Discinésia Ciliar Primária

Descrição Geral

Definição

A discinésia ciliar primária (DCP) é uma condição genética na qual os cílios do trato respiratório têm alterações da funcionalidade que levam à ineficácia da depuração mucociliar.

Epidemiologia

• Afeta 1 em 16.000–20.000 nados vivos
• Prevalência igual em homens e mulheres
• Afeta todos os grupos raciais e étnicos

Etiologia

• Hereditariedade autossómica recessiva
• Foram encontradas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 30 variantes genéticas diferentes de DCP.
• Principais mutações genéticas:
  • DNAH5: causa imobilidade ciliar ou mobilidade reduzida; encontrada em ~25-55% dos casos.
  • DNAI1: encontrada em ~35% das famílias com DCP.

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• Os cílios são estruturas microscópicas semelhantes a dedos que se projetam para o exterior da superfície celular.
• Os cílios revestem as vias aéreas, tecidos reprodutivos e outros órgãos.
• Os cílios normais e móveis no trato respiratório superior e inferior são compostos por:
  • Monómeros de alfa e beta-tubulina
  • Uma estrutura central complexa (axonema) que inclui:
    • Braços de dineína
    • Espículas radiais
    • Conexões de nexin
• Os cílios costumam bater de forma coordenada para movimentar as secreções respiratórias.

Disfunção ciliar

• A DCP é uma síndrome altamente heterogénea que pode ser causada por um defeito em:
  • 1 das muitas espécies de polipeptídeos no núcleo central dos cílios
  • Proteínas necessárias para a montagem adequada dos cílios
• Mutações que envolvem a dineína são frequentemente implicadas na DCP.
• Efeitos:
  • Movimento ciliar anormal (discinésia ciliar)
  • Incapacidade de se mover (imobilidade ciliar)
  • Cílios ausentes ( aplasia Aplasia Cranial Nerve Palsies ciliar)
• É necessária uma função ciliar adequada para a rotação dos órgãos no abdómen e no tórax.
• Com a disfunção ciliar podem ocorrer situs inversus e/ou posicionamento anormal dos órgãos.

Apresentação Clínica

Início

• Frequentemente apresenta-se em crianças, mas também pode surgir em adultos
• Idade média de diagnóstico:
  • Em crianças, 5-5.5 anos de idade
  • Em adultos, 22 anos de idade

Sinais e sintomas

• Infeções recorrentes do trato respiratório superior e inferior:
  • Sintoma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • As bactérias causadoras comuns incluem:
    • Haemophilus influenzae Haemophilus Influenzae A species of Haemophilus found on the mucous membranes of humans and a variety of animals. The species is further divided into biotypes I through viii. Haemophilus
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pneumoniae
    • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
    • Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa A species of gram-negative, aerobic, rod-shaped bacteria commonly isolated from clinical specimens (wound, burn, and urinary tract infections). It is also found widely distributed in soil and water. P. Aeruginosa is a major agent of nosocomial infection. Pseudomonas
    • Micobactérias não tuberculosas
• Rinossinusite crónica:
  • Ocorre em quase 100% dos doentes
  • Coriza o ano todo e congestão nasal
  • Muitas vezes começa na primeira infância
  • Geralmente envolve os seios maxilares e etmoidais
  • Pode estar associada a dores de cabeça
  • Pode levar a polipose nasal
• Desconforto respiratório leve (em recém-nascidos):
  • Taquipneia
  • Hipoxemia
• Bronquiectasia:
  • Crepitações auscultatórias
  • Sibilância que imita a asma ASMA Autoimmune Hepatitis
• Otite média efusiva crónica com crises recorrentes de otite média aguda (↓ frequência após a puberdade)

Outros achados relacionados

• Situs inversus:
  • Presente em cerca de 50% dos doentes com DCP
  • O situs inversus apresenta-se como situs inversus totalis, que é uma reversão completa do sistema circulatório e das vísceras, incluindo o coração (dextrocardia).
  • Não causa problemas de saúde aparentes e muitas vezes permanece sem diagnóstico até que uma radiografia de tórax seja solicitada
  • Pode fazer parte da síndrome de Kartagener: tríade que cursa com situs inversus, sinusite crónica e bronquiectasias
• Síndrome de heterotaxia (situs ambíguus):
  • Defeito na lateralidade direita-esquerda, que resulta em alterações na disposição do coração, fígado, intestinos ou baço
  • Os órgãos podem ser estruturalmente anormais ou anormalmente posicionados.
  • Os doentes podem apresentar asplenia Asplenia Asplenia is the absence of splenic tissue or function and can stem from several factors ranging from congenital to iatrogenic. There is a distinction between anatomic asplenia, which is due to the surgical removal of the spleen, and functional asplenia, which is due to a condition that leads to splenic atrophy, infarct, congestion, or infiltrative disease. Asplenia ou poliesplenia.
• Transposição dos grandes vasos
• Hidrocefalia
• Problemas de fertilidade:
  • Infertilidade em homens devido a espermatozoides vivos, mas imóveis
  • Fertilidade prejudicada em mulheres devido à alteração da função ciliar nas trompas de Falópio
• Epispádias
• Estenose pilórica

Diagnóstico

Avaliação da função ciliar

Não há um teste diagnóstico único para a DCP, mas as seguintes avaliações auxiliam no diagnóstico:

• Determinação de óxido nítrico nasal (nNO, pela sigla em inglês):
  • Mede os níveis de NO
  • Diminuição dos níveis ou ausência total na DCP
  • Ferramenta de rastreio (precisa de confirmação, porque em casos raros podem ser observados achados semelhantes em infeções virais e na fibrose quística)
• Avaliação do movimento ciliar e ultraestrutura usando análise de microscopia de vídeo de alta velocidade (HSVA, pela sigla em inglês) e microscopia eletrónica de transmissão:
  • Epitélio ciliado obtido por escovagem nasal usando broncoscopia (pelo menos 4-6 semanas após uma infeção respiratória)
  • Frequência e padrão de batimentos ciliares observados em vídeo
  • Defeitos estruturais dos cílios determinados por microscopia eletrónica
• Culturas celulares de células ciliadas:
  • Epitélio obtido usando uma escova de citologia
  • Os cílios são regenerados e a sua capacidade de girar as células é observada.
  • DCP: as células não giram
• O teste genético é útil em indivíduos que apresentam características clínicas típicas.
• Medidas de transporte mucociliar:
  • Baixa disponibilidade e baixa sensibilidade
  • Raramente usadas

Exames adicionais

• Espirometria: revela doença obstrutiva leve a moderada com resposta variável aos broncodilatadores
• A radiografia de tórax e a TC de alta resolução (TCAR) são usadas para avaliar o agravamento da função pulmonar e geralmente podem revelar:
  • Hiperinsuflação
  • Espessamento peribrônquico
  • Atelectasias
  • Bronquiectasias (presente na TCAR em todos os adultos e cerca de 50% das crianças com DCP)
• A TC dos seios paranasais é obtida em doentes com sinusite crónica que apresentam os seguintes sinais e sintomas:
  • Drenagem mucociliar persistente
  • Obstrução ou bloqueio nasal
  • Dor ou pressão facial

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O tratamento é individualizado e guiado pela apresentação clínica do doente.

• Principais objetivos da gestão:
  • Controlar e tratar todas as infeções.
  • Remover o muco impactado nos pulmões e nas vias aéreas.
  • As técnicas de tratamento são baseadas na experiência de tratamento da fibrose quística e outras formas de bronquiectasias.
• Monitorização:
  • Acompanhamento próximo e contínuo
  • Espirometria em todas as consultas (média de 1 a 3 vezes por ano) a partir dos 6 anos de idade
• O tratamento depende do curso clínico do doente:
  • Bronquiectasias:
    • Fisioterapia torácica diária
    • Uso de antibióticos seletivos (guiados por culturas de expectoração) para ajudar a limpar as secreções e diminuir a carga microbiana
    • Nas exacerbações agudas das bronquiectasia: antibióticos orais
    • Nas infeções por P. aeruginosa P. aeruginosa A species of gram-negative, aerobic, rod-shaped bacteria commonly isolated from clinical specimens (wound, burn, and urinary tract infections). It is also found widely distributed in soil and water. P. Aeruginosa is a major agent of nosocomial infection. Pseudomonas ou pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia grave: antibióticos IV
    • A antibioterapia para prevenção de exacerbações recorrentes em doentes ≥ 7 anos de idade geralmente inclui macrólidos
    • Vacinação contra influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza e pneumococcus
    • Cessação tabágica
  • Rinossinusite crónica e polipose nasal:
    • Lavagem nasal salina
    • Glicocorticoides intranasais para a polipose nasal
    • Antibióticos nas exacerbações
  • Otite média crónica com efusão:
    • Pode levar à perda auditiva
    • Considerar o uso de tubos de timpanostomia.
  • Infertilidade masculina: Considerar as técnicas de fertilização in vitro.
• Insuficiência respiratória terminal:
  • Transplante pulmonar bilateral
  • Em caso de situs inversus: transplante coração-pulmão

Prognóstico

• Os doentes geralmente têm uma esperança média de vida normal.
• A taxa de redução da função pulmonar é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lenta do que a fibrose quística
• As infeções crónicas e de repetição podem afetar a capacidade de trabalhar a tempo inteiro.

Diagnóstico Diferencial

• Fibrose quística: distúrbio autossómico recessivo causado por mutações no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics CFTR causando a disfunção de canais de cloreto. Os canais de cloreto defeituosos conduzem ao aumento da viscosidade do muco e à acumulação de secreções. A fibrose quística geralmente apresenta-se com infeções respiratórias recorrentes, insuficiência pancreática e défice de crescimento. O diagnóstico é realizado através de um teste de cloro no suor, seguido de testes Testes Gonadal Hormones genéticos. A fibrose quística tem um pior prognóstico que a DCP.
• Défice de subclasse de IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis: diminuição em 1 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome subclasses de anticorpos IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis com níveis normais de outras imunoglobulinas. Os doentes geralmente são assintomáticos, mas podem ter infeções recorrentes nos ouvidos, brônquios, seios paranasais e pulmões. A atualização dos esquemas vacinais e os antibióticos fazem parte do tratamento. A terapia com imunoglobulina é uma opção se o tratamento inicial não for bem-sucedido no controlo de infeções.
• Granulomatose com poliangeíte: tipo de vasculite que resulta em dano a vários sistemas orgânicos, principalmente rins e trato respiratório. A granulomatose com poliangeíte pode cursar com sintomas constitucionais, infeções crónicas do trato respiratório superior, hemorragias nasais, otalgia Otalgia Acute Otitis Media, hemoptises e/ou hematúria. Os doentes podem evoluir para insuficiência renal. A granulomatose com poliangeíte demonstra positividade para c-ANCA c-ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis e é tratada com corticosteroides juntamente com um imunossupressor.