Aumento da Pressão Intracraniana (PIC)

Descrição Geral

Definição

Considera-se PIC aumentada, de forma patológica, quando esta é ≥ 20 mmHg.

Etiologia

• Lesão Cerebral Traumática (LCT)/lesão axonal difusa
• Hemorragia intracraniana
  • Rutura de aneurisma
  • Malformações arteriovenosas (MAVs)
• Lesões ocupantes de espaço (LOE)
  • Neoplasia
  • Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
    • Subdural
    • Epidural
• Infeções do SNC
  • Encefalite
  • Abcesso cerebral
• Acidente vascular cerebral (AVC) isquémico
• Vasculite
• Aumento da produção de LCR
  • Hidrocefalia
  • Papiloma do plexo coroide
• Encefalopatia hipertensiva
• Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
• Diminuição da absorção do LCR
  • Hidrocefalia comunicante
  • Aderências das granulações aracnóideas após meningite
  • Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Fisiopatologia

O aumento da PIC pode resultar de várias situações clínicas. O edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral ou a obstrução à saída do LCR podem levar à herniação e morte.

Fisiologia normal

• O crânio é uma caixa rígida que contém 3 componentes:
  • Parênquima cerebral
  • LCR
  • Sangue
• Teoria de Monro-Kellie: se 1 componente ↑, os outros devem ↓ na mesma proporção para manter a PIC estável
• Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = Pressão Arterial Média (PAM) — PIC
• Autorregulação cerebral: mantém a PPC entre 50 e 150 mmHg

Fisiopatologia

• Acumulação de fluidos no cérebro (espaço extracelular) devido a:
  • LCT
  • AVC
  • Neoplasias
  • Infeção
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral/aumento do volume relativo de tecido cerebral → PIC ↑ e ultrapassa os mecanismos de autorregulação cerebral → a PPC diminui → dano isquémico
• Aumento da pressão no tronco cerebral → respiração irregular e possível herniação

Tipos de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral

• Vasogénico: causado pelo aumento da permeabilidade capilar e consequente passagem do fluido para o espaço extracelular
  • Os neurónios não são primáriamente lesados.
  • Observado com:
    • Lesões ocupantes de espaço: neoplasias, abcessos ou hematomas intracranianos
    • Infeções do SNC
    • Enfartes
• Citotóxico: edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema intracelular causado por lesão celular direta (por exemplo, na LCT)
• Intersticial: devido ao aumento da pressão hidrostática no LCR (por exemplo, na hidrocefalia)
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral de alta altitude (ECAA): citotóxico e vasogénico

Mecanismos do edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral

Extracelular:

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema vasogénico ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
  • Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica (BHE) → exsudação do ultrafiltrado do plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products para o espaço extracelular
  • Observado na lesão cerebral isquémica aguda e tumores do SNC
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema intersticial (hidrocefálico): aumento da pressão do LCR → perda de LCR do espaço intraventricular para o parênquima cerebral

Intracelular:

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema citotóxico:
  • Depleção de energia e metabolitos → disfunção da bomba ATPase Na/K→ acumulação de Na e aniões nos neurónios e células da glia → aumento da ingestão de água devido ao gradiente iónico ( edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema celular)
  • Observado na LCT e lesão cerebral isquémica aguda
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema osmótico:
  • Aumento da absorção de fluidos pelas células nervosas devido ao gradiente de osmolaridade entre o parênquima cerebral e o espaço intravascular
  • Observado com hiponatremia e Cetoacidose Diabética (CAD)

Postura anormal

• Postura em descorticação (flexão) ou descerebração (extensão)
• Resulta da perda de conexão entre os centros de controlo superiores e os núcleos vestibulares cerebelares.
• Pode estar relacionada com a progressão da herniação do SNC: compressão do diencéfalo seguida do tronco cerebral → postura em descorticação progride para descerebração
• A postura em descerebração também pode ser observada em distúrbios metabólicos graves/reversíveis, não relacionados com a elevação da PIC:
  • Distúrbios eletrolíticos
  • Hipoglicemia
  • Infeção

Apresentação Clínica

O diagnóstico de aumento da PIC deve ser considerado em qualquer doente com cefaleias e papiledema.

História clínica

• Cefaleia intensa
• Sintomas visuais:
  • Visão turva
  • Fotofobia
• Sonolência
• Vómito em jato
• História médica recente de:
  • Trauma
  • AVC
  • Neoplasia
  • Doenças metabólicas

Exame objetivo

• Exame oftalmológico:
  • Papiledema na fundoscopia
  • Paralisia do nervo craniano (NC) VI (nervo abducente)
  • Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis espontâneo
• Tríade de Cushing (provavelmente devido à compressão do tronco cerebral):
  • Pressão de pulso aumentada (↑ diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica)
  • Bradicardia
  • Respiração irregular
• Pequenos lactentes: fontanela abaulada
• Alteração do estado mental (alguns doentes em coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma)
• Convulsões
• Podem estar presentes alterações neurológicas focais e progressivas devido a:
  • Efeitos locais das LOE
  • Herniação

Achados ao exame sugestivos de herniação

Herniação subfalcina:

• A circunvolução cingulada é deslocada por baixo da foice cerebral para o lado contralateral.
• Tipo de hérnia cerebral mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente
• Compressão de ramos da artéria cerebral anterior → perda de força no membro inferior
• Afasia devido ao comprometimento do fascículo arqueado:
  • Recetiva/sensitiva
  • Expressiva/motora
• Pode progredir → herniação uncal ou transtentorial central

Herniação transtentorial central:

• Herniação da linha média dos lobos frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy ou occipital Occipital Part of the back and base of the cranium that encloses the foramen magnum. Skull: Anatomy
• Pupilas puntiformes bilateralmente
• Sinal de Babinski positivo
• Tónus muscular aumentado
• Hiperventilação
• Postura em descorticação

Herniação uncal:

• A região medial do lobo temporal é comprimida contra a tenda do cerebelo.
• Pupila fixa e dilatada (“pupila midriática”)—devido à compressão das fibras parassimpáticas ipsilaterais do nervo oculomotor
• Paralisia—devido à compressão do trato piramidal contralateral

Herniação das amígdalas cerebelares:

• As amígdalas cerebelares sofrem herniação através do buraco magno.
• Compressão dos centros respiratórios medulares
• Pupilas puntiformes
• Paralisia flácida
• Morte súbita

Postura anormal

• Respostas anormais a estímulos nocivos ao exame objetivo → movimentos estereotipados do tronco e extremidades
• Descorticação “para dentro” = postura em flexão—devido a lesões acima do núcleo vermelho no mesencéfalo
  • Braços: flexão anormal dos cotovelos, punhos e dedos
  • Pernas: extensão e rotação interna da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis, extensão do joelho e flexão plantar dos pés
• Descerebração “para fora” = postura em extensão—devido a lesões abaixo do núcleo vermelho no mesencéfalo
  • Braços: adução e rotação interna do ombro, extensão dos cotovelos com pronação do antebraço e flexão dos dedos
  • Pernas: igual ao que acontece na descorticação

Diagnóstico

Caso o doente apresente sintomas e sinais de aumento da PIC, o diagnóstico é urgente. O aumento da PIC é uma emergência médica, independentemente da causa, pelo que devem ser realizadas medidas, de forma imediata, para diminuir, agudamente, a PIC, até que o tratamento definitivo possa ser realizado.

• Neuroimagem urgente: tomografia computorizada ou ressonância magnética cerebral
  • Sinais de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral:
    • Perda de diferenciação entre a substância cinzenta e branca
    • Ventrículos comprimidos
    • Apagamento dos sulcos
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema localizado = desvio da linha média
  • Herniação cerebral
• Punção lombar (PL):
  • Indicada na ausência de anomalias estruturais evidente em neuroimagem
  • Realizada após exame de imagem cerebral para evitar a herniação resultante da rápida diminuição da PIC
  • A pressão de abertura elevada (> 250 mm H₂O) confirma o diagnóstico
  • Devem ser realizados o estudo do LCR para excluir infeção, estudo analítico sérico e outros testes Testes Gonadal Hormones
• Estudo analítico
  • Hemograma
  • Painel metabólico abrangente (PMA)
  • Hemoculturas, se febril
  • Velocidade de sedimentação (VS) e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), se suspeita de vasculite

Tratamento e Complicações

Tratamento

• Tratamento inicial:
  • Controlo imediato da hipoxemia e pressão arterial
  • Uso de bloqueadores neuromusculares e sedação adequada para evitar novas elevações da PIC (caso a entubação seja necessária)
  • Monitorização apertada dos sinais vitais e eletrocardiograma ( ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG))
  • Evitar fluidos hipotónicos para prevenir o agravamento do edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral.
• Medidas para diminuir a PIC:
  • Elevar a cabeceira da cama >30.º → promove o retorno venoso
  • Hiperventilação (diminuir a pCO₂ para 25–30 mmHg) → diminui o fluxo sanguíneo cerebral
  • Manitol: reduz o volume intravascular → resulta da criação de um gradiente osmótico → o fluido desloca-se do espaço extracelular para o intravascular → redução do edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral
  • Solução salina hipertónica (bólus ou infusão contínua):
    • A osmolaridade sanguínea aumenta → forma-se um gradiente de concentração → o fluido desloca-se do espaço extracelular para o intravascular → redução do edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral
    • Monitorizar o valor sérico de Na
    • Manter a euvolemia Euvolemia Volume Depletion and Dehydration
  • Acetazolamida = diurético utilizado para diminuir a produção de LCR
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma induzido ( propofol Propofol An intravenous anesthetic agent which has the advantage of a very rapid onset after infusion or bolus injection plus a very short recovery period of a couple of minutes. Propofol has been used as anticonvulsants and antiemetics. Intravenous Anesthetics): reduz a atividade simpática e as necessidades metabólicas
  • Antiepiléticos, se convulsões
  • Antipiréticos, se febre (por exemplo, no caso de encefalite)
• Monitorizar a PIC:
  • Intraventricular = gold standard
  • Intraparenquimatosa
  • Subaracnoidea
  • Epidural
• Remoção de LCR: no caso de hidrocefalia → ventriculostomia para drenagem
• Cirurgia: craniotomia descompressiva
  • A abertura craniana permite normalizar a PIC
  • Tratamento definitivo para lesões de massa (por exemplo, coágulos sanguíneos, tumores)

Complicações

• Lesão cerebral axonal difusa: devido ao comprometimento da perfusão cerebral
• AVC: devido à isquemia resultante da diminuição da perfusão cerebral
• Convulsões
• Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
• Paragem respiratória: causada pelo efeito do aumento da pressão no tronco cerebral
• Complicações oftalmológicas: devido ao papiledema
• Morte

Prognóstico

• Altamente variável: depende da etiologia e do grau de acometimento
• O prognóstico é bom se a causa for reversível (por exemplo, na CAD)
• A herniação cerebral pode ser fatal, sendo a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante de mortalidade.
• Nos casos de sobrevivência após um traumatismo craniano, o doente pode apresentar-se com uma postura anormal:
  • Cerca de 37% com postura em descorticação
  • Cerca de 10% com postura em descerebração

Diagnóstico Diferencial

• Meningite ou encefalite: inflamação das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy ou do cérebro, normalmente causada por uma infeção. Clinicamente, o doente apresenta sinais de infeção, como febre, e frequentemente, sinais de irritação meníngea. Nos casos de infeção bacteriana, a análise do LCR revela a presença de microrganismos e outras alterações citoquímicas. O diagnóstico é clínico e corroborado pela análise do LCR. O tratamento da meningite bacteriana consiste no uso imediato de antibióticos de largo espectro e/ou antivíricos.
• Trombose do seio venoso: a trombose das veias cerebrais e dos seios durais apresenta-se, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente, com cefaleias e PIC elevada. A trombose do seio venoso pode também estar associada a défices neurológicos focais, convulsões ou alteração do estado mental. O diagnóstico é feito com ressonância magnética cerebral e venografia por ressonância magnética. O tratamento consiste na anticoagulação e em medidas para controlar o aumento da PIC.
• Massa intracraniana: um tumor Tumor Inflammation dentro da caixa craniana aumenta o conteúdo no parênquima, com consequente elevação da PIC. A apresentação clínica inclui cefaleias com agravamento progressivo e défices neurológicos. O diagnóstico é feito com neuroimagem cerebral. O tratamento consiste no uso de glucocorticoides para diminuir a PIC e no tratamento da causa subjacente.
• Enxaqueca: cefaleia primária caracterizada por episódios de cefaleia, moderada a grave, associada a fotofobia, fonofobia, náuseas e/ou vómitos, por vezes precedidos por aura Aura Reversible neurological phenomena that often precede or coincide with headache onset. Migraine Headache. A cefaleia característica da enxaqueca pode ser distinguida da cefaleia por aumento da PIC, dado que na última não ocorrem espisódios de aura Aura Reversible neurological phenomena that often precede or coincide with headache onset. Migraine Headache e pode estar presente papiledema. O diagnóstico é clínico e podem ser realizados exames, conforme necessário. O tratamento consiste no uso de anti-inflamatórios não esteroides e triptanos.
• Hidrocefalia aguda: patologia potencialmente fatal, causada pela acumulação excessiva de LCR no sistema ventricular. Clinicamente, a hidrocefalia aguda diferencia-se da hipertensão intracraniana idiopática pela intensidade da cefaleia e deterioração cognitiva. O diagnóstico é confirmado com neuroimagem, que mostra o alargamento dos ventrículos, como característica definidora da patologia. O tratamento é cirúrgico e consiste na criação de um shunt do LCR.
• Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou isquémico: também conhecido como acidente cerebrovascular, pode apresentar-se com alteração do estado mental ou coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma, em adição aos défices neurológicos focais. Os doentes com AVCs agudos apresentam frequentemente défices neurológicos unilaterais, sem quadro de hipertensão intracraniana. O diagnóstico é feito com o exame objetivo e exames de imagem. O tratamento depende da causa (hemorrágico ou isquémico): nos AVCs isquémicos utiliza-se a trombólise para restabelecer o fluxo sanguíneo.