Arterite de Células Gigantes

Descrição Geral

Epidemiologia

• Vasculite sistémica idiopática mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• A idade é o maior fator de risco:
  • Afeta geralmente indivíduos com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 50 anos de idade
  • Aumento da incidência nas 8ª e 9ª décadas de vida
• 3 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nas mulheres
• Ancestrais do Norte da Europa e Escandinávia
• Um índice de massa corporal (IMC) baixo está associado a um risco aumentado.

Etiologia

• A etiologia exata é desconhecida.
• Fatores genéticos que podem aumentar a suscetibilidade:
  • Variantes genéticas no complexo principal de histocompatibilidade (MHC)
  • Subtipos do sistema antigénio leucocitário humano (HLA)
  • Genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure envolvidos nas células T
• 45%–50% apresentam polimialgia reumática concomitante.

Fisiopatologia

A arterite de células gigantes (ACG) é resultado de uma cascata de inflamação e dano vascular e reparação disfuncional:

• Não estão identificados eventos desencadeantes.
• Envolve artérias de grande e médio calibre:
  • Afeta frequentemente a aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy e os seus ramos principais
  • Envolvimento comum dos ramos das artérias carótidas e vertebrais
• Envolve principalmente a artéria temporal superficial (ATS; ramo da artéria carótida externa)
• Mecanismo:
  1. Um antigénio é detetado por células detríticas na túnica adventícia → recruta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome células dendríticas, linfócitos e macrófagos.
  2. As células dendríticas apresentam os antigénios → agregado de células T4 T4 The major hormone derived from the thyroid gland. Thyroxine is synthesized via the iodination of tyrosines (monoiodotyrosine) and the coupling of iodotyrosines (diiodotyrosine) in the thyroglobulin. Thyroxine is released from thyroglobulin by proteolysis and secreted into the blood. Thyroxine is peripherally deiodinated to form triiodothyronine which exerts a broad spectrum of stimulatory effects on cell metabolism. Thyroid Hormones diferenciadas e ativadas (CD4+).
  3. As células T CD4+ proliferam → inflamação vascular através da ativação de macrófagos.
  4. A camada média é invadida por células inflamatórias → os macrófagos sofrem organização granulomatosa (células gigantes) → produção de fatores de crescimento e metaloproteinases → perda de células musculares lisas vasculares e destruição da lâmina elástica interna.
  5. As células musculares lisas lesadas respondem ao dano → os miofibroblastos diferenciam-se, migram em direção à camada íntima e produzem proteínas de matriz extracelular → hiperplasia da íntima e oclusão arterial → complicações isquémicas da doença.

Apresentação Clínica

Manifestações clínicas

• Constitucionais:
  • Febre
  • Fadiga
  • Mal-estar
  • Perda de peso
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Cabeça e pescoço:
  • Cefaleia:
    • Ocorre em ⅔ dos pacientes
    • Gravidade e qualidade variáveis
    • Localizada na região temporal e por ser despertada pela palpação
    • Hiperestesia do couro cabeludo associada
  • Claudicação mandibular:
    • Ocorre em cerca de ½ dos pacientes
    • Dor mandibular ou fadiga muscular durante a mastigação, aliviada com o repouso
• Oftalmológicas:
  • Perda transitória da visão (amaurose fugaz):
    • Resultante da perda de fluxo sanguíneo no olho
    • Tipicamente monocular
    • Indolor, transitória e intermitente
    • Visão turva, diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis, ou perda de visão
  • Perda de visão permanente:
    • A complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome preocupante
    • Devido a neuropatia isquémica ótica anterior ou posterior, oclusão da artéria central da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy ou isquemia cerebral 
    • Perda de visão parcial ou completa que é súbita e indolor
    • Pode afetar um ou ambos os olhos
    • Raramente reversível
• Musculoesqueléticas:
  • Polimialgia reumática:
    • Dor e rigidez matinal dos músculos e articulações proximais
    • Ombros, ancas, região cervical e tronco afetados

Exame objetivo

• Cardiovasculares:
  • Pulsos diminuídos
  • Dor e dilatação da artéria temporal
  • Medidas diferentes de pressão arterial entre os membros superiores → envolvimento da artéria subclávia
  • Sopros
  • Sopro cardíaco de regurgitação aórtica → suspeita de um aneurisma da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy ascendente
• Fundoscopia:
  • Pode ser normal com sintomas transitórios
  • Isquemia da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy → manchas algodonosas na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
  • Neuropatia isquémica anterior (perda do fluxo sanguíneo da porção anterior do nervo ótico) → disco ótico pálido e edemaciado e margens da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy distorcidas
• Musculoesquelético:
  • Limitação dos movimentos dos ombros, região cervical e anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis
  • Sinovite do punho e metacarpofalângicas

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Métodos de diagnóstico

• 1º, verificar estudos laboratoriais:
  • VS e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR):
    • Quase sempre elevados
    • Não específicos
  • Hemograma completo:
    • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types normocrómica
    • Trombocitose reativa
    • Leucócitos normais ou minimamente elevados
  • Perfil hepático:
    • Fosfatase alcalina elevada
    • Diminuição da albumina
• Etapas seguintes:
  • Biópsia da artéria temporal (“gold standard”):
    • Deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de ACG
    • As lesões são segmentares, portanto o diagnóstico requer uma biópsia de um segmento longo de vaso.
    • Achados histopatológicos:
      • Panarterite
      • Células gigantes
      • Lâmina elástica interna fragmentada
    • Se negativa, deve ser considerada a biópsia da artéria temporal contralateral.
  • Eco-Doppler:
    • Alternativa não invasiva a biópsia da artéria temporal, mas dependente do operador
    • Deve avaliar os vasos da cabeça, pescoço e membros superiores
    • O “sinal do halo” (área escurecida que envolve a luz vascular do edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema mural) apresenta uma elevada especificidade.
• Se a investigação acima não estabelecer o diagnóstico, deve ser considera a avaliação do envolvimento de vasos de grande calibre:
  • Eco-Doppler das artérias axilares e subclávias
  • Tomografia computorizada com angiografia (Angio-TAC)
  • Ressonância magnética (RM) ou angiografia por ressonância magnética (Angio-RM)
  • Tomografia por emissão de positrões ( PET PET An imaging technique that combines a positron-emission tomography (PET) scanner and a ct X ray scanner. This establishes a precise anatomic localization in the same session. Nuclear Imaging)

Tratamento

Opções de tratamento

• Glucocorticoides sistémicos de alta dose:
  • Objetivo principal do tratamento, devendo ser iniciado precocemente, na suspeita de ACG
  • Sem perda de visão: prednisolona
  • Com perda de visão: metilprednisolona
  • Desmame progressivo durante 6–12 meses
• Tratamento adjuvante:
  • Tocilizumab Tocilizumab Immunosuppressants: utilizado como agente poupador de esteroides em combinação com glucocorticoides
  • Metotrexato

Medidas gerais

• Consulta de reumatologia
• Seguimento mensal:
  • Monitorização dos sintomas e realização de exames.
  • Reavaliar VS e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Rastreio da tuberculose
• Vacinação para o vírus influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza e pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia pneumocócica
• Terapêutica antiplaquetária em pacientes com aterosclerose: deve ser considerado um inibidor da bomba de protões, dado que o uso de aspirina, glucocorticóides e a idade aumentam o risco de hemorragia gastrointestinal.
• Prevenção da osteoporose com cálcio e vitamina D
• Monitorizar a densidade óssea.

Diagnósticos Diferenciais

• AVC: doença que condiciona uma falha no fluxo sanguíneo para o cérebro, resultando em morte celular. Existem 2 tipos: AVC isquémico por insuficiência de fluxo sanguíneo e AVC hemorrágico devido a hemorragia. Os sintomas incluem fraqueza muscular focal, parestesias, perda de visão, disartria e cefaleia. A TAC e a RM cerebrais são utilizadas para o diagnóstico e permitem diferenciar o AVC da ACG.
• Enxaqueca: caracterizada por cefaleia pulsátil recorrente, de intensidade moderada a severa, que afeta habitualmente ½ da cabeça. Os sintomas associados incluem náuseas, vómitos e sensibilidade à luz, som ou cheiro. O diagnóstico é clínico, com base na história clínica e no exame objetivo. Os exames laboratoriais e de imagem são inocentes. A história clínica, o exame objetivo e os marcadores inflamatórios baixos ajudam a diferenciar a enxaqueca da ACG.
• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma: Aumento da pressão intraocular, com afeção do nervo ótico e que pode levar à perda de visão irreversível. Os sintomas de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de ângulo fechado incluem visão turva, halos ao redor da luz, dor ocular severa, cefaleia, náuseas e vómitos. O diagnóstico é obtido através de um exame oftalmológico e medição da pressão intraocular, o que permite diferenciar o glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma da ACG.
• Arterite de Takayasu: vasculite granulomatosa de grandes vasos, que afeta principalmente a aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy e os seus ramos principais. Os pacientes são frequentemente mulheres jovens ou de meia-idade. Os sinais e sintomas incluem dor ao toque da artéria carótida, claudicação dos membros e pulsos débeis ou ausentes. Marcadores inflamatórios elevados e angio-TAC da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy podem auxiliar no diagnóstico. O tratamento inclui glucocorticoides e fármacos poupadores de glucocorticoides. A área demográfica, a história clínica e os achados dos exames do paciente permitem diferenciar a arterite de Takayasu da ACG.
• Neuropatia ótica isquémica anterior não arterial: lesão idiopática e isquémica do nervo ótico. Os pacientes apresentam perda de visão súbita, indolor e monocular. A fundoscopia releva edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema do disco ótico. A arterite de células gigantes deve ser considerada nestes indivíduos e pode ser descartada com marcadores inflamatórios normais. Não existe um tratamento eficaz conhecido, mas os pacientes são geralmente medicados com aspirina.