Dor Crónica no Ombro

Descrição Geral

Epidemiologia

• A dor no ombro é responsável por cerca de 10%–20% de todas as queixas musculoesqueléticas.
• Incidência anual: 15 por cada 1.000 indivíduos nos cuidados de saúde primários.

Etiologia

• Fatores de risco:
  • Idade:
    • < 40: lesões por uso excessivo, instabilidade ou lesão do labrum
    • > 40: rutura da coifa dos rotadores, capsulite adesiva, osteoartrose ( OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis) ou patologia do bicípite
  • Atividades recreativas ou vocacionais
  • Antecedentes de trauma prévio
• Causas intrínsecas: dor surge a partir do complexo articular do ombro:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: distúrbios relacionados com a coifa dos rotadores (e.g., rutura da coifa dos rotadores, tendinopatia, bursite, conflito)
  • Comum:
    • Distúrbios da articulação glenoumeral (e.g., OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis glenoumeral, capsulite adesiva)
    • Tendinopatia ou rutura do bicípite
    • OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis da articulação acromioclavicular
    • Lesões do labrum
  • Menos comum: doenças inflamatórias (e.g., artrite reumatóide, gota, pseudogota, artrite séptica, polimialgia reumática)
• Causas extrínsecas:
  • Neurológicas:
    • Radiculopatia cervical
    • Plexopatia braquial
    • Herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox
    • Síndrome do desfiladeiro torácico ( TOS TOS Thoracic outlet syndrome (TOS) is a broad term used for a spectrum of syndromes related to the general region of the thoracic outlet, which involves the compression or irritation of elements of the brachial plexus, subclavian artery, or subclavian vein. Thoracic Outlet Syndrome, pela sigla em inglês)
  • Cardiovasculares/pulmonares:
    • Enfarte agudo do miocárdio
    • Angina pectoris Angina pectoris The symptom of paroxysmal pain consequent to myocardial ischemia usually of distinctive character, location and radiation. It is thought to be provoked by a transient stressful situation during which the oxygen requirements of the myocardium exceed that supplied by the coronary circulation. Stable and Unstable Angina
    • Dissecção aórtica
    • Embolia pulmonar ( EP EP Ectopic pregnancy refers to the implantation of a fertilized egg (embryo) outside the uterine cavity. The main cause is disruption of the normal anatomy of the fallopian tube. Ectopic Pregnancy)
    • Tumor Tumor Inflammation de Pancoast ( tumor Tumor Inflammation do ápice pulmonar)
    • Outras doenças malignas
    • Trombose vascular
  • Abdominais:
    • Irradiação para o ombro esquerdo: rutura esplénica (sinal de Kehr)
    • Irradiação para o ombro direito: distúrbios da vesícula biliar ou hepáticos (por exemplo, colecistite, abcesso)
    • Irradiação para qualquer ombro: abdominal (por exemplo, abcesso, hemorragia, rutura visceral, pancreatite) ou doenças esofágicas

Anatomia do complexo articular do ombro

• O complexo articular do ombro é composto por múltiplas articulações, ossos, ligamentos e tendões.
• A articulação glenoumeral apresenta a maior mobilidade de todas as articulações do corpo.
• Articulação glenoumeral:
  • Limitadores passivos:
    • Cápsula articular
    • Ligamentos glenoumerais
    • Labrum glenoidal
  • Estabilizadores ativos:
    • Músculos da coifa dos rotadores
    • Músculos periescapulares
• Músculos da coifa dos rotadores
  • Estabilizadores ativos:
    • Supraespinhoso
    • Infraespinhoso
    • Redondo menor
    • Subescapular
  • Envolvem a cabeça do úmero
  • Estabilizam a articulação enquanto permitem o movimento
  • O supraespinhoso é o tendão da coifa dos rotadores mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente rompido.
• O complexo articular do ombro também inclui:
  • Articulação acromioclavicular
  • Articulação esternoclavicular
  • Articulação escapulotorácica
  • Cabeça longa do tendão do bicípite
• A avaliação da coluna cervical constitui uma parte da avaliação da dor no ombro.
• O exame neurovascular completo é essencial após um trauma no membro superior.

Mnemónica (do inglês):

SITS: Supraspinatus (supraespinhoso), Infraspinatus (infraespinhoso), Teres minor (redondo menor), Subscapularis (subescapular)

Avaliação da Dor Crónica no Ombro

História

• Dor por > 6 meses
• História prévia de lesão, trauma ou cirurgia do ombro
• A história e os padrões de dor são importantes no diagnóstico da patologia do ombro.
• Localização da dor:
  • Lateral: patologia da coifa dos rotadores, síndrome do conflito do ombro
  • Anterior: tendão do bicípite
  • Superior: patologia da articulação acromioclavicular
• Dor noturna: patologia da coifa dos rotadores
• Etiologia da coluna cervical:
  • Dor periescapular
  • Dor ou dormência distal ao cotovelo

Exame físico

• Exposição do ombro
• Comparação com o lado não afetado
• Inspeção/observação:
  • Atrofia/assimetria:
    • A atrofia pode ser observada em ruturas crónicas da coifa dos rotadores.
    • A atrofia do supraespinhoso e do infraespinhoso pode ser secundária à paralisia do nervo supraescapular.
  • Escápula alada (paralisia do nervo torácico longo)
• Avaliação da coluna cervical: considerar sempre lesão associada.
• Amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês) ativa e passiva:
  • A ROM pode ser avaliada com o doente sentado ou em decúbito dorsal.
  • Diminuição da ROM passiva: capsulite adesiva versus OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis
  • Avaliação do movimento escapular: pesquisar discinesia da escápula ou escápula alada (assimetria do movimento).
• Palpação:
  • Inclui a palpação de:
    • Coluna cervical
    • Articulação esternoclavicular
    • Articulação acromioclavicular
    • Articulação glenoumeral
    • Úmero proximal
  • Avaliação da temperatura e do edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema.
  • Avaliação da crepitação.
• Exame neurológico e vascular:
  • Avaliação do plexo braquial
  • Pesquisa de TOS TOS Thoracic outlet syndrome (TOS) is a broad term used for a spectrum of syndromes related to the general region of the thoracic outlet, which involves the compression or irritation of elements of the brachial plexus, subclavian artery, or subclavian vein. Thoracic Outlet Syndrome
  • Avaliação de trombose por esforço vascular (i.e., atletas/trabalhadores que realizam movimentos acima da cabeça)

Imagiologia

A imagiologia pode ser útil para apoiar ou confirmar o diagnóstico:

• Radiografias simples:
  • AP do ombro
  • AP da glenoide
  • Incidência escapular em Y
  • Incidência axilar
• RM ou ecografia para casos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome complexos

Causas Importantes e Tratamento da Dor Subaguda ou Crónica no Ombro

Patologia da coifa dos rotadores

• Tendinopatia ou tendinite da coifa dos rotadores:
  • Uma das causas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns de dor no ombro
  • Os tendões da coifa dos rotadores (sobretudo o supraespinhoso devido à sua posição anatómica) sofrem compressão no espaço subacromial com abdução do ombro.
  • Caraterísticas semelhantes às da síndrome do conflito do ombro
    • Dor com a abdução e com a elevação do membro superior superiormente à cabeça
    • Frequentemente associado a dor noturna
  • O diagnóstico é clínico.
  • As radiografias geralmente são normais e podem incluir calcificações no tendão.
  • A RM pode estar indicada para excluir rutura significativa da coifa dos rotadores.
  • Tratamento:
    • Modificação das atividades: fisioterapia para fortalecimento da coifa dos rotadores, da ROM e da estabilidade do ombro
    • Considerar injeções de corticosteroides para controlo álgico
    • Avaliação cirúrgica em casos persistentes.
• Síndrome do conflito do ombro:
  • Etiologia:
    • Movimentos repetitivos de elevação do membro superior acima da cabeça
    • Calcificação do ligamento coracoacromial
    • Bursite subacromial
    • Tendinite ou tendinose do supraespinhoso
    • Qualquer alteração que condicione um estreitamento adicional do espaço subacromial
  • Caraterísticas semelhantes à tendinopatia da coifa dos rotadores:
    • Dor com a abdução e com a elevação do membro superior superiormente à cabeça
    • Frequentemente associada a dor noturna
  • O diagnóstico é clínico.
  • O raio-X geralmente é normal, embora possa apresentar uma calcificação do tendão.
  • A RM geralmente não está indicada.
  • Tratamento:
    • Modificação das atividades: fisioterapia para fortalecimento da coifa dos rotadores e da ROM
    • Considerar injeção de corticosteroides para controlo álgico
    • Avaliação cirúrgica para casos persistentes
• Rutura do tendão da coifa dos rotadores:
  • Geralmente, a idade é útil na classificação da rutura:
    • Doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens usualmente apresentam ruturas agudas.
    • Doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos frequentemente apresentam ruturas degenerativas.
    • Nota: um número significativo de doentes > 60 anos apresenta ruturas degenerativas assintomáticas da coifa dos rotadores em RM.
  • O supraespinhoso é o tendão que mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente sofre rutura na coifa dos rotadores.
  • Caraterísticas:
    • Fraqueza no ombro com dor semelhante quando o membro superior é elevado superiormente à cabeça ou quando é movimentado para posterior
    • Frequentemente incómodo no período noturno
  • Realizar o exame físico e avaliar a força muscular específica para rutura do tendão da coifa dos rotadores.
  • O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica.
  • A RM permite a confirmação do diagnóstico.
  • Tratamento:
    • Baseado em diversos fatores: idade, duração dos sintomas, rutura parcial ou total e comorbilidades
    • Uma rutura total geralmente requer tratamento cirúrgico.
    • Uma rutura parcial pode ser abordada com fisioterapia.

Outras patologias do ombro

Tendinopatia ou rutura do bicípite:

• Patologia degenerativa que afeta a cabeça longa do bicípite braquial
• Elevação repetitiva e superiormente à cabeça → irritação, microrruturas, tendinopatia → dano nos tendões do bicípite
• O doente refere dor na região anterior do ombro e fraqueza.
• Agravamento com a elevação e levantamento de pesos
• O inchaço resultante assemelha-se ao músculo do “Popeye” ao exame físico.
• Tratamento:
  • A maioria não requer tratamento cirúrgico.
  • O tratamento cirúrgico pode ser realizado em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens ou por motivos estéticos.

Dor na articulação acromioclavicular:

• A articulação acromioclavicular é um local comum de doença articular degenerativa (DJD, pela sigla em inglês) com o ↑ idade ou com trauma prévio.
• Exame objetivo: dor à palpação da articulação, teste de adução cruzada do braço positivo.
• Radiografia simples: DJD da articulação acromioclavicular
• Tratamento: injeções articulares de corticosteroides e avaliação cirúrgica

Patologia da articulação esternoclavicular:

• A apresentação pode incluir subluxação ou DJD.
• O tratamento é sintomático.

Capsulite adesiva (ombro congelado):

• Ombro doloroso com frequente perda da ROM incapacitante
• Autolimitado, mas pode ser prolongado (2-3 anos)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente nas 5.ª e 6.ª décadas de vida; mulheres > homens
• A fisiopatologia exata ainda não é totalmente compreendida.
• Associada a diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, hipotiroidismo ou imobilização
• Restrição dolorosa do movimento ativo e passivo do ombro
• O diagnóstico é clínico.
• 3 fases:
  • Fase inicial: dor e perda do movimento
  • Fase intermédia: rigidez, perda severa da ROM, ↓ na dor
  • Fase de recuperação: melhoria progressiva do movimento
• Exame físico:
  • ↓ dolorosa da ROM com o movimento ativo e passivo do ombro
  • ↓ marcada da rotação externa
• Radiologia:
  • Radiografia (geralmente normal)
  • A RM (que geralmente não é necessária) pode evidenciar sinais mínimos de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e de espessamento ligamentar.
• Tratamento:
  • Ausência de consenso no tratamento ideal
  • Fisioterapia, glucocorticoides, injeções e cirurgia são utilizados, com obtenção de resultados variáveis.
    

OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis glenoumeral:

• Local infrequente para OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis primária
• Frequentemente associada a trauma à distância ou grandes ruturas da coifa dos rotadores: na ausência de qualquer trauma prévio, devem ser consideradas alterações metabólicas.
• Início gradual de dor anterior/profunda no ombro e ↓ da ROM
• Exame físico:
  • ↓ da ROM frequentemente associada a crepitação
  • Desenvolvimento frequente de atrofia do ombro
• Diagnóstico:
  • A radiografia é usada para confirmação diagnóstica.
  • Uma avaliação laboratorial pode ser necessária para exclusão de outros diagnósticos.
• Tratamento:
  • Fisioterapia, AINEs, terapêutica tópica
  • Terapêutica com injeções
  • Abordagem cirúrgica: substituição da articulação

Instabilidade crónica do ombro:

• Pode ser secundária a luxações/subluxações traumáticas prévias
• Apresentação frequente com sintomas de instabilidade
• Episódios de “braço morto”
• Diagnóstico:
  • Sinais de hiperlaxidão generalizada
  • Sinal do sulco positivo
  • Sinais de mobilidade aumentada
• Tratamento:
  • A fisioterapia é a base do tratamento.
  • Avaliação cirúrgica indicada em situações persistentes

Lesão de rutura do labrum superior de anterior para posterior ( SLAP SLAP Chronic Shoulder Pain):

• Lesão do labrum glenoidal ( SLAP SLAP Chronic Shoulder Pain, pela sigla em inglês)
• Etiologia: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em trauma ou atletas que realizam movimentos repetitivos de elevação do membro superior acima da cabeça
• Manifestações clínicas: dor ou desconforto em moedeira (sobretudo em movimentos acima da cabeça ou mudanças de velocidade) nos atletas previamente mencionados
• Imagiologia:
  • Radiografia simples para exclusão de outras causas
  • RM para confirmação do diagnóstico
• Classificação:
  • Tipo I: desgaste degenerativo do labrum com inserção intacta do bicípite
  • Tipo II: desprendimento da inserção do bicípite
  • Tipo III: rutura em alça de balde com inserção intacta do bicípite
  • Tipo IV: rutura em alça de balde com desprendimento da inserção do bicípite
• Tratamento:
  • A maioria das lesões do tipo I não têm indicação cirúrgica (i.e., AINEs e fisioterapia).
  • Considerar avaliação cirúrgica perante dor persistente.
  • Fatores adicionais:
    • Idade do doente
    • Atleta que realiza movimentos repetitivos acima da cabeça
    • Requisitos funcionais

Relevância Clínica

• Síndrome do desfiladeiro torácico ( TOS TOS Thoracic outlet syndrome (TOS) is a broad term used for a spectrum of syndromes related to the general region of the thoracic outlet, which involves the compression or irritation of elements of the brachial plexus, subclavian artery, or subclavian vein. Thoracic Outlet Syndrome, pela sigla em inglês): termo amplo aplicado a um espetro de síndromes relacionadas à região do desfiladeiro torácico, que inclui a compressão ou irritação de elementos do plexo braquial, artéria subclávia ou veia subclávia. O diagnóstico é baseado na clínica e é apoiado pela radiografia e uma série de manobras de provocação. O tratamento pode ser médico e cirúrgico.
• Dor aguda no ombro: frequentemente causada por lesões agudas do ombro, incluindo lesões da articulação acromioclavicular, fraturas da clavícula, luxações glenoumerais, fraturas do úmero proximal e ruturas da coifa dos rotadores. O tratamento inclui o controlo da dor e varia de acordo com o diagnóstico.
• Hipotiroidismo: doença caraterizada pela deficiência de hormonas tiroideias. As hormonas tiroideias são essenciais nos processos metabólicos e no desenvolvimento do cérebro e de outros órgãos. O diagnóstico é realizado através de testes Testes Gonadal Hormones de função tiroideia, que apresentam um aumento da hormona estimulante da tiróide e uma diminuição da tiroxina livre ( T4 T4 The major hormone derived from the thyroid gland. Thyroxine is synthesized via the iodination of tyrosines (monoiodotyrosine) and the coupling of iodotyrosines (diiodotyrosine) in the thyroglobulin. Thyroxine is released from thyroglobulin by proteolysis and secreted into the blood. Thyroxine is peripherally deiodinated to form triiodothyronine which exerts a broad spectrum of stimulatory effects on cell metabolism. Thyroid Hormones). O tratamento baseia-se em substituição com T4 T4 The major hormone derived from the thyroid gland. Thyroxine is synthesized via the iodination of tyrosines (monoiodotyrosine) and the coupling of iodotyrosines (diiodotyrosine) in the thyroglobulin. Thyroxine is released from thyroglobulin by proteolysis and secreted into the blood. Thyroxine is peripherally deiodinated to form triiodothyronine which exerts a broad spectrum of stimulatory effects on cell metabolism. Thyroid Hormones sintético. O hipotiroidismo também está associado a capsulite adesiva.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de doenças hereditárias do tecido conjuntivo caraterizadas pela hiperextensibilidade da pele, hipermobilidade articular e fragilidade da pele e do tecido conjuntivo. A síndrome resulta de defeitos genéticos que afetam o processamento e a síntese de colagénio. O diagnóstico é clínico, mas confirmado com testes Testes Gonadal Hormones genéticos. Não existe nenhum tratamento curativo.
• Osteoartrose: a forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de artrose por destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. Os doentes apresentam dor articular gradual, rigidez e diminuição da ROM. O diagnóstico é clínico e suportado por achados radiográficos articulares. O tratamento inclui medidas conservadoras, analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts, injeções intra-articulares de glucocorticoides e cirurgia para doença avançada.