Coagulação Intravascular Disseminada

Descrição Geral

Definição

A coagulação intravascular disseminada (CID) é uma doença caracterizada pela ativação sistémica da cascata de coagulação em todo o corpo que resulta em:

• Trombos microvasculares disseminados contribuindo para a disfunção de múltiplos órgãos
• Consumo de fatores de coagulação e plaquetas levando à hemorragia

Epidemiologia

• Taxas de incidência:
  • 1% de todos os pacientes hospitalizados em centros de cuidados terciários
  • 30%–50% de pacientes com sépsis
  • Aproximadamente 40% dos pacientes com trauma grave
  • 20% das pacientes grávidas com síndrome HELLP
  • 66% das pacientes grávidas com embolia de líquido amniótico
• Predileção de género: nenhuma, incidência igual entre os sexos
• Predileção de idade: nenhuma, pode se desenvolver em qualquer idade
• Predileção étnica: nenhuma, ocorre em todas as raças
• Prognóstico:
  • Depende da gravidade da coagulopatia e da condição subjacente que levou à doença
  • Geralmente mau se não tratada

Classificação

CID aguda:

• Ativação súbita e massiva da coagulação sistémica e fibrinólise subsequente
• Ocorre no cenário de um processo agudo:
  • Trauma
  • Sépsis
  • Complicações na gravidez
• Resulta frequentemente em hemorragia significativa e danos nos órgãos-alvo

CID crónica:

• Apresentação insidiosa devido à exposição contínua a pró-coagulantes sistémicos
• Normalmente ocorre em doenças malignas em estádio avançado
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provável de resultar em complicações trombóticas (em vez de hemorrágicas)

Etiologia

A coagulação intravascular disseminada é sempre uma complicação de outras condições:

Fisiopatologia

Na CID, a coagulação e a fibrinólise subsequente são ativadas sistemicamente, o que é anormal e leva a microtrombos em toda a vasculatura. Estes microtrombos consomem grandes quantidades de plaquetas e fatores de coagulação, levando a uma coagulopatia grave e hemorragia clínica.

Ativação normal da coagulação

• As plaquetas ligam-se ao fator de von Willebrand (FvW) exposto nas células endoteliais lesadas:
  • As plaquetas aderentes ativam e expressam os recetores da glicoproteína (Gp) IIb/IIIa.
  • Os recetores GpIIb/IIIa ligam-se ao fibrinogénio.
  • O fibrinogénio pode se ligar a uma plaqueta de cada lado → agregação plaquetária/formação do tampão plaquetário
  • As plaquetas ativadas secretam substâncias que aumentam ainda mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome a agregação plaquetária e a cascata de coagulação.
• O fator tecidual (FT) liga-se ao fator VII circulante e ativa a via extrínseca (ativação inicial da cascata de coagulação):
  • Glicoproteína ligada à membrana expressa em células endoteliais lesadas
  • Restringe a ativação da cascata principalmente aos locais de lesão
• A trombina inicialmente produzida ativa o fator XI na via intrínseca.
  • A via intrínseca amplifica significativamente a resposta local.
  • Os fatores de coagulação formam complexos enzimáticos multicomponentes, que também estão ligados às superfícies da membrana.
  • Mantém a coagulação localizada
• A trombina converte o fibrinogénio em fibrina, formando um coágulo estável.
• A plasmina é produzida para quebrar a fibrina.
• Produtos de degradação da fibrina ( FDPs FDPs Disseminated Intravascular Coagulation, pela sigla em inglês):
  • Têm propriedades anticoagulantes
  • São eliminados pelo fígado

Ativação da coagulação sistémica (anormal)

• A ativação sistémica anormal da cascata de coagulação pode ocorrer devido a:
  • Uma resposta inflamatória sistémica avassaladora (por exemplo, sépsis grave)
  • Exposição súbita do sangue a pró-coagulantes, incluindo:
    • FT
    • Tromboplastina
    • FvW
  • Exemplos de exposição pró-coagulante:
    • Sépsis: As endotoxinas bacterianas podem desencadear a libertação de FT circulante.
    • Doença maligna: Algumas neoplasias podem produzir FT circulante.
    • Trauma: O dano endotelial vascular significativo resulta em ↑ quantidades de TF.
    • Obstétrica: A placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity pode libertar uma enzima proteolítica capaz de ativar o fator X.
• Efeitos da coagulação sistémica:
  • Com a ativação sistémica da cascata de coagulação, são formados trombos em toda a vasculatura.
  • Os trombos podem afetar vasos pequenos e grandes.
  • A extensa coagulação em todo o sistema consome grandes quantidades de plaquetas e fatores de coagulação.
• Fibrinólise:
  • Ativada em conjunto com a cascata de coagulação
  • A plasmina cliva os polímeros de fibrina e produz FDPs FDPs Disseminated Intravascular Coagulation.
  • ↑ Níveis de FDPs FDPs Disseminated Intravascular Coagulation interferem na formação de novos coágulos de fibrina e na agregação plaquetária → hemostase limitada
• A lesão de órgão-alvo ocorre por:
  • Formação generalizada de microtrombos
  • Hemorragia
  • Efeitos isquémicos da hipovolemia hemorrágica
• A disfunção orgânica pode incluir:
  • Alteração do estado mental
  • Lesão renal aguda
  • Disfunção respiratória
  • Disfunção hepática
  • Tamponamento cardíaco
  • Hemotórax
  • Hemorragia intracerebral
  • Gangrena e perda de dedos

Coagulação intravascular disseminada aguda versus crónica

CID aguda é CID descompensada:

• Ativação sistémica rápida da coagulação
• Leva ao consumo rápido de plaquetas e de fatores de coagulação
• O consumo supera significativamente a produção.
• ↑ Número de trombos → ↑ fibrinólise → ↑ FDPs FDPs Disseminated Intravascular Coagulation → previne patologicamente novos coágulos e agregação plaquetária
• Resultado final: hemorragia clínica grave mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lesão trombótica de órgãos-alvo

CID crónica é CID compensada:

• Normalmente ocorre em pacientes com:
  • Doença maligna em estádio avançado
  • Aneurismas grandes
• Desenvolve-se quando o sangue é continuamente (ou intermitentemente) exposto a quantidades menores de pró-coagulantes
• Mecanismos de compensação:
  • Produção de novo de plaquetas e fatores de coagulação
  • O fígado é capaz de limpar os FDPs FDPs Disseminated Intravascular Coagulation.
• Os mecanismos de compensação são capazes de equilibrar o consumo contínuo de produtos e a produção de FDPs FDPs Disseminated Intravascular Coagulation.
• As complicações trombóticas são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns do que a hemorragia.

Apresentação Clínica

Coagulação intravascular disseminada aguda

A CID aguda apresenta-se tipicamente de forma rápida e dramática, com hemorragia aguda e grave em vários locais simultaneamente. Outras manifestações estão relacionadas com a disfunção trombótica de órgãos-alvo.

Coagulação intravascular disseminada crónica

• Frequentemente assintomática
• As sequelas trombóticas são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns do que as complicações hemorrágicas.
• As manifestações podem incluir:
  • Tromboembolismo venoso
  • Petéquias e equimoses
  • Hemorragia de linhas IV, cateteres e superfícies mucosas

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base na história clínica e nos achados laboratoriais, embora não haja nenhum exame diagnóstico para CID. Os exames laboratoriais também auxiliam no tratamento.

Análises laboratoriais

Na CID, os fatores de coagulação e as plaquetas são rapidamente consumidos na formação de microtrombos em todo o sistema. Os achados laboratoriais na CID incluem:

• Hemograma:
  • Trombocitopenia ligeira a moderada (as plaquetas são consumidas)
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types (devido a hemorragia e hemólise)
• Esfregaço de sangue periférico:
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática
  • Esquizócitos: eritrócitos fragmentados e irregulares
• TP:
  • ↑ (prolongado) na CID
  • Interpretação: foram consumidos fatores na via extrínseca e/ou comum.
• aPTT:
  • ↑ (prolongado) na CID
  • Interpretação: foram consumidos fatores na via intrínseca e/ou comum.
• Fibrinogénio:
  • Normalmente ↓ devido ao consumo
  • Pode ser normal apesar do consumo significativo se o fibrinogénio estava originalmente ↑, o que ocorre em pacientes com:
    • Sépsis
    • Neoplasias malignas
    • Outras condições inflamatórias
• D-dímeros:
  • ↑↑ na CID
  • Um FDP, que indica trombose recente ou em curso
  • Interpretação: uma medição de D-dímeros negativa essencialmente exclui CID.
• Achados na CID crónica:
  • Trombocitopenia (ligeira)
  • TP e aPTT ligeiramente ↑ ou normais
  • ↑ D-dímeros

Imagiologia

Não há nenhum exame de imagem específico que confirme o diagnóstico de CID. Alguns métodos de imagem específicos podem estar indicados para auxiliar:

• O diagnóstico da etiologia subjacente (por exemplo, exame de imagem abdominal se suspeita de doença maligna)
• A avaliação de danos em órgãos-alvo (por exemplo, TC de crânio em pacientes com evidência de acidente vascular cerebral)

Tratamento

Os princípios mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importantes no tratamento são tratar a causa subjacente e estabilizar o paciente.

Coagulação intravascular disseminada aguda

• Cuidados de emergência: vias aéreas, respiração, circulação:
  • Certificar-se de que a via aérea está segura e apoiar a ventilação.
  • Suporte hemodinâmico:
    • Ressuscitação volémica com fluidos IV
    • Vasopressores
    • Transfusão de sangue
• Substituição do produto: fatores de coagulação e plaquetas (ver Blood component replacement abaixo)
• Tratar a causa subjacente: o tratamento pode incluir:
  • Agentes antimicrobianos
  • Parto em casos obstétricos

Substituição de hemocomponentes

• Plaquetas:
  • 1 pool de 5 a 6 unidades deve ↑ contagens de plaquetas em aproximadamente 30.000/µL
  • Indicações:
    • Hemorragia ativa
    • Plaquetas < 50.000/µL com necessidade de cirurgia urgente
    • Plaquetas < 10.000/µL
• Plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products fresco congelado (PFC)
  • 1 unidade = 200–300 mL
  • Contém todas as proteínas plasmáticas solúveis e fatores de coagulação
  • Indicações:
    • Hemorragia grave e ↑ PT ou aPTT
    • Hemorragia grave e ↓ fibrinogénio
• Crioprecipitado
  • 1 unidade = 10–20 mL
  • Contém:
    • Fibrinogénio
    • Fatores VIII e XIII
    • FvW
  • Indicação: fibrinogénio < 100 mg/dL
  • Usado para ajudar a aumentar o fibrinogénio sem volume extra significativo

Coagulação intravascular disseminada crónica

• Anticoagulação com heparina (para profilaxia de trombose venosa profunda (TVP))
• Tratar a causa subjacente (geralmente doença maligna)

Diagnóstico Diferencial

• Cirrose: O fígado é o principal local de síntese da maioria dos fatores de coagulação. Além da limitação da síntese de fatores de coagulação, a cirrose também pode resultar independentemente em trombocitopenia devido ao sequestro esplénico de plaquetas e diminuição da produção de trombopoietina. As próprias plaquetas também podem ser disfuncionais. Assim como a CID, a cirrose pode causar hemorragia e trombose. Uma história de lesão hepática e testes Testes Gonadal Hormones de função hepática anormais podem ajudar a distinguir cirrose de CID. É importante notar que a insuficiência hepática fulminante também pode desencadear a CID.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): um distúrbio hemorrágico marcado por uma pêntade de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiência renal, sintomas neurológicos e febre: A púrpura trombocitopénica trombótica ocorre devido a uma deficiência congénita ou adquirida de ADAMTS13, que é uma metaloproteinase que cliva o FvW. Deficiências de ADAMTS13 resultam em grandes multímeros de FvW que aumentam a agregação plaquetária, levando a trombose TP e o PTT são geralmente normais (ou apenas levemente elevados) e o fibrinogénio é normal ou até aumentado.
• Púrpura trombocitopénica imune (PTI): um distúrbio autoimune caracterizado por autoanticorpos anti-GpIIb/IIIa que levam à destruição de plaquetas: A púrpura trombocitopénica imune geralmente ocorre após infeções virais GI ou respiratórias, embora também possa ser induzida por fármacos. Clinicamente, pode apresentar hemorragia prolongada, petéquias, hematomas fáceis e/ou púrpura. Ao contrário da CID, na PTI não há defeito de coagulação, portanto, o PT e o PTT são normais.