Derrame Pleural

Descrição Geral

Definição

Um derrame pleural é uma acumulação excessiva de líquido na cavidade pleural (entre a pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy e a visceral).

Classificação

Os critérios de Light são usados para categorizar os derrames e orientar os exames posteriores.

Um derrame é classificado como exsudativo se algum dos 3 critérios seguintes for cumprido:

• Rácio de proteínas do líquido pleural : proteínas séricas > 0,5
• Rácio de LDH LDH Osteosarcoma do líquido pleural : LDH LDH Osteosarcoma sérica > 0,6
• LDH LDH Osteosarcoma do líquido pleural > ⅔ limite superior do normal da LDH LDH Osteosarcoma sérica

Se nenhum destes 3 critérios estiver presente, o derrame pleural é considerado transudativo.

Etiologia

• Causas frequentes de transudado:
  • Insuficiência cardíaca ( IC IC Inhaled Anesthetics)
  • Cirrose hepática
  • Hipoalbuminemia
  • Síndrome nefrótico
• Causas frequentes de exsudado:
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Tuberculose
  • Neoplasias malignas ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente um cancro pulmonar primário)
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Pancreatite
  • Hemotórax
  • Quilotórax (acumulação de linfa)
  • Derrame pleural benigno de asbestos (BAPE, pela sigla em inglês)
• Transudativo ou exsudativo: embolia pulmonar

Fisiopatologia

Os derrames pleurais representam um desequilíbrio entre a produção de líquido pleural e a reabsorção linfática.

Fisiologia normal

O líquido pleural é um produto das forças de Starling dentro do leito capilar da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy sendo absorvido pelos vasos linfáticos nas superfícies diafragmática e mediastínica da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy.

• A taxa média normal de produção e de absorção do líquido pleural é de 0,2 mL/kg/hora.
• Todo o volume de líquido pleural é geralmente substituído em 1 hora.
• Os vasos linfáticos conseguem absorver um fluxo até cerca de 20 vezes superior à taxa de produção normal → a reabsorção linfática tem uma grande capacidade de reserva.

Transudados

Um derrame pleural transudativo resulta do aumento da entrada de líquido no espaço pleural devido a:

• ↑ Pressão hidrostática nos vasos (por exemplo, ICC)
• ↓ Forças oncóticas no plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products (por exemplo, hipoalbuminemia)
• Movimento de líquido ascítico através do diafragma (por exemplo, hidrotórax hepático)

Exsudados

Um derrame pleural exsudativo pode resultar de:

• ↑ Permeabilidade capilar → ↑ Níveis pleurais de:
  • Proteínas
  • Células
  • Outros conteúdos plasmáticos (dependendo da etiologia)
• Disfunção da drenagem linfática por:
  • Infiltração ou bloqueio maligno dos vasos linfáticos
  • Processos inflamatórios
  • Compressão mecânica dos vasos linfáticos
  • ↑ agudo na pressão venosa sistémica

Apresentação Clínica

Sintomas

Alguns derrames pleurais são assintomáticos. Os sintomas podem variar e dependem da gravidade e da etiologia do derrame.

• Dispneia ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Dor torácica pleurítica:
  • A dor agrava com a inspiração profunda.
  • Indica inflamação pleural
• Febre
• Tosse

Exame objetivo pulmonar

• Inspeção:
  • Expansão torácica assimétrica (expansão reduzida no lado do derrame)
  • Espaços intercostais “cheios”
• Palpação:
  • ↓ ou ausência dos frémitos táteis
  • Desvio traqueal:
    • A traqueia é empurrada para o lado oposto ao do derrame.
    • Presente nos derrames grandes e graves
• Auscultação:
  • Sons respiratórios ↓ ou inaudíveis na área sobre o derrame
  • Sons respiratórios brônquicos, broncofonia e egofonia:
    • Ouvidos sobre a região do pulmão diretamente acima do derrame
    • Devem-se à consolidação do pulmão nessa área
  • Atrito pleural
• Percussão:
  • No caso de um derrame > 300 mL, o exame do tórax também irá revelar macicez à percussão.
  • A borda superior da macicez segue uma curva ascendente lateralmente com ápice na linha axilar média (linha de Ellis-Damoiseau).

Pistas diagnósticas da etiologia subjacente

Os derrames parapneumónicos (adjacentes a uma pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia) podem apresentar sinais de sépsis ou de choque séptico.

• Febre
• Taquicardia
• Hipotensão

Os derrames transudativos podem estar associadas a:

• Aumento do peso
• Edemas periféricos
• Distensão venosa jugular

Os derrames pleurais malignos podem associar-se a:

• Perda de peso
• Saciedade precoce
• Suores noturnos

Diagnóstico

Imagiologia

Os derrames pleurais geralmente são detetados facilmente na imagem.

Radiografia de tórax:

• O melhor exame inicial
• Achados:
  • Apagamento anormal dos ângulos costofrénicos
  • Fluido nas fissuras horizontais ou oblíquas
  • Alguns derrames podem apresentar um menisco
  • Derrames maciços
    • Opacificação completa de um hemitórax
    • Desvio traqueal para o lado contrário ao afetado
    • Desvio do mediastino
• Incidência em decúbito lateral
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível
  • Pode demonstrar uma camada de fluido (derrame pleural com movimento livre)

TC de tórax:

• Permite detetar pequenas quantidades de líquido pleural
• Capaz de avaliar todo o parênquima pulmonar e mediastino para identificar potenciais etiologias.

Ecografia:

• Alta sensibilidade para o diagnóstico de derrames pleurais
• Permite detetar pequenas quantidades de líquido pleural que podem não ser identificadas no raio-X
• Frequentemente utilizada para visualizar o derrame para realizar toracocentese ou para colocação de um dreno torácico.

Considerações imagiológicas

Alguns achados imagiológicos ajudam a estreitar a lista de possíveis causas do derrame pleural.

• Derrames pleurais bilaterais:
  • Ocorrem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente nos estados de sobrecarga de volume (por exemplo, ICC)
  • O diagnóstico diferencial deve incluir também neoplasia maligna, lúpus e pericardite constritiva.
• Derrames maciços:
  • Neoplasias malignas
  • Derrame parapneumónico complicado ou empiema
  • Tuberculose
• Derrames loculados:
  • Causados por aderências entre superfícies pleurais contíguas
  • Geralmente associados a estados inflamatórios mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome exuberantes (por exemplo, empiema, hemotórax, tuberculose)

Análise do líquido pleural

Assim que um derrame pleural é identificado, o próximo passo é colher uma amostra do líquido pleural através de uma toracocentese.

Os estudos efetuados por rotina incluem:

• O líquido pleural deve ser enviado para:
  • Culturas e microscopia
    • Bactérias
    • Bacilos álcool-ácido resistentes
    • Fungos
  • Citologia
  • Contagem diferencial de células
  • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance
  • LDH LDH Osteosarcoma
  • Proteínas
  • Albumina
  • Glicose
• Análises séricas a pedir para os critérios de Light:
  • LDH LDH Osteosarcoma
  • Proteínas
  • Albumina

Investigação adicional (com base na suspeita clínica):

• Amilase → pancreatite, rotura esofágica
• Triglicerídeos → quilotórax
• Fator reumatoide e anticorpos antinucleares → doenças autoimunes
• Esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes e adenosina desaminase → TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis

Procedimentos avançados

Pode-se ponderar a realização dos seguintes exames se a história clínica, o exame objetivo, a imagiologia e a análise do líquido pleural não estabelecerem um diagnóstico e o doente apresentar sintomas preocupantes (por exemplo, perda de peso, febre persistente).

• Broncoscopia: pode auxiliar no diagnóstico de neoplasia maligna ou de causas infeciosas
• Biópsia pleural:
  • Pode ser realizada se houver suspeita clínica de malignidade ou TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis
  • Opções:
    • Biópsia percutânea com agulha
    • Cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)

Tipos Especiais de Derrame Pleural

Quilotórax

• Fluido linfático na cavidade pleural
• Etiologia:
  • Trauma (por exemplo, pós-cirúrgico)
  • Neoplasias malignas
  • Anomalias congénitas
• A análise do líquido pleural irá revelar:
  • Fluido turvo e leitoso
  • Exsudado
  • Predominância de linfócitos
  • Altas concentrações de lípidos

Derrame parapneumónico

• Líquido pleural exsudativo e neutrofílico, associado a pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
• Classificação:
  • Não complicado
    • Sem invasão bacteriana da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy
    • Irá resolver com o tratamento da pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Complicado
    • Invasão bacteriana da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy
    • As bactérias são rapidamente eliminadas do espaço pleural → as culturas geralmente são negativas
  • Empiema
    • Infeção bacteriana da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy
    • O líquido pleural será espesso, viscoso e opaco (pus).
    • Pode levar à deposição de fibrina e restrição dos movimentos pulmonares

Hemotórax

• Acumulação de sangue na cavidade pleural
• Etiologia:
  • Traumático
  • Não traumático:
    • Neoplasias malignas
    • Coagulopatia
    • Doença do tecido conjuntivo ou vascular
• A análise do líquido pleural irá revelar:
  • Sangue
  • ↑ Contagem de eritrócitos

Tratamento

Tratamento inicial

Doentes assintomáticos geralmente não necessitam de tratamento e muitas vezes ocorre reabsorção espontânea do derrame. No entanto, nos doentes sintomáticos deve ser feito o seguinte:

• Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação.
• Oxigenoterapia suplementar.
• Drenagem urgente se:
  • Dificuldade respiratória grave ou insuficiência respiratória
  • Evidência de choque obstrutivo

Intervenções

• Toracocentese:
  • Aspiração por agulha de líquido pleural
  • Diagnóstica e terapêutica
  • Pode ser repetida se houver reacumulação de fluido
• Colocação de dreno torácico (toracostomia):
  • Colocação de um dreno cirúrgico no espaço pleural
  • Essencial no empiema e no hemotórax
• Cateter pleural:
  • Cateter que penetra no espaço pleural
  • Permite a drenagem intermitente do líquido pleural
  • Usado nos derrames pleurais refratários (que necessitam de toracocenteses frequentes, como nas neoplasias malignas)
• Pleurodese:
  • Obliteração do espaço pleural por indução de inflamação e fibrose
  • Pode ser realizada com produtos químicos (por exemplo, talco) ou com abrasão manual
  • Usada nos derrames pleurais refratários
• Pleurectomia e descorticação:
  • Opção cirúrgica se todas as medidas acima falharem
  • Usada como último recurso nos casos avançados

Tratamento da etiologia subjacente

O tratamento dos derrames pleurais depende da identificação e tratamento da etiologia subjacente.

• Derrame parapneumónico e empiema:
  • Antibióticos
  • Toracocentese ou drenagem torácica
• Derrame pleural maligno:
  • Tratamento adequado da neoplasia primária
    • Quimioterapia
    • Radioterapia
  • Pode necessitar drenagem frequente ou intervenção avançada (por exemplo, pleurodese, cateter pleural)
• Hemotórax:
  • Colocação de dreno torácico
  • Identificar e parar a fonte hemorrágica:
    • Exploração cirúrgica
    • Radiologia de intervenção
  • Transfusão de sangue, conforme necessária
• Derrames transudativos:
  • ICC: diurese
  • Hidrotórax hepático:
    • Diurese
    • Shunt portossistémico transjugular
  • Insuficiência renal com sobrecarga hídrica: hemodiálise

Complicações

Complicações do derrame pleural

• Insuficiência respiratória:
  • Agravamento da hipóxia
  • Dificuldade respiratória
• Derrames pleurais loculados:
  • Compartimentalização de um derrame pleural em espaços menores por camadas fibrosas
  • Ocorrem classicamente no empiema, hemotórax e tuberculose
  • Tratam-se com agentes fibrinolíticos intrapleurais
• Pulmão encarcerado:
  • Pulmão incapaz de expandir devido à formação de um tecido fibroso na pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy visceral
  • Secundário à inflamação, infeção ou malignidade pleural ativa
• Choque:
  • Choque obstrutivo: efeito compressivo do mediastino que causa comprometimento do débito cardíaco
  • Choque séptico: resulta de uma infeção que causa instabilidade hemodinâmica e disfunção de órgão-alvo
  • Choque hemorrágico: pode ocorrer no hemotórax traumático

Complicações da toracocentese

• Pneumotórax
• Lesão vascular → hemotórax
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar de reexpansão