Crises Hiperglicémicas

Descrição Geral

Definição

A cetoacidose diabética (CAD) e o estado de hiperglicemia hiperosmolar ( HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis) são complicações graves e agudas da diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus.

• Ambos, CAD e HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis, são caracterizados por:
  • Hiperglicemia
  • Desidratação
  • Hiperosmolalidade
  • Anomalias eletrolíticas
• Pacientes com CAD terão cetoacidose.
• Pacientes com HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis têm hiperglicemia e hiperosmolalidade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves.
• Ambos os diagnósticos podem funcionar num espectro, e os pacientes podem apresentar características tanto de CAD como de HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis.

Epidemiologia

• CAD:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente visto em pacientes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome vistos em pacientes com diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 1
  • Responde por aproximadamente 14% de todas as admissões hospitalares para diabéticos
  • Taxa de mortalidade: 0.2%–2% (aumento da mortalidade em pacientes com coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma, hipotermia e oligúria)
• HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis:
  • Normalmente associado a indivíduos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos (≥ 65 anos)
  • Os pacientes geralmente terão diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 2.
  • É responsável por menos internações do que a CAD (< 1%)
  • Taxa de mortalidade:10%–20%
    • 10 vezes maior do que CAD
    • Normalmente devido à causa precipitante
    • Aumento da mortalidade em pacientes com coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma e hipotensão

Etiologia

• Tanto a HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis como a CAD:
  • Infeções ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns)
  • Cumprimento inadequado ou não adesão ao tratamento com insulina
  • Doenças agudas (por exemplo, AVC, enfarte do miocárdio, pancreatite, cirurgia, trauma)
  • Fármacos:
    • Corticosteroides
    • Olanzapina
    • Lítio
    • Clozapina
  • Drogas:
    • Álcool
    • Cocaína
• HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis:
  • Desidratação
  • Fármacos:
    • Diuréticos
    • Beta-bloqueadores
    • Bloqueadores dos canais de cálcio
    • Nutrição parentérica total
  • Doenças endócrinas:
    • Síndrome de Cushing
    • Acromegalia
    • Tirotoxicose
• CAD:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus inaugural
  • Fármacos:
    • Inibidores SGLT2
    • Terbutalina

Fisiopatologia

Fisiologia normal

A resposta normal ao aumento da glicose sérica envolve a libertação de insulina pelas células beta pancreáticas. Isto leva a..:

• ↓ secreção de glucagon Glucagon A 29-amino acid pancreatic peptide derived from proglucagon which is also the precursor of intestinal glucagon-like peptides. Glucagon is secreted by pancreatic alpha cells and plays an important role in regulation of blood glucose concentration, ketone metabolism, and several other biochemical and physiological processes. Gastrointestinal Secretions nas células alfa pancreáticas → ↓ gluconeogénese e glicogénólise no fígado → ↓ produção de glicose
• ↑ absorção de glicose pelas células musculares e adiposas

Fisiopatologia da CAD

• Anomalias hormonais:
  • Deficiência absoluta de insulina
  • ↑ glucagon Glucagon A 29-amino acid pancreatic peptide derived from proglucagon which is also the precursor of intestinal glucagon-like peptides. Glucagon is secreted by pancreatic alpha cells and plays an important role in regulation of blood glucose concentration, ketone metabolism, and several other biochemical and physiological processes. Gastrointestinal Secretions
  • Alterações hormonais adicionais, que se opõem à insulina:
    • ↑ cortisol Cortisol Glucocorticoids
    • ↑ hormona de crescimento
    • ↑ catecolaminas
• A hiperglicemia resulta de:
  • ↓ Utilização da glicose pelos tecidos periféricos
  • ↑ glicogenólise
  • ↑ gluconeogénese:
    • ↑ entrega de aminoácidos a partir do músculo
    • ↑ entrega de glicerol a partir de tecido adiposo
• Hiperglicemia grave leva a:
  • ↑ osmolalidade → retira água das células → dilui as concentrações de sódio
  • Glucosúria → diurese osmótica, resultando em:
    • Perda de água e eletrólitos (sódio e potássio)
    • Desidratação
    • ↑ osmolalidade
    • Perturbação da função renal
• A Cetoacidose resulta de:
  • ↑ lipólise → ↑ ácidos gordos livres → ↑ produção de cetonas (cetogénese)
  • ↓ bicarbonato → consumido como tampão → ↑ anion gap Anion gap Metabolic Acidosis
• Acidose e hiperosmolalidade resultam em:
  • Saída de potássio das células → ↑ potássio extracelular, ↓ potássio intracelular
  • O potássio é então excretado na urina → ↓ Potássio total do corpo

Fisiopatologia da HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis

• Anomalias hormonais:
  • ↓ insulina ou insulino-resistência
  • Outras alterações hormonais semelhantes às da CAD
• A hiperglicemia ocorre através do mesmo processo que a CAD.
• Como alguma insulina está presente, a cetogénese é evitada → sem acidose
• A hiperglicemia grave leva à mesma diurese osmótica e a alterações do sódio.
• A hiperglicemia será mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave do que na CAD → estado hiperosmolar mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave
• Apesar da falta de acidose, o estado hiperosmolar levará ainda assim a alterações semelhantes no potássio.

Apresentação Clínica

Apresentação clínica da CAD

• Início rápido dos sintomas (ao longo de 24 horas):
  • Poliúria
  • Polidipsia
  • Náuseas e vómitos
  • Dores abdominais difusas
  • Fraqueza
  • Histórico de perda de peso → comum com um novo diagnóstico de diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 1
• Achados do exame físico:
  • Sinais vitais:
    • Taquicardia
    • Hipotensão
    • Hipotermia
    • Respirações rápidas e profundas (respirações de Kussmaul) → hiperventilação compensatória
  • Hálito frutado → acetona exalada
  • Evidência de desidratação grave:
    • Membranas mucosas secas
    • Olhos afundados
    • Diminuição do turgor cutâneo
    • Anidrose
    • Diminuição da produção de urina

Apresentação clínica da HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis

• Desenvolvimento gradual dos sintomas (ao longo de dias a semanas):
  • Poliúria
  • Polidipsia
  • Náuseas e vómitos
  • Alterações neurológicas:
    • Letargia
    • Delírio
    • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma (em doença grave)
    • Convulsões
    • Défices sensoriais
    • Alteração da visão
• Achados do exame físico:
  • Sinais vitais:
    • Semelhantes aos da CAD
    • As respirações de Kussmaul não são normalmente vistas
  • Alteração do estado mental, letargia ou coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Achados semelhantes aos da desidratação grave na CAD
  • Alterações neurológicas focais transitórias podem ser observadas em alguns pacientes:
    • Hemiparesia
    • Hemianopsia

Diagnóstico

Achados iniciais

Outros achados

• Sódio (Na):
  • Geralmente ↓ devido à perda de sódio, diluição extracelular e pseudo-hiponatremia (sódio corrigido = medição do sódio sérico + 2 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucose Glucose A primary source of energy for living organisms. It is naturally occurring and is found in fruits and other parts of plants in its free state. It is used therapeutically in fluid and nutrient replacement. Lactose Intolerance acima de 100 mg/dL)
    • Sódio corrigido = sódio sérico medido + (1.6 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL)
  • Pode ser normal ou ↑ na HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis → diurese osmótica significativa e desidratação (associada a sintomas neurológicos)
• Potássio (K):
  • Normal ou ↑ (apesar de um défice global de potássio)
  • Começará em ↓ com a correção da acidose e administração de insulina
• Creatinina: ↑ devido a hipovolemia e lesão renal aguda
• Hemograma completo:
  • Leucocitose → não necessariamente relacionada com infcção
  • Desvio esquerdo (“Band forms”)→ deve alterar para infeção
• Painel lipídico:
  • ↑ colesterol
  • ↑ triglicéridos
  • ↓ com insulinoterapia
• Exames de imagem do encéfalo (tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM)):
  • Para pacientes com estado mental alterado
  • Avalia para edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral, especialmente em crianças

Avaliação diagnóstica para fatores precipitantes

• Enfarte do miocárdio:
  • Eletrocardiograma ( ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG))
  • Troponina
• Infeção:
  • Urinálise → descartar infeção do trato urinário
  • Hemoculturas
  • Radiografia de tórax → descartar pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
• Toxicologia:
  • Painel de drogas
  • Nível de álcool

Tratamento e Complicações

Tratamento da CAD

• Internar o paciente na unidade de cuidados intensivos (UCI).
• Administração agressiva de fluidos intravenosos (EV):
  • Começar com soro fisiológico normal:
    • Se o Na corrigido for < 135 mEq/L, continuar com soro fisiológico normal.
    • Se o Na corrigido permanecer normal ou elevado, considerar mudar para soro fisiológico a 0,45%.
  • Monitorizar a saída de urina e hemodinâmica.
  • Adicione dextrose Dextrose Intravenous Fluids aos fluidos quando a glicose atingir 200 mg/dL.
• Infusão IV de insulina (K deve ser > 3,3 mEq/L):
  • Monitorização horária da glucose Glucose A primary source of energy for living organisms. It is naturally occurring and is found in fruits and other parts of plants in its free state. It is used therapeutically in fluid and nutrient replacement. Lactose Intolerance no soro
  • Monitoramento próximo dos eletrólitos séricos e do anion gap Anion gap Metabolic Acidosis (a cada 2-4 horas)
  • Forneça suplementação de potássio para manter um K de 4-5 mEq/L.
  • A CAD leve pode ser gerida com a administração frequente de insulina subcutânea (SC)
• Bicarbonato de sódio (NaHCO₃) pode ser administrado se o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance do paciente for < 6,9.
• Identificar e tratar a causa subjacente.
• A CAD estará resolvida quando o gap aninónico estiver normalizado u (< 12 mEq/L) e a glicose estiver 150-200 mg/dL:
  • Pode-se iniciar a insulina SC se o paciente estiver a tolerar ingesta oral
  • Sobreposição com a infusão EV de insulina durante 2-4 horas para prevenir a recorrência de hiperglicemia e acidose.

Tratamento da HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis

• Internar o paciente na UCI.
• Administração agressiva de fluidos intravenosos (IV):
  • Os pacientes com HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis normalmente têm um défice de líquidos de aproximadamente 7-12 L.
  • Começar com soro fisiológico normal:
    • Se o Na corrigido for < 135 mEq/L, continuar com o soro fisiológico normal.
    • Se o Na corrigido permanecer normal ou elevado, considerar mudar para soro fisiológico a 0,45%.
  • Adicione dextrose Dextrose Intravenous Fluids aos fluidos quando a glicose atingir 300 mg/dL.
  • Monitorizar a saída de urina e hemodinâmica.
• Infusão IV de insulina (K deve ser > 3,3 mEq/L):
  • Monitorização horária da glucose Glucose A primary source of energy for living organisms. It is naturally occurring and is found in fruits and other parts of plants in its free state. It is used therapeutically in fluid and nutrient replacement. Lactose Intolerance no soro
  • Monitorazação próxima dos eletrólitos séricos (a cada 2-4 horas)
  • Fornecer suplementação de potássio para manter K a 4-5 mEq/L.
• Identificar e tratar a causa subjacente.
• A HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis é resolvido quando o estado mental do paciente melhora, a osmolalidade sérica é < 315 mOsmol/kg, e a glicose é 250-300 mg/dL:
  • Pode se iniciar a insulina subcutânea (SC) se o paciente estiver tolerando a ingestão oral
  • Continuar a infusão IV de insulina por mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome 2-4 horas para minimizar a recidiva da hiperglicemia.

Complicações

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral:
  • Devido à rápida redução da osmolalidade sérica durante o tratamento de CAD e HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis
  • Os pacientes podem desenvolver dor de cabeça, alteração do nível de consciência ou paragem respiratória.
• Arritmia cardíaca: por anomalias eletrolíticas
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar não cardiogénico:
  • Devido a mudanças na osmolalidade
  • Os pacientes vão ficar dispnéicos e hipóxicos.
• Doença tromboembólica:
  • Uma desidratação grave pode levar a uma hiperviscosidade sanguínea.
  • Pode envolver os vasos coronários, cerebrais, pulmonares e mesentéricos.
• Mucormicose:
  • Uma infeção rino-cerebral oportunista que pode ocorrer devido à imunossupressão na CAD
  • Os pacientes terão sintomas de sinusite aguda, febre e dor de cabeça.

Diagnóstico Diferencial

• Cetoacidose alcoólica: uma complicação do uso de álcool e inanição por > 24 horas, resultando em cetose e acidose com elevação do anion gap Anion gap Metabolic Acidosis sem hiperglicemia. Os pacientes apresentarão náuseas, vómitos e dores abdominais. O diagnóstico é feito através do histórico e dos resultados laboratoriais que sugerem cetoacidose com uma glicose normal, o que ajuda a diferenciar esta condição da CAD. O tratamento inclui a hidratação EV com soro fisiológico, dextrose Dextrose Intravenous Fluids, tiamina e vitaminas.
• Cetoacidose por jejum e inanição: baixa ingestão de carboidratos que leva à produção de cetonas hepáticas. Os níveis de cetonas estão ligeiramente elevados e o bicarbonato sérico permanece > 17 mEq/L. Os níveis de glucose Glucose A primary source of energy for living organisms. It is naturally occurring and is found in fruits and other parts of plants in its free state. It is used therapeutically in fluid and nutrient replacement. Lactose Intolerance são tipicamente normais, mas a hipoglicemia pode ocorrer com inanição, o que difere da CAD. Na cetoacidose por fome, os pacientes podem apresentar fadiga, vómitos, alteração do estado mental, evidência de desidratação e taquipneia. Fluidos intravenosos e correção eletrolítica podem ser necessários.
• Encefalopatia tóxico-metabólica: uma perturbação das funções fisiológicas normais no cérebro causada por outras condições, tais como infeção, disfunção renal, anormalidades eletrolíticas e medicamentos. Pacientes com sonolência, desorientação, alterações motoras ou convulsões. Os testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais podem ajudar a distinguir a causa e a diferenciar esta condição da HH HH Hereditary hemochromatosis (HH) is an autosomal recessive disorder most often associated with hfe gene mutations. Patients have increased iron intestinal absorption and iron deposition in several organs, such as the liver, heart, skin, and pancreas. The clinical presentation includes the triad of cirrhosis, diabetes, and skin bronzing. Hereditary Hemochromatosis. O tratamento foca-se na causa subjacente.
• Envenenamento por salicilatos: toxicidade devida a uma grande ingestão de salicilatos. Os pacientes terão confusão, vómitos, febre e convulsões. A avaliação laboratorial irá mostrar uma acidose com anion gap Anion gap Metabolic Acidosis, alcalose respiratória, nível elevado de salicilato, cetonas negativas e glicose normal. Esta avaliação irá diferenciar a condição da CAD. O tratamento inclui carvão ativado, bicarbonato de sódio e potencial hemodiálise para potenciar a eliminação de salicilatos.
• Envenenamento por metanol: toxicidade devido à ingestão de metanol. Os pacientes podem ter visão turva ou cegueira, convulsões, parecer embriagados ou em coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma e ter respiração Kussmaul. Os exames mostrarão uma acidose de anion gap Anion gap Metabolic Acidosis, gap osmolar, alcalose respiratória e cetonas negativas, o que difere da CAD. É necessário um elevado grau de suspeita e um teste de álcool volátil pode estabelecer o diagnóstico. O tratamento inclui o fomepizol, etanol ou hemodiálise.