Colite Pseudomembranosa

Descrição Geral

Definição

A colite pseudomembranosa é uma inflamação do cólon causada pelo crescimento excessivo da bactéria Clostridioides difficile.

Epidemiologia

• É responsável por até 3 milhões de casos de diarreia e colite nos Estados Unidos a cada ano
• Aproximadamente 14.000 mortes nos EUA a cada ano
• A maioria dos casos são adquiridos no hospital.
• Até 40% dos casos de colite por C. difficile são adquiridos na comunidade.

Etiologia

• Causada por estirpes toxigénicas de C. difficile:
  • Bacilo Gram-positivo, anaeróbio obrigatório
  • O C. difficile pode existir em 2 formas:
    • Forma de esporo: fora do cólon; resistente ao calor Calor Inflammation, ácido e antibióticos
    • Forma vegetativa: no intestino
  • Altamente contagioso
  • Os esporos são transmitidos por via fecal-oral
• O tratamento antibiótico recente é o principal fator de risco. Antibióticos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente implicados:
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas
  • Fluoroquinolonas
  • Ampicilina
• Outros fatores de risco:
  • Inibidores da bomba de protões (supressão do ácido gástrico)
  • Idade avançada > 65
  • Comorbilidades médicas
  • Hospitalização
  • Cirurgia gastrointestinal
  • Alimentação entérica
  • Obesidade
  • Quimioterapia
  • Transplante de células-tronco hematopoéticas
  • Doença inflamatória intestinal
  • Cirrose

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

• 2%–3% dos adultos saudáveis estão colonizados por C. difficile.
• 8%–10% dos adultos hospitalizados estão colonizados.
• A disrupção da flora normal com o uso de antibióticos leva ao crescimento excessivo de C. difficile.
• A maioria das infeções clínicas são observadas em doentes recém-colonizados.
• O dano intestinal é devido à libertação de toxinas.
• Toxinas liberadas por C. difficile:
  • Enterotoxina A:
    • Tem como alvo as enzimas da bordadura em escova
    • Altera a secreção de fluidos
    • Causa diarreia aquosa
  • Toxina B (10 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome potente):
    • Despolimeriza a actina
    • Perturba o citoesqueleto dos enterócitos
    • Causa colite pseudomembranosa

Apresentação clínica

• Diarreia não sanguinolenta com odor fétido
• Dor abdominal em cólica
• Febre, náuseas e vómitos
• Desidratação
• Leucocitose
• Colite fulminante:
  • Distensão abdominal aguda e dor
  • Sinais de sépsis:
    • Hipotensão
    • Taquicardia
    • Alteração do estado mental
  • Neste ponto, a diarreia pode estar ausente devido ao desenvolvimento do íleus cólico.
  • Megacólon tóxico:
    • Dilatação do cólon > 7 cm; cego > 12 cm
    • Toxicidade sistémica
  • Podem desenvolver perfuração cólica, isquemia e necrose.

Diagnóstico

História clínica

• Início agudo de diarreia sem explicação alternativa
• Tratamento com antibióticos nos últimos 6 meses
• Hospitalização
• Cirurgia abdominal recente
• Doenças crónicas

Exame objetivo

• Achados mínimos em casos leves
• Colite grave:
  • Dor/distensão abdominal difusa
  • Sinais de desidratação/sépsis: taquicardia, hipotensão, febre, diminuição do débito urinário

Exames laboratoriais

• Análise de fezes:
  • Reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês) para genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure de C. difficile
  • Imunoensaio enzimático ( EIA EIA HIV Infection and AIDS, pela sigla em inglês) para antigénio de C. difficile (rápido, amplamente disponível)
  • EIA EIA HIV Infection and AIDS para toxinas A e B de C. difficile
• Análises sanguíneas:
  • Leucocitose ou leucopenia (geralmente > 20.000/μL)
  • Hipocalemia (devido à diarreia)
  • Achados na colite fulminante:
    • Creatinina sérica > 1,5 (possível lesão renal causada por desidratação)
    • ↑ Níveis de lactato
    • Albumina sérica < 2,5 g/dL
    • Bandemia

Imagiologia

• Radiografia abdominal:
  • Pode mostrar dilatação do cólon
  • Ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre em caso de perfuração
• Tomografia computorizada (TAC):
  • Pode detetar colite, íleus ou megacólon tóxico
  • Pode revelar complicações como perfuração
  • Achados de colite pseudomembranosa:
    • “Sinal do cordão” (com contraste administrado por via oral; edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e inflamação da mucosa)
    • “Sinal do alvo”, “sinal de duplo halo”: sinais de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema de mucosa
    • Espessamento da parede cólica
    • Parede cólica listrada
    • Ascite

Sigmoidoscopia flexível

• Não é necessária se o diagnóstico for confirmado com base em análises de fezes
• Só é necessário se for considerado um diagnóstico alternativo
• A colonoscopia completa não é recomendada devido ao risco de perfuração.
• Achados:
  • Eritema
  • Mucosa friável
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema da parede intestinal
  • Pseudomembranas:
    • Placas amarelas ou esbranquiçadas em relevo de até 2 cm de diâmetro
    • Formam-se como resultado da ulceração da mucosa

Tratamento

Tratamento médico

• Ressuscitação intravenosa, correção eletrolítica
• Suspender o antibiótico agressor, se possível.
• Vancomicina oral
• Vancomicina retal em doentes com íleus pronunciado
• Fidaxomicina oral
• Metronidazol oral ou intravenoso
• Bezlotoxumab para prevenir a recorrência em pessoas com alto risco
• Transplante de fezes:
  • Alternativa à cirurgia no caso da colite fulminante
  • Para CDI recorrente
  • Para doentes que não responderam a pelo menos 2 esquemas de antibióticos apropriados

Tratamento cirúrgico

Possíveis indicações :

• Hipotensão
• Febre > 38.5ºC (101.3ºF)
• Distensão abdominal significativa
• Peritonite
• Alteração do estado mental
• Lactato sérico > 2,2 mmol/L
• Leucocitose > 20.000 células/mL
• Admissão em unidade de cuidados intensivos
• Falha da terapêutica médica
• Perfuração do cólon

Intervenções cirúrgicas:

• Colectomia abdominal total com ileostomia final
• A colectomia segmentar geralmente não é recomendada.
• Alternativa à colectomia:
  • Ileostomia em ansa de desvio com lavagem cólica
  • Não é uma opção se existir perfuração ou necrose

Prevenção da transmissão hospitalar

• Uso de luvas pelos profissionais
• Isolamento do doente em instalações sanitárias designadas
• Evitar o uso de termómetros eletrónicos e estetoscópios contaminados
• Uso de solução de hipoclorito para descontaminar os quartos dos doentes
• Lavar as mãos com sabão (os géis para as mãos com álcool não são esporicidas)
• Restringir o uso de antibióticos específicos:
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração

Prognóstico

• Até 25% dos doentes apresentarão recorrência dentro de 30 dias após a conclusão do tratamento.
• Os doentes que apresentam recorrência correm um risco maior de recorrência adicional.
• A mortalidade geral da colite pseudomembranosa é de 4.9%–6.2%.

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Crohn (DC): condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular no íleo terminal e cólon proximal. Os doentes com DC, geralmente, apresentam diarreia não sanguinolenta intermitente e dor abdominal em cólica. O tratamento é baseado em corticosteroides, azatioprina, antibióticos e agentes antifator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF), pela sigla em inglês). As complicações incluem má absorção, obstrução intestinal e fístulas e um risco aumentado de cancro do cólon.
• Colite ulcerosa (CU): condição inflamatória idiopática que envolve a superfície da mucosa do cólon. São observadas na CU friabilidade difusa, erosões com sangramento e perda de haustras. Os doentes apresentam diarreia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, tenesmo e urgência fecal. O diagnóstico é estabelecido com base na endoscopia com biópsia. O tratamento é com mesalamina tópica ou 6-mercaptopurina, ou colectomia em casos graves.
• Diarreia infeciosa ( Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess, Klebsiella oxytoca Klebsiella Oxytoca Multidrug-resistant Organisms and Nosocomial Infections, Clostridium perfringens Clostridium perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene e Salmonella Salmonella Salmonellae are gram-negative bacilli of the family Enterobacteriaceae. Salmonellae are flagellated, non-lactose-fermenting, and hydrogen sulfide-producing microbes. Salmonella enterica, the most common disease-causing species in humans, is further classified based on serotype as typhoidal (S. typhi and paratyphi) and nontyphoidal (S. enteritidis and typhimurium). Salmonella): apresenta manifestações clínicas semelhantes às infeções por C. difficile. O diagnóstico é diferenciado com base na cultura de fezes. O tratamento é principalmente de suporte e requer o uso de antibióticos em alguns casos.
• Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli diarreica: causa enterite, enterocolite e colite. Os doentes geralmente apresentam diarreia aquosa/ sanguinolenta, vómitos e febre. O diagnóstico é estabelecido com base na cultura e/ou PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) usando amostras de fezes. O tratamento consiste em terapêutica de suporte (fluidos e eletrólitos). Embora os antibióticos sejam reservados para casos graves/persistentes, estão contraindicados em alguns casos.