Doença Inflamatória Pélvica

Descrição Geral

Definição

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infeção aguda do trato genital superior em mulheres que afeta o útero, trompas, ovários e possivelmente os órgãos pélvicos adjacentes.

Epidemiologia

• Aproximadamente 800.000-1.000.000 casos por ano no ambulatório nos Estados Unidos, incluindo as idas ao serviço de urgência
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres com < 35 anos
• A DIP é rara antes da menarca.
• Fatores de risco:
  • Relações sexuais desprotegidas
  • Múltiplos parceiros sexuais
  • História prévia de IST
  • Presença de vaginose bacteriana (dependendo da bactéria)
• A incidência global da DIP sexualmente transmissível está a diminuir graças ao rastreio de Chlamydia Chlamydia Chlamydiae are obligate intracellular gram-negative bacteria. They lack a peptidoglycan layer and are best visualized using Giemsa stain. The family of Chlamydiaceae comprises 3 pathogens that can infect humans: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, and Chlamydia pneumoniae. Chlamydia nas mulheres jovens.

Etiologia

• ISTs (85%):
  • Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Type species of Chlamydia causing a variety of ocular and urogenital diseases. Chlamydia (IST bacteriana mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, que pode ter uma apresentação subaguda e subclínica)
  • Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae A species of gram-negative, aerobic bacteria primarily found in purulent venereal discharges. It is the causative agent of gonorrhea. Neisseria
  • Mycoplasma genitalium Mycoplasma genitalium A species of gram-negative bacteria originally isolated from urethral specimens of patients with non-gonococcal urethritis. In primates it exists in parasitic association with ciliated epithelial cells in the genital and respiratory tracts. Mycoplasma
• Outras bactérias isoladas:
  • Haemophilus influenzae Haemophilus Influenzae A species of Haemophilus found on the mucous membranes of humans and a variety of animals. The species is further divided into biotypes I through viii. Haemophilus
  • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus agalactiae
  • Bacilos entéricos gram-negativos
  • Espécies de Ureaplasma
• Peritonite pós-operatória
• Infeção relacionada com instrumentação ou com traumatismo

Fisiopatologia

Proteção pélvica normal

• O canal endocervical serve como uma barreira entre o trato genital superior que é estéril e o canal vaginal, que contém diferentes bactérias.
• A flora vaginal normal é predominantemente composta por Lactobacillus spp. e uma baixa quantidade de bactérias potencialmente nocivas.

Infeção pélvica

• Infeção causada por IST ou microorganismos vaginais (pode ser assintomática) → rotura da barreira mucosa → disseminação da infeção para o trato genital superior (geralmente sintomática) → disseminação da infeção para a cavidade peritoneal
• Locais de infeção:
  • Colo do útero: cervicite
  • Útero/endométrio: endometrite
  • Trompa de Falópio: salpingite
  • Ovários: ooforite
  • Área circundante/peritoneu: peritonite
• Existe um maior risco de DIP causada por bactérias do trato genital inferior:
  • Durante a menstruação
  • Nas primeiras 3 semanas após a inserção de um dispositivo intrauterino (DIU)
  • Devido a fatores genéticos ou imunológicos mal compreendidos (que afetam a carga bacteriana e a espessura do muco cervical)

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• DIP aguda:
  • Febre
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Dor abdominal inferior
  • Corrimento vaginal purulento
  • Hemorragia uterina anormal
  • Dispareunia
  • Disúria
• DIP subclínica:
  • Os sinais e sintomas podem ser ligeiros, especialmente se causada por C. trachomatis ou M. genitalium.
  • Algumas doentes apresentam-se com infertilidade (por aderências e oclusão distal tubar pela DIP).
• DIP crónica:
  • Início indolente de febre, dor abdominal e perda de peso
  • Observada na actinomicose e tuberculose

Exame objetivo

• Corrimento cervical
• Desconforto à movimentação cervical
• Defesa ou dor à descompressão
• Dor uterina e/ou anexial
• Massa anexial

Complicações

• Abcesso tubo-ovárico: apresenta-se como uma massa anexial
• Gravidez ectópica
• Infertilidade
• Hidrossalpinge
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite ou inflamação da cápsula hepática e superfícies peritoneais)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico, com um alto índice de suspeição.

Exames laboratoriais:

• 50% das doentes apresentam leucocitose no hemograma.
• Elevação dos marcadores inflamatórios, como a velocidade de sedimentação (VS) ou PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Presença de > 10 leucócitos por campo de grande ampliação no corrimento vaginal
• Deteção de N. gonorrhoeae N. gonorrhoeae A species of gram-negative, aerobic bacteria primarily found in purulent venereal discharges. It is the causative agent of gonorrhea. Neisseria e C. trachomatis através de PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Culturas para organismos causadores de DIP
• Testes Testes Gonadal Hormones adicionais para ISTs: VIH, sífilis
• Teste de gravidez (para descartar gravidez ectópica)

Imagiologia:

• Ecografia transvaginal se achados clínicos e laboratoriais inconclusivos ou suspeita de complicações
• Pode observar-se uma trompa de Falópio espessada, líquido livre a nível pélvico ou bordas endometriais indistintas
• Em casos de abcesso tubo-ovárico: coleção anexial complexa com múltiplos níveis de fluido

Exploração laparoscópica:

• Falência do tratamento empírico
• História clínica compatível com DIP e testes Testes Gonadal Hormones negativos
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
• Abcesso tubo-ovárico

Tratamento

• Muitas vezes, a antibioterapia empírica quer em regimes de ambulatório, quer em regimes hospitalares, visa a cobertura de infeções aeróbias e anaeróbias
• Alvos principais: C. trachomatis e N. gonorrhoeae N. gonorrhoeae A species of gram-negative, aerobic bacteria primarily found in purulent venereal discharges. It is the causative agent of gonorrhea. Neisseria
• Tratamento em ambulatório:
  • Cefalosporina de ação prolongada (IM) + doxiciclina e metronidazol orais
  • Adicionar metronidazol na presença de Trichomonas Trichomonas A genus of parasitic flagellate eukaryotes distinguished by the presence of four anterior flagella, an undulating membrane, and a trailing flagellum. Nitroimidazoles vaginalis ou vaginose bacteriana.
• Tratamento nos doentes internados:
  • Cefalosporina ( ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins, cefoxitina, or cefotetano) + doxiciclina
  • Indicações para realizar o tratamento em regime de internamento:
    • Falência da terapêutica oral
    • Febres altas
    • Gravidez
    • Abcesso tubo-ovárico
    • Quando uma apendicite ou outro diagnóstico alternativo não puder ser descartado
• Tratamento cirúrgico:
  • Drenagem de abcessos.
  • Em alguns casos, é necessária uma laparoscopia exploradora para estabelecer o diagnóstico
• Repouso pélvico
• Educação da doente acerca de práticas sexuais seguras e possíveis complicações

Diagnóstico Diferencial

• Gravidez ectópica: implantação do óvulo fertilizado fora do útero, muitas vezes devido a alterações da normal anatomia da trompa de Falópio. A dor abdominal é um sintoma comum à medida que o embrião em desenvolvimento cresce. O diagnóstico pode ser feito com ecografia e exames laboratoriais. O tratamento pode ser expectante, clínico ou cirúrgico.
• Apendicite: inflamação aguda do apêndice vermiforme. Os sintomas clássicos são a dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa, febre, náuseas e vómitos. Ao diagnóstico clínico apresentam dor sobre o ponto de McBurney no quadrante inferior direito. A ecografia ou a tomografia computorizada podem ajudar a estabelecer o diagnóstico. O tratamento é a apendicectomia cirúrgica, mas as perfurações, que podem ocorrer em até 20% das vezes, podem ser tratadas de forma não cirúrgica com antibióticos.
• Endometriose: uma patologia comum causada por implantação de tecido endometrial fora do útero, geralmente dentro da pelve. Os sintomas incluem dor pélvica que piora com a menstruação. Esta patologia pode ser uma causa de dor crónica, desenvolvimento de aderências e infertilidade. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui pílulas anticoncecionais orais com progesterona para suprimir a inflamação. Por vezes, a cirurgia é necessária para estabelecer o diagnóstico e remover os implantes.
• Rotura de quisto ovárico: a maioria dos quistos ováricos são pequenos e benignos, mas a rotura pode causar dor abdominal inferior unilateral. O diagnóstico é feito por ecografia.
• Nefrolitíase: os cálculos urinários (pedras) causam dor, náusea, vómito e, possivelmente, febre e arrepios na presença de infeção. O diagnóstico é feito através da urinálise e TC. O tratamento pode incluir alívio da dor, antibióticos, litotripsia e endoscopia.