesorios, estridor, gruñidos o aleteo nasal):
    • Músculos accesorios: esternocleidomastoideos, escalenos y pectorales mayores
    • Respiración con labio fruncido (observada en pacientes con enfisema)
    • Retracciones intercostales
  • Posición de trípode:
    • Inclinarse hacia delante mientras se está sentado y apoyar las manos en las rodillas
    • Se observa en pacientes con asma, enfisema y distrés respiratorio

Inspección del tórax:

  • Simetría del tórax
  • Movimiento simétrico del tórax en todas las fases de la respiración
  • Anomalías generales y visibles de la pared torácica:
    • Inspeccione en busca de tórax inestable, traumatismos evidentes u otras lesiones/erupciones cutáneas.
    • Anomalías congénitas de la columna vertebral: cifosis, lordosis, escoliosis, etc.
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con tórax en barril: ↑ diámetro anteroposterior del tórax

Examine las extremidades en busca de signos de enfermedad respiratoria:

  • Cianosis
  • Dedos en palillos de tambor (lechos ungueales anormalmente redondeados):
    • Reacción subcutánea por hipoxemia crónica
    • Se observa en el cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar intersticial, la fibrosis quística y las bronquiectasias
    • No está presente en el asma o la EPOC
Dedos en palillo de tambor

Dedos en palillos de tambor:
Los dedos en palillo de tambor son lechos ungueales anormales y redondeados que suelen estar asociados a afecciones que provocan hipoxemia crónica, como la fibrosis quística o la enfermedad pulmonar intersticial.

Imagen: “Nail clubbing” por Department of Internal Medicine, Cleveland Clinic Florida, 2950 Cleveland Clinic Boulevard, Weston, FL 33331, USA. Licencia: CC BY 3.0

Examine el cuello:

  • Ingurgitación yugular:
    • Neumotórax a tensión
    • Posible insuficiencia cardíaca derecha

Patrones respiratorios

Algunos patrones respiratorios ayudan a afinar el diagnóstico diferencial y a dirigir los cuidados del paciente.

Tabla: Patrones respiratorios y afecciones asociadas
Patrón respiratorio Signos del examen físico Patologías asociadas
Taquipnea Frecuencia respiratoria > 20/min en adultos
  • Inespecífica
  • Fiebre/sepsis
  • Shock
  • Ansiedad
Bradipnea Frecuencia respiratoria < 12/min
  • Inespecífica
  • Uso de narcóticos
  • Accidente cerebrovascular
  • Traumatismo craneoencefálico
Apnea Sin respiración
  • Parada cardíaca
  • Accidente cerebrovascular
  • Traumatismo craneoencefálico
  • Muerte
Fase espiratoria prolongada Fase espiratoria > ⅔ de la duración de la respiración (inspiración normal ⅓ de la respiración, espiración ⅔ de la respiración)
  • Obstrucción de la vía aérea
  • Asma
  • EPOC
Respiración de Cheyne-Stokes
  • Períodos alternados de respiración profunda seguidos de apnea
  • El patrón se repite con cada ciclo (generalmente de 30 segundos a 2 minutos).
  • Edema pulmonar
  • Insuficiencia cardíaca avanzada
  • Lesiones del tronco encefálico
  • ↑ PIC
Respiración de Kussmaul Respiración rápida similar a suspiros Acidosis metabólica (e.g., DKA)
Agónico Patrón respiratorio irregular Parada cardiorespiratoria inminente
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
PIC: presión intracraneal
DKA: cetoacidosis diabética (por sus siglas en inglés)

Anomalías de la pared torácica

La visualización de la pared torácica puede ayudar a determinar la etiología de la patología.

Tabla: Anomalías de la pared torácica y afecciones asociadas
Hallazgo de la pared torácica Causas clínicas importantes
Caquexia (delgadez extrema o emaciación)
  • Cáncer
  • EPOC grave
  • Infección crónica
Obesidad
  • Asma
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Hipoventilación por obesidad
Cicatrices quirúrgicas
  • Toracotomía
  • Drenajes pleurales
  • Mediastinoscopia
  • Esternotomía
Tórax hiperexpandido en barril
  • Obstrucción grave de las vías aéreas
  • Costillas horizontalizadas
  • EPOC
Anomalías de la columna vertebral
  • Escoliosis: curvatura lateral de la columna vertebral
  • Cifoescoliosis: curvatura anterior y lateral de la columna vertebral
Anomalías del esternón
  • Pectus excavatum: esternón hundido en el tórax
  • Pectus carinatum: esternón que sobresale del tórax
Masas en la pared torácica
  • Lipomas
  • Tumores
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Palpación

  • Palpe el tórax:
    • Técnica:
      • Presione suavemente la pared torácica.
      • Trabaje sistemáticamente, de arriba a abajo, comparando la izquierda con la derecha.
    • Evalúe en busca de:
      • Áreas de sensibilidad
      • Masas
      • Enfisema subcutáneo
  • Palpe la posición de la tráquea:
    • Técnica:
      • Utilice los dedos índice, medio y anular para palpar suavemente la zona de la tiroides.
      • Utilice las dos manos para palpar ambos lados simultáneamente y comparar.
    • Evalúe en busca de:
      • Desviación traqueal
      • Crepitación a la palpación
      • Edema/masa
  • Observe la expansión del tórax en busca de asimetría:
    • Técnica:
      • Coloque las palmas de las manos en la espalda del paciente, los dedos paralelos a las costillas y los pulgares en la 10ma costilla.
      • Indique al paciente que inhale.
      • Observe el movimiento de los pulgares en la espalda del paciente para comprobar la simetría.
    • Evalúe en busca de:
      • Asimetría en la expansión
      • Movimiento paradójico
  • Sienta el frémito táctil:
    • La vibración se transmite a través de los pulmones y se siente en la pared torácica.
    • Coloque las partes óseas de la mano alrededor de los bordes de la escápula del paciente.
    • Indique al paciente que diga «99» o «1, 1, 1» para comprobar el frémito.
    • ↑ Frémito: neumonía
    • ↓ Frémito:
      • Derrame
      • Obstrucción
      • Neumotórax
      • Enfisema
      • Atelectasias

Percusión

Técnica

  • Coloque el dedo medio de 1 mano sobre la zona de interés en el tórax o la espalda.
  • Golpee la articulación interfalángica distal con el dedo medio de la otra mano.
  • Percuta siguiendo un patrón sistemático desde la parte superior del tórax hasta las costillas inferiores.
  • Compare la resonancia entre los lados izquierdo y derecho del tórax.

Hallazgos

  • Normal: resonante, ruidoso, de tono bajo
  • Anormal:
    • Matidez:
      • Intensidad y tono medio
      • Se encuentra en la neumonía, el hemotórax y la atelectasia
    • Hiperresonancia:
      • Muy alto, de tono muy gtave y más largo
      • Indica la presencia de aire en la cavidad torácica
      • Se encuentra en el neumotórax y el enfisema

Auscultación

La auscultación se realiza con el diafragma del estetoscopio sobre la piel sin ropa.

  • Pida al paciente que respire profundamente: escuche la inspiración y la espiración completamente.
  • Escuche los sonidos respiratorios anterior y posteriormente, empezando por la parte superior, y comparando los pulmones bilateralmente, moviéndose inferiormente.
Tabla: Sonidos respiratorios normales
Sonido Descripción Localización normal
Respiración traqueal Fuerte y de tono agudo Escuchada sobre el cuello
Respiración bronquial
  • Fuerte y de tono agudo
  • Los sonido espiratorios duran más.
Escuchada sobre las vías aéreas grandes (sobre el esternón)
Respiración broncovesicular
  • Intensidad y tono intermedios
  • Los sonidos inspiratorios y espiratorios son iguales.
Escuchada sobre los espacios intercostales 1 y 2
Respiración vesicular
  • Sonidos más graves y susurrantes
  • Los sonidos inspiratorios duran más.
Escuchada sobre los dos campos pulmonares
Tabla: Sonidos respiratorios patológicos
Sonido Descripción Afecciones asociadas
Crepitantes
  • Se escucha sólo durante la inspiración
  • Discontinuo, intermitente
  • Agudo (fino) o grave (grueso)
  • Neumonía
  • EPOC
  • Edema pulmonar
Sibilancias o roncus
  • Se escucha tanto en la inspiración como en la espiración
  • Sonido continuo
  • Agudo (sibilancias) o grave (roncus)
  • Asma
  • EPOC
  • Aspiración de cuerpo extraño
Estridor inspiratorio Sonido de respiración musical y de tono agudo debido al flujo de aire turbulento durante la inspiración Obstrucción por encima de la glotis:
  • Epiglotitis
  • Absceso retrofaríngeo/peritonsilar
Estridor espiratorio Sonido de respiración musical y de tono agudo debido al flujo de aire turbulento durante la espiración Obstrucción por debajo de la glotis:
  • Asma
  • EPOC
Estridor bifásico Sonido respiratorio musical y de tono agudo procedente de un flujo de aire turbulento durante todo el ciclo respiratorio Obstrucción en la glotis:
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Parálisis bilateral de las cuerdas vocales
Frote pleural
  • Sonido discontinuo y de tono grave
  • Se escucha tanto en la inspiración como en la espiración
Pleuritis
Sonidos respiratorios amortiguados o ausentes
  • Sonidos continuos con calidad musical
  • Cuando en el ciclo respiratorio se producen las sibilancias; generalmente son más fuertes en la espiración
  • Enfisema
  • Crisis asmática
  • Neumotórax
  • Derrame
  • Fibrosis pleural
  • Tumor
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Afecciones Pulmonares Importantes

Tabla: Resumen de las afecciones pulmonares importantes y los hallazgos en el examen pulmonar
Enfermedad Inspección Palpación Percusión Auscultación
Crisis asmática
  • Taquipnea
  • Hiperinflación torácica
  • Uso de los músculos respiratorios accesorios
  • Fase espiratoria prolongada
Aumento del frémito
  • Hiperresonancia
  • Depresión del diafragma
Sibilancias espiratorias
Neumotórax
  • Distrés
  • Taquipnea
  • ↓ Frémito táctil
  • Desplazamiento de la tráquea hacia el lado sano
Hiperresonancia Sonidos respiratorios débiles/ausentes
Derrame pleural
  • Distrés
  • Taquipnea
  • ↓ Frémito táctil
  • Desplazamiento de la tráquea hacia el lado sano
Sordo Sonido respiratorio débil
Atelectasias
  • Distrés
  • Taquipnea
  • ↓ Frémito táctil
  • Desplazamiento de la tráquea hacia el lado enfermo
Sordo Sonido respiratorio débil
Consolidación (neumonía)
  • Distrés
  • Taquipnea
↑ Frémito táctil Sordo
  • Sonidos respiratorios bronquiales
  • Crepitantes

Relevancia Clínica

Las siguientes son afecciones comunes encontradas utilizando el examen pulmonar de 4 partes.

  • Neumonía (inflamación pulmonar): inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar causada por infecciones bacterianas, virales o fúngicas. Los hallazgos del examen incluyen fiebre, taquipnea, aumento del frémito táctil, matidez en la percusión y sonidos respiratorios bronquiales o crepitantes durante la auscultación. Los pacientes pueden desarrollar sepsis y descompensarse. El tratamiento emplea terapia antibiótica dirigida.
  • Atelectasia: afección caracterizada por el colapso progresivo de los alvéolos y las vías aéreas pequeñas debido a obstrucción u otros mecanismos. La presentación incluye dificultad respiratoria e hipoxemia. Los hallazgos del examen incluyen matidez a la percusión, ausencia de sonidos respiratorios y desplazamiento de la tráquea hacia el lado de la atelectasia. La radiografía de tórax muestra opacificación pulmonar. El tratamiento es con fisioterapia respiratoria o presión positiva al final de la espiración, o broncoscopia.
  • Derrame pleural: acumulación patológica de líquido en la cavidad pleural causada por inflamación, infección, neoplasia u otra patología. Los hallazgos del examen incluyen disminución de los sonidos respiratorios, matidez a la percusión y disminución del frémito táctil. El tratamiento depende del tratamiento de la afección subyacente, pero a menudo comienza con la extracción de líquido (toracocentesis).
  • Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural, incluidos los neumotórax simples y a tensión. Los hallazgos de la exploración física incluyen una disminución de los sonidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión, desviación traqueal/desplazamiento mediastínico lejos del neumotórax a tensión, disminución del frémito táctil e ingurgitación yugular. El tratamiento incluye descompresión con aguja y colocación de un drenaje pleural.
  • Edema pulmonar: afección causada por el exceso de líquido en el espacio intersticial de los pulmones. El edema pulmonar es una consecuencia del proceso de la enfermedad más que una patología primaria y se clasifica como cardiogénico o no cardiogénico en función de la causa del edema. Los hallazgos del examen incluyen crepitantes bilaterales, edema de las extremidades inferiores y, a menudo, ingurgitación yugular. El tratamiento es el drenaje pulmonar con diuréticos.
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): resumen de las enfermedades respiratorias crónicas en las que se produce una limitación del flujo aéreo. Los hallazgos del examen incluyen sibilancias, fase espiratoria prolongada y, a veces, tórax en barril; aproximadamente el 90% de los casos son causados por el tabaquismo. El tratamiento agudo incluye un beta-agonista inhalado de acción corta, así como esteroides, oxígeno suplementario y, en casos graves, soporte ventilatorio con presión positiva al final de la espiración.

Referencias

  1. McCormack, M. (2020). Overview of pulmonary function testing in adults. UpToDate. Retrieved January 27, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-function-testing-in-adults
  2. Lone, N. (2019). Pulmonary Examination Technique. Emedicine. Retrieved February 26, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1909159-technique
  3. Bickley L. Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking. (2012). Lippincott Williams & Wilkins.
  4. Walker HK, Hall WD, Hurst WJ, Silverman ME, Morrison G. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. (1999). Butterworths.
  5. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. (2014). N Engl J Med. 370 (8): p.744-751.

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