Dor na Mão e no Punho

Descrição Geral

História clínica

Até 70% dos casos de dor na mão ou no punho podem ser diagnosticados apenas pela história clínica.

• As manifestações sistémicas podem resultar de doenças sistémicas.
• Trauma recente pode causar lesões agudas e mesmo fraturas (e.g. queda com a mão em extensão → fratura do escafoide, luxação do semilunar ou dissociação escafolunar)
• Localização e descrição da dor
• Movimentos dolorosos
• Profissão do doente e desporto/lazer

Exame físico

• Inspeção
• Amplitude do movimento: pode identificar facilmente uma rutura de tendão
• Examinar a tabaqueira anatómica para detetar fratura do escafoide ou tenossinovite de De Quervain
• Avaliação neurovascular
• Teste de Finkelstein:
  • Distinção entre a tenossinovite de De Quervain e a artrite do primeiro metacarpo
  • Instrução do doente para realizar um desvio cubital do punho enquanto o médico segura o polegar (contra a resistência do examinador)
  • Dor sobre o processo estiloide do rádio é sugestiva de tenossinovite.

Avaliação diagnóstica

• Radiografia:
  • Frequentemente, é negativa perante fraturas agudas.
  • Imagens radiográficas diferidas podem confirmar o diagnóstico retrospetivamente.
• Tomografia computorizada (TC): confirma a não consolidação de uma fratura, necrose avascular Avascular Corneal Abrasions, Erosion, and Ulcers e fraturas agudas
• Ressonância magnética (RM): superior às outras modalidades imagiológicas na visualização de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions, tais como ligamentos e tendões
• Estudos de condução nervosa: estudo diagnóstico no caso de neuropatias compressivas (e.g. síndrome do túnel cárpico/ síndrome do túnel cubital)
• Análises sanguíneas: solicitadas se suspeita de causas sistémicas
  • Hemograma
  • Ensaios autoimunes
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função renal e hepática

Diagnóstico Diferencial

Causas mecânicas

• Fraturas: antecedentes de trauma recente e desconforto focal sobre determinada(s) estrutura(s) óssea(s)
  • Fratura do escafoide:
    • Osso do carpo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente fraturado
    • Antecedentes de queda com a mão em extensão
    • Desconforto à palpação da tabaqueira anatómica
    • A fratura pode não ser imediatamente visível na radiografia
    • Para confirmação precoce do diagnóstico, realizar uma TC ou RM, ou repetir a radiografia em 2 semanas
    • Elevado risco de não consolidação da fratura e de necrose avascular Avascular Corneal Abrasions, Erosion, and Ulcers (osteonecrose) por irrigação sanguínea retrógrada a partir de um ramo da artéria radial
    • O tratamento inclui tala para polegar spica durante 2 semanas (posteriormente repetir a radiografia), imobilização com gesso para fraturas sem desvio ou abordagem cirúrgica para fraturas com desvio.
  • Fratura do 5º metacarpo (fratura do boxer): lesão clássica que ocorre quando se atinge um objeto com o punho cerrado
  • Fratura do gancho do uncinado: pode provocar lesão do nervo cubital
• Luxações:
  • Luxação do semilunar: pode provocar compressão aguda do nervo mediano → síndrome do túnel cárpico
• Tenossinovite de De Quervain:
  • Tendinite ou tenossinovite por compressão dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar
  • O doente apresenta dor no rádio distal.
  • Classicamente afeta recém-mães que seguram os recém-nascidos com o polegar estendido (abdução e extensão), mas antecedentes de uso excessivo não são necessários.
  • Diagnóstico:
    • Teste de Finkelstein: Com o antebraço em posição neutra, colocá-lo sobre uma mesa com a mão pendurada na margem. O médico deve realizar um desvio cubital passivo e lento da mão, estender o polegar e proceder à sua flexão sobre a palma da mão. O teste é positivo se o doente apresentar agravamento da dor sobre o processo estiloide do rádio, quando se solicita que realize um desvio radial contra a resistência imposta pelo examinador.
    • A ecografia pode revelar espessamento sinovial.
  • O tratamento inclui:
    • Colocação de tala (adesão terapêutica inconsistente)
    • Repouso (e.g. imobilização para restringir movimentos que agravam o quadro)
    • Injeção de esteroides.

Causas neurológicas

• Síndrome do túnel cárpico:
  • Mononeuropatia periférica, que afeta o punho/ mão, causada pela compressão do nervo mediano no túnel cárpico, profundamente ao retináculo dos flexores (aka ligamento transverso do carpo)
  • Apresenta-se com alterações sensoriais (e.g., formigueiro, dormência) e/ou fraqueza na superfície palmar do polegar, dedo indicador, dedo médio e metade radial do dedo anular
• Síndrome do túnel cubital:
  • Mononeuropatia periférica que afeta a mão/ pulso causada pela compressão do nervo cubital, dentro do túnel cubital, no cotovelo medial
  • Apresenta-se com perturbações sensoriais (e.g., dor, formigueiro, dormência) e/ou fraqueza da superfície palmar da metade cubital do dedo anular e do dedo mindinho
• Síndrome de compressão do desfiladeiro torácico
  • Grupo de patologias que envolvem a compressão de estruturas neurovasculares, como os vasos subclávios ou o plexo braquial, quando atravessam da região cervical inferior para a axila
  • O desfiladeiro torácico é composto pelos músculos escalenos, pela primeira costela e pela clavícula
  • Pode ser causado por trauma, tumor Tumor Inflammation ou presença de uma costela cervical
  • Resulta em compromisso neurovascular, que pode afetar a sensibilidade e/ou a força do pulso e da mão

Causas sistémicas

• Amiloidose:
  • Distúrbio de missfolding proteico, no qual as proteínas geralmente são subprodutos de outros processos patológicos, depositando-se e acumulando-se em determinados tecidos
  • Pode contribuir para neuropatias de compressão
  • Pode contribuir para o desenvolvimento de neuropatia periférica, na ausência de fisiologia compressiva
• Leucemia: proliferação desregulada de glóbulos brancos que pode resultar em dor na mão por invasão óssea e metástase
• Mieloma múltiplo: pode resultar em dor na mão pela existência de lesões ósseas líticas
• Osteomielite: infeção óssea mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causada por Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
• Neuropatiaperiférica:
  • Lesão do nervo periférico que se apresenta como:
    • Perda sensitiva distal
    • Parestesias
    • Disestesias
    • Fraqueza
  • Pode ser causada por condições sistémicas, tais como a diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus ou o défice vitamínico
• Síndrome da dor regional complexa ( CRPS CRPS Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic regional neuropathic pain condition characterized by excruciating pain (out of proportion to apparent tissue damage or inciting trauma), paresthesia, allodynia, temperature abnormalities, skin discoloration, edema, reduced range of motion, and bone demineralization. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), pela sigla em inglês): condição dolorosa neuropática/ nociplástica, caraterizada pela existência de dor mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome intensa ou de duração superior à expectável pela lesão causadora
• Patologias reumatológicas: A inflamação sinovial é responsável pela dor que o doente pode experienciar.
  • Artrite reumatoide: poliartrite inflamatória que se apresenta com dor em articulações quentes e de consistência esponjosa ao toque; associada a deformidade ósseas características
  • Lúpus eritematoso sistémico (LES): patologia inflamatória crónica caraterizada pelo envolvimento clínico da pele, articulações, rins, células sanguíneas e sistema nervoso central
  • Fenómeno de Raynaud: resposta vascular exagerada dos dedos a temperaturas frias ou stress emocional que resulta numa sequência de isquemia, hipóxia e hiperemia digital.
• Osteoartrose: a forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de artrose, por desgaste progressivo da cartilagem articular e das estruturas articulares circundantes com inflamação mínima

Tratamento

Inicialmente, diagnosticar e tratar a patologia subjacente. Os princípios gerais do tratamento da dor na mão e no punho baseiam-se e orientam-se segundo o princípio RICE, explicado de seguida:

• Rest (Repouso):
  • Imobilização da mão envolvida de forma apropriada à condição (e.g. fratura, tendinopatia)
  • Formação do tecido cicatricial, que consolida as porções separadas de uma estrutura, com evicção de danos adicionais
  • O mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome utilizado é o gesso distal ao cotovelo
• Ice (Aplicação de gelo):
  • O seu efeito baseia-se na indução de vasoconstrição
  • Reduz o nível de inflamação e limita a formação de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
• Compression Compression Blunt Chest Trauma (Compressão):
  • Reduz a quantidade de fluido ou sangue acumulados em edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e hematomas
• Elevation (Elevação do membro) :
  • Diminui a pressão hidrostática
  • Melhora a drenagem e reduz o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema

Relevância Clínica

As seguintes patologias são possíveis etiologias de dor na mão e no punho:

• Síndrome do túnel cárpico: O túnel cárpico é constituído anteriormente pelo retináculo dos flexores e posteriormente pelos ossos do carpo. O nervo mediano e os tendões do flexor longo dos dedos atingem os dedos através do túnel cárpico. A síndrome do túnel cárpico ocorre por estenose do túnel e subsequente compressão das estruturas que o atravessam, particularmente o nervo mediano.
• Lesão do nervo cubital: O nervo cubital pode ser lesionado em várias localizações, incluindo pelo gancho do uncinado fraturado ou luxado. As caraterísticas desta lesão incluem a perda de sensibilidade no quarto e quinto dedos da mão, fraqueza que agrava com a atividade física e mão em garra.
• Síndrome do desfiladeiro torácico: A síndrome do desfiladeiro torácico é causada pela compressão das estruturas neurovasculares no desfiladeiro torácico, sobretudo as que atravessam o triângulo interescalénico. Os sinais e sintomas são desencadeados consoante as estruturas envolvidas (i.e., sintomas neurogénicos, arteriais e venosos). A síndrome é classificada com base nas estruturas envolvidas.
• Osteoartrose: doença degenerativa da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral e outras estruturas articulares. A osteoartrose é o tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de doença articular e a principal causa de incapacidade em idosos. Os principais fatores de risco para a osteoartrose são a história familiar da doença, sexo feminino, trauma prévio na articulação envolvida, envelhecimento e obesidade.
• Artrite reumatoide: doença inflamatória sistémica crónica com progressão em estadios. A doença baseia-se numa inflamação da membrana sinovial (i.e., a camada interna da cápsula articular). Atribuível à sinovite, pode cursar com doenças secundárias, tais como a artrite, a bursite ou a tenossinovite.
• Lúpus eritematoso sistémico: doença autoimune com uma grande variabilidade de sinais e sintomas. Os sintomas variam de manifestações leves a graves, o que pode dificultar o diagnóstico. O lúpus eritematoso sistémico pode afetar todas as articulações do corpo, pelo que os doentes podem apresentar dor articular, incluindo dor no punho/ mão.