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Exame Pulmonar

O exame pulmonar é um componente do exame físico que engloba a avaliação dos pulmões e das vias aéreas por um profissional de saúde à procura de sinais de doença. Este inclui a inspeção, auscultação, percussão e palpação. Um exame pulmonar rigoroso fornece pistas importantes que, em conjunto com a história clínica, podem orientar o médico para um diagnóstico presuntivo.

Última atualização: 16 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Posição:

  • O paciente deve sentar-se na vertical com os braços ao lado do corpo.
  • Realizar todos os exames com o paciente despido, preservando a privacidade deste.

Ambiente:

  • Garantir uma boa iluminação, privacidade e higiene.
  • Cobrir o paciente com uma bata, toalha ou lençol limpos.

Passos iniciais:

  • Explicar as etapas do exame ao paciente e obter o seu consentimento.
  • Avaliar os sinais vitais, incluindo a oximetria de pulso (saturação de oxigénio).
  • Pedir ao paciente para indicar áreas dolorosas para evitar a exacerbação da dor.

Inspeção

A 1.ª parte do exame pulmonar começa com uma inspeção do paciente, avaliando a presença de achados positivos e negativos pertinentes.

Descrição geral da inspeção

Aspeto geral/nível de desconforto do paciente:

  • Pontos positivos pertinentes:
    • Bem ou sem desconforto agudo
    • Aspeto normal, confortável
  • Pontos negativos pertinentes:
    • Com desconforto (ligeiro, moderado ou grave)
    • Aspeto descuidado
    • Evasivo, opositor

Nível de consciência:

  • Alerta: resposta normal
  • Confuso: desorientação em relação ao meio envolvente
  • Letárgico: sonolência, precisa de estimulação para iniciar a resposta
  • Obnubilado: resposta lenta, precisa de estimulação repetida para manter a atenção
  • Estuporoso: resposta mínima à estimulação
  • Comatoso/sem resposta: sem resposta à estimulação

Frequência respiratória (FR):

  • FR normal: 12–20/min em adultos (a FR pediátrica varia de acordo com a idade)
  • Bradipneia: FR < 12/min
  • Taquipneia: FR > 20/min, respiração superficial
  • Hiperpneia: FR > 20/min, respiração profunda
Tabela: Intervalos de frequência respiratória normal em crianças
Grupo etário Idade Intervalo de frequência respiratória normal
Lactente 0-12 meses 30–60/min
Infância 1-3 anos 24–40/min
Pré-escolar 4-5 anos 22–34/min
Idade escolar 6-12 anos 18–30/min
Adolescente e adulto 13 anos e mais velhos 12-16/min

Trabalho respiratório:

  • Constatar a presença de qualquer padrão respiratório observável.
  • Dificuldade respiratória (respiração anormal com ↑ esforço para respirar, uso de músculos acessórios, estridor, gemido ou adejo nasal):
    • Músculos acessórios: esternocleidomastoideu, escaleno e peitoral maior
    • Respiração freno labial (observada em pacientes enfisematosos)
    • Tiragem intercostal
  • Posição de tripé:
    • Inclinação anterior na posição sentada com as mãos sobre os joelhos
    • Observada em pacientes com asma, enfisema e dificuldade respiratória

Inspeção do tórax:

  • Simetria do tórax
  • Movimento simétrico do tórax em todas as fases da respiração
  • Anomalias gerais/parede torácica visíveis:
    • Verificar a existência de tórax instável, trauma evidente ou outras lesões/erupções cutâneas.
    • Anomalias congénitas da coluna: cifose, lordose, escoliose, etc.
    • Tórax em barril na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): ↑ diâmetro anteroposterior do tórax

Examinar as extremidades à procura de sinais de doença respiratória:

  • Cianose
  • Baqueteamento digital (leito ungueal anormalmente arredondado):
    • Reação subcutânea por hipoxemia crónica
    • Observado no cancro do pulmão, doença pulmonar intersticial, fibrose quística e bronquiectasias
    • Não está presente na asma ou na DPOC
Baqueteamento de unhas

Baqueteamento digital:
Corresponde à alteração do leito ungueal, que adquire uma forma arredondada, muitas vezes observada em condições que causam hipoxemia crónica, como a fibrose quística ou doença pulmonar intersticial.

Imagem: “Nail clubbing” por Department of Internal Medicine, Cleveland Clinic Florida, 2950 Cleveland Clinic Boulevard, Weston, FL 33331, USA.  Licença: CC BY 3.0

Examinar o pescoço:

  • Turgescência venosa jugular (TVJ):
    • Pneumotórax hipertensivo
    • Possível insuficiência cardíaca direita

Padrões de respiração

Alguns padrões respiratórios ajudam a reduzir os diagnósticos diferenciais e direcionar o tratamento do paciente.

Tabela: Padrões respiratórios e condições associadas
Padrão respiratório Sinais ao exame físico Doenças associadas
Taquipneia Frequência respiratória > 20/min em adultos
  • Inespecífica
  • Febre/sépsis
  • Choque
  • Ansiedade
Bradipneia Frequência respiratória < 20/min em adultos
  • Inespecífica
  • Uso de narcóticos
  • AVC
  • Lesão craniana
Apneia Sem respiração
  • Paragem cardíaca
  • AVC
  • Lesão craniana
  • Morte
Prolongamento da fase expiratória Fase expiratória > ⅔ da duração da respiração (inspiração normal ⅓ da respiração, expiração ⅔ da respiração)
  • Obstrução da via aérea
  • Asma
  • DPOC
Respiração de Cheyne-Stokes
  • Períodos alternantes de respiração profunda seguidos de apneia
  • O padrão repete-se a cada ciclo (geralmente 30 segundos a 2 minutos)
  • Edema pulmonar
  • Insuficiência cardíaca avançada
  • Lesões do tronco cerebral
  • ↑ PIC
Respiração de Kussmaul Respiração profunda rápida Acidose metabólica (e.g., CAD)
Agónica Padrão de respiração irregular Paragem cardiorrespiratória iminente
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica
PIC: pressão intracraniana
CAD: cetoacidose diabética

Anomalias da parede torácica

A visualização da parede torácica pode ajudar a determinar a etiologia da doença.

Tabela: Anomalias da parede torácica e condições associadas
Achados na parede torácica Causas clinicamente importantes
Caquexia (magreza extrema ou perda de peso)
  • Cancro
  • DPOC grave
  • Infeção crónica
Obesidade
  • Asma
  • Apneia obstrutiva do sono
  • Hipoventilação associada à obesidade
Cicatrizes cirúrgicas
  • Toracotomia
  • Drenos pleurais
  • Mediastinoscopia
  • Esternotomia
Tórax em barril hiperexpandido
  • Obstrução grave das vias aéreas
  • Costelas horizontais
  • DPOC
Anomalias da coluna
  • Escoliose: curvatura lateral da coluna
  • Cifoescoliose: curvatura anterior e lateral da coluna
Anomalias do esterno
  • Pectus excavatum: depressão do esterno no tórax
  • Pectus carinatum: protusão do esterno no tórax
Massas da parede torácica
  • Lipomas
  • Tumores
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica

Palpação

  • Palpar o tórax:
    • Técnica:
      • Pressionar suavemente a parede torácica.
      • Palpar sistematicamente, de cima para baixo, comparando a esquerda com a direita.
    • Avaliar a presença de:
      • Áreas dolorosas
      • Massas
      • Enfisema subcutâneo
  • Palpar a posição traqueal:
    • Técnica:
      • Utilizar os dedos indicador, médio e anelar para palpar suavemente a área da tiróide.
      • Utilizar as duas mãos para sentir os dois lados simultaneamente e comparar.
    • Avaliar a presença de:
      • Desvio da traqueia
      • Crepitação
      • Edema/massas
  • Observar a presença de assimetrias na expansão torácica:
    • Técnica:
      • Colocar as palmas das mãos no dorso do paciente, os dedos paralelos às costelas e polegares na 10.ª costela.
      • Instruir o paciente a inspirar.
      • Observar o movimento dos polegares no dorso do paciente relativamente à simetria.
    • Avaliar a presença de:
      • Assimetria na expansão
      • Movimento paradoxal
  • Sentir o frémito tátil:
    • A vibração é transmitida através dos pulmões e sentida na parede torácica.
    • Colocar as partes ósseas da mão à volta do bordo da omoplata do paciente.
    • Instruir o paciente a dizer “99” ou “1, 1, 1” para testar o frémito.
    • ↑ frémito: pneumonia
    • ↓ Frémito:
      • Efusão
      • Obstrução
      • Pneumotórax
      • Enfisema
      • Atelectasias
Exame pulmonar - palpação

Avaliação do movimento torácico:
Durante o exame pulmonar, o médico pode utilizar as mãos como referência para avaliar diferentes porções do tórax que se movimentam simetricamente durante o ciclo respiratório.

Imagem por Lecturio.

Percussão

Técnica

  • Colocar o dedo médio de 1 mão sobre a área de interesse no tórax ou no dorso.
  • Percutir a articulação interfalângica distal com o dedo médio da outra mão.
  • Percussão em padrão sistemático da parte superior do tórax para as costelas inferiores.
  • Comparar a ressonância entre os lados esquerdo e direito do tórax.

Achados

  • Normal: ressonante, intenso, baixa frequência
  • Anormal:
    • Macicez:
      • Média intensidade e frequência
      • Encontrada na pneumonia, hemotórax e atelectasia
    • Hiperressonância:
      • Muito intenso, frequência muito baixa e duração mais longa
      • Indica a presença de ar no interior da cavidade torácica
      • Encontrada no pneumotórax e enfisema
Exame pulmonar - percussão

Locais de percussão:
A percussão é um componente chave do exame pulmonar. Uma percussão sistemática e simétrica do dorso de um paciente pode ajudar a identificar áreas de macicez consistentes com infeção, derrame ou atelectasia.

Imagem por Lecturio.

Auscultação

A auscultação é realizada com o diafragma do estetoscópio sobre a pele despida.

  • Pedir ao paciente para respirar fundo: ouvir a inspiração e expiração completas.
  • Ouvir os sons respiratórios anterior e posteriormente, começando superiormente e comparando bilateralmente, em movimento inferior.
Tabela: Sons respiratórios normais
Som Descrição Localização normal
Som traqueal Alto e agudo Ouvido sobre o pescoço
Som brônquico
  • Alto e agudo
  • Sons expiratórios de maior duração
Ouvido sobre as grandes vias aéreas (sobre o esterno)
Som broncovesicular
  • Intensidade e tom intermédios
  • Os sons inspiratórios e expiratórios são iguais.
Ouvido nos 1.º e 2.º espaços intercostais
Murmúrio vesicular
  • Sons mais graves, em murmúrio
  • Os sons inspiratórios apresentam maior duração
Ouvido em ambos os campos pulmonares
Tabela: Sons respiratórios patológicos
Som Descrição Doenças associadas
Crepitações (estertores ou fervores)
  • Ouvido apenas durante a inspiração
  • Descontínuo, intermitente
  • Alto (fino) ou baixo (grosseiro)
  • Pneumonia
  • DPOC
  • Edema pulmonar
Sibilos ou roncos
  • Ouvido na inspiração e expiração
  • Som contínuo
  • Alto (sibilos) ou baixo (roncos)
  • Asma
  • DPOC
  • Aspiração de corpo estranho
Estridor inspiratório Som respiratório musical de alta frequência por fluxo de ar turbulento durante a inspiração Obstrução acima da glote:
  • Epiglotite
  • Abcesso retrofaríngeo/periamigdalino
Estridor expiratório Som respiratório musical de alta frequência por fluxo de ar turbulento durante a expiração Obstrução abaixo da glote:
  • Asma
  • DPOC
Estridor bifásico Som respiratório musical de alta frequência por fluxo de ar turbulento durante todo o ciclo respiratório Obstrução na glote:
  • Aspiração de corpo estranho
  • Paralisia bilateral das cordas vocais
Atrito pleural
  • Som descontínuo e de baixa frequência
  • Ouvido na inspiração e expiração
Pleurite
Sons respiratórios ausentes ou abafados
  • Sons contínuos com qualidade musical
  • Quando no ciclo respiratório ocorrem sibilos; geralmente mais alto na expiração
  • Enfisema
  • Agudização da asma
  • Pneumotórax
  • Efusão
  • Fibrose pleural
  • Tumor
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica

Condições Pulmonares Importantes

Tabela: Descrição geral de condições pulmonares importantes e achados ao exame pulmonar
Doença Inspeção Palpação Percussão Auscultação
Agudização asmática
  • Taquipneia
  • Hiperinsuflação torácica
  • Utilização dos músculos acessórios da respiração
  • Prolongamento da fase expiratória
Aumento do frémito
  • Hiperressonância
  • Depressão do diafragma
Sibilos expiratórios
Pneumotórax
  • Desconforto
  • Taquipneia
  • ↓ Frémito tátil
  • Desvio da traqueia para o lado saudável
Hiperressonância Ausência ou som respiratório ténue
Derrame pleural
  • Desconforto
  • Taquipneia
  • ↓ Frémito tátil
  • Desvio da traqueia para o lado saudável
Macicez Som respiratório ténue
Atelectasias
  • Desconforto
  • Taquipneia
  • ↓ Frémito tátil
  • Desvio da traqueia para o lado afetado
Macicez Som respiratório ténue
Consolidação (pneumonia)
  • Desconforto
  • Taquipneia
↑ Frémito tátil Macicez
  • Sons respiratórios brônquicos
  • Crepitações

Relevância Clínica

Apresentam-se abaixo condições comuns passíveis de serem encontradas ao exame pulmonar em 4 partes.

  • Pneumonia (inflamação pulmonar): inflamação aguda ou crónica do parênquima pulmonar causada por infeções bacterianas, víricas ou fúngicas. Os achados ao exame objetivo incluem febre, taquipneia, aumento do frémito tátil, macicez à percussão e murmúrio brônquico ou crepitações durante a auscultação. Os pacientes podem entrar em sépsis e descompensação orgânica. O tratamento é realizado com antibioterapia dirigida.
  • Atelectasia: uma condição caracterizada por colapso progressivo dos alvéolos e pequenas vias aéreas por obstrução ou outros mecanismos. A apresentação inclui desconforto respiratório e hipoxemia. Os achados ao exame físico incluem macicez à percussão, ausência de sons respiratórios e desvio traqueal para o lado da atelectasia. A radiografia de tórax revela opacificação pulmonar. O tratamento é realizado com fisioterapia respiratória, pressão expiratória final positiva ou broncoscopia.
  • Derrame pleural: acumulação patológica de líquido na cavidade pleural causada por inflamação, infeção, malignidade ou outra patologia. Os achados ao exame físico incluem diminuição dos sons respiratórios, macicez à percussão e diminuição do frémito. O tratamento depende da condição subjacente, mas geralmente inicia-se com a remoção de líquido (toracocentese).
  • Pneumotórax: acumulação anormal de ar no espaço pleural, incluindo o pneumotórax simples e de tensão. Os achados ao exame físico incluem diminuição do murmúrio vesicular, hiperressonância à percussão, desvio traqueal/mediastínico no pneumotórax hipertensivo, diminuição do frémito vocal tátil e turgescência venosa jugular (TVJ). O tratamento inclui a descompressão por agulha e a colocação do dreno torácico.
  • Edema pulmonar: uma condição causada pelo excesso de líquido no espaço intersticial pulmonar. O edema pulmonar é uma consequência do processo de doença e não uma patologia primária. Este é classificado como cardiogénico ou não cardiogénico com base na causa do edema. Os achados ao exame físico incluem crepitações bilaterais, edema dos membros inferiores e, muitas vezes, TVJ. O tratamento é realizado com diuréticos.
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): uma das doenças respiratórias crónicas em que ocorre limitação do fluxo aéreo. Os achados ao exame físico incluem sibilos, aumento da fase expiratória e, por vezes, tórax em barril; cerca de 90% dos casos são causados por tabagismo. O tratamento agudo envolve a utilização de um beta agonista de curta ação inalado, assim como corticosteróides, oxigénio suplementar e, em casos graves, suporte ventilatório com pressão expiratória final positiva.

Referências

  1. McCormack, M. (2020). Overview of pulmonary function testing in adults. UpToDate. Retrieved January 27, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-function-testing-in-adults
  2. Lone, N. (2019). Pulmonary Examination Technique. Emedicine. Retrieved February 26, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1909159-technique 
  3. Bickley L. Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking. (2012). Lippincott Williams & Wilkins.
  4. Walker HK, Hall WD, Hurst WJ, Silverman ME, Morrison G. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. (1999). Butterworths.
  5. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. (2014). N Engl J Med. 370 (8): p.744-751.

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