Aneurismas Cerebrais

Descrição Geral

Definição

Um aneurisma cerebral consiste numa dilatação anormal e focal da parede da artéria no SNC.

• Também conhecido como aneurisma intracraniano.
• A maioria desenvolve-se nos pontos de junção das principais artérias cerebrais (geralmente em redor do polígono de Willis)
• Os aneurismas podem eventualmente:
  • Comprimir estruturas adjacentes
  • Romper e causar um acidente vascular cerebral hemorrágico

Epidemiologia

• Prevalência mundial: 3%
• Idade média à apresentação: 50 anos
• Mulheres : homens = 2:1 (> 50 anos)
• Incidência de rotura de aneurismas: aproximadamente 10 em 100.000 pessoas por ano

Fatores de risco

Os fatores de risco para a formação de aneurisma são os seguintes:

• Genética:
  • Risco aumentado em familiares de 1º grau
  • Maior prevalência com as seguintes doenças associadas:
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Coartação da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy
    • Doença renal policística autossómica dominante
• Tabagismo
• Hipertensão arterial
• Deficiência de estrogénios: a menopausa diminui o conteúdo de colagénio dos tecidos

Fisiopatologia

Classificação e localização

Um aneurisma cerebral pode formar-se em qualquer ponto de fraqueza ao longo da circulação arterial do cérebro.

Saculares:

• Aneurismas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns
• Devem-se a uma túnica média fina ou ausente
• Localização:
  • Habitualmente nas bifurcações do polígono de Willis
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentes na circulação anterior (comunicante anterior e artéria cerebral anterior)

Charcot-Bouchard (miliares):

• Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de hemorragia intracerebral
• Microaneurismas em vasos pequenos e penetrantes (geralmente nos ramos lenticuloestriados da artéria cerebral média → suprem os gânglios da base e o tálamo)
• Muito associados à hipertensão crónica

Fusiformes:

• Dilatação não sacular de toda a circunferência da artéria envolvida
• Localizados principalmente no sistema vertebrobasilar
• Associados principalmente a aterosclerose

Micóticos:

• Raros
• Secundários à infeção da parede do vaso (por exemplo, êmbolos séticos de endocardite infeciosa)

Patogénese

Aneurismas saculares:

• Stress hemodinâmico → disfunção endotelial → destruição da lâmina elástica interna
• Fluxo sanguíneo turbulento → fadiga da estrutura interna
• A inflamação mediada por células T altera a histologia da parede vascular
• Stress e inflamação → pontos de fragilidade → dilatação
• O aneurisma pode (1 dos 2):
  • Romper
  • Endurecer e estabilizar
• Aneurismas grandes ou em crescimento → compressão de estruturas vizinhas → sintomas de efeito de massa
• Fatores que podem desencadear a rotura:
  • Trauma
  • Esforço físico
  • Manobra de Valsalva (prolongada ou repetitiva)
  • Hipertensão não controlada

Aneurismas micóticos:

• Lesão arterial combinada com colonização bacteriana → infeção da íntima
• Resposta inflamatória → recrutamento de neutrófilos
• Metaloproteinases da matriz → destruição da parede do vaso
• A colonização bacteriana pode ocorrer por:
  • Bacteriémia
  • Êmbolos séticos
  • Disseminação a partir de uma infeção próxima
  • Inoculação direta (por exemplo, trauma, intervenções percutâneas, uso de drogas intravenosas)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

Aneurisma não roto:

• Geralmente assintomático
• Os sinais e sintomas de efeito de massa podem incluir:
  • Cefaleias
  • Compressão do quiasma óptico (nervo craniano (NC) II):
    • Hemianópsia bitemporal
    • Perda da acuidade visual
  • Paralisia do NC III:
    • Midríase
    • Ptose
    • Oftalmoplegia
  • NC V: dor facial

Aneurisma roto:

• Cefaleia:
  • Em “trovão”
  • Súbita e intensa, com o pico máximo na 1ª hora
  • Indica hemorragia subaracnoideia (HSA)
  • Pode ser o único sintoma
  • Uma minoria dos indivíduos apresenta uma cefaleia de aviso induzida por um derrame minor prévia à HSA.
• Sintomas associados:
  • Perda de consciência
  • Fotofobia
  • Dor ou rigidez cervical
  • Náuseas e vómitos
  • Convulsões (< 10% dos casos)
• Os aneurismas de Charcot-Bouchard podem causar défices motores e/ou sensitivos (dependendo da localização)

Diagnóstico

A maioria dos aneurismas cerebrais são encontrados incidentalmente ou apresentam-se como HSA.

Aneurisma não roto (rastreio):

• Indicações:
  • História familiar
  • História de uma doença associada (por exemplo, síndrome de Marfan)
  • Rotura prévia de aneurisma
  • Sinais e sintomas de efeito de massa (por exemplo, paralisia de NC)
• AngioRM ou AngioTC: deteta aneurismas ≥ 2-3 mm de diâmetro
• Angiografia convencional:
  • Realizada se alta suspeita clínica (sintomas) com AngioRM ou AngioTC negativos
  • Permite detetar aneurismas muito pequenos
  • Maior risco de complicações
• Devem ser obtidas culturas se houver suspeita de aneurisma micótico.

Aneurisma roto:

• TC sem contraste:
  • 1ª linha
  • Tanto para a HSA como para o aneurisma de Charcot-Bouchard
  • 100% sensível se realizada dentro de 6 horas do início dos sintomas
• Se a TC for negativa, mas a suspeita clínica de HSA for elevada → punção lombar (PL)
  • Pressão de abertura ↑
  • Xantocromia
  • ↑ Eritrócitos
• Localização da fonte da hemorragia:
  • Angiografia de subtração digital intra-arterial
    • Preferencial
    • Permite a realização simultânea da intervenção.
  • AngioTC ou AngioRM (alternativas)

Tratamento

Aneurisma não roto

As opções de tratamento são controversas e devem ter em conta o risco de rotura, o risco associado à intervenção e a preferência individual.

• Modificação do estilo de vida:
  • Cessação tabágica
  • Tratamento da hipertensão
• Monitorização com imagiologia seriada do crescimento ou formação de novo aneurisma

• Tratamento de intervenção:
  • Clipagem cirúrgica ou embolização endovascular
  • Eventuais indicações:
    • Esperança de vida > 10 anos
    • Tamanho ≥ 7 mm
    • Tamanho < 7 mm em indivíduos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens com história familiar positiva
    • Aumento de tamanho
    • Localizado na circulação posterior
• Aneurismas micóticos:
  • Terapêutica antimicrobiana (com base nos dados da cultura)
  • Pode ser necessária a reparação cirúrgica.

Rutura de aneurisma

• Avaliar e estabilizar:
  • Via aérea
  • Respiração
  • Circulação
• UCI neurológicos (neurocríticos) para:
  • Monitorização do exame neurológico
  • Monitorização dos sinais vitais
  • Telemetria
  • Monitorização da pressão intracraniana (PIC)
• Controlo da pressão arterial (alvo de pressão arterial sistólica < 160 mmHg)
• Reverter qualquer anticoagulação
• Prevenção do vasoespasmo: nimodipina (fármaco de escolha)
• Profilaxia de convulsões: levetiracetam Levetiracetam A pyrrolidinone and acetamide derivative that is used primarily for the treatment of seizures and some movement disorders, and as a nootropic agent. Second-Generation Anticonvulsant Drugs (fármaco de escolha)
• Avaliação imediata por neurocirurgia para eventual intervenção cirúrgica ou endovascular:
  • Colocação cirúrgica de um clip no aneurisma
  • Exclusão / embolização (coiling) endovascular
  • Colocação de ventriculostomia
  • Hemicraniectomia descompressiva

Diagnóstico Diferencial

• Acidente vascular cerebral isquémico: lesão neurológica aguda por isquemia cerebral. A rotura de um aneurisma de Charcot-Bouchard pode apresentar inicialmente os mesmos défices neurológicos focais do acidente vascular cerebral isquémico; no entanto, a cefaleia é geralmente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proeminente na rotura de aneurisma. Os 2 tipos de acidente vascular cerebral podem ser diferenciados por uma TC sem contraste. O tratamento é idealmente com terapêutica trombolítica de modo a restaurar o fluxo sanguíneo, caso a evolução temporal e a situação clínica o permitirem. Após o evento agudo, é importante a reabilitação a longo prazo com fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala.
• Meningite: inflamação das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy. A etiologia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum é a infeção bacteriana ou vírica. Os sinais de meningismo após a rotura de um aneurisma podem mimetizar uma meningite. A punção lombar e a análise do LCR pode ajudar a diferenciar a meningite de uma HSA. O tratamento da meningite inclui a administração imediata de antibióticos de largo espetro e terapêutica de suporte para prevenir complicações. O tratamento específico depende da etiologia da meningite. O atraso no tratamento pode levar a défices neurológicos permanentes e morte.
• Trombose da veia cerebral (TVC): trombose das veias cerebrais ou seios venosos durais. A trombose da veia cerebral pode apresentar-se com uma cefaleia em “trovão”, défices neurológicos focais, alteração do estado mental e HSA. A venografia por TC ou RM permite fazer o diagnóstico. O tratamento inclui anticoagulação e terapêutica de suporte.
• Displasia fibromuscular: angiopatia de vasos de médio calibre, não aterosclerótica e não inflamatória, por fibrodisplasia da parede do vaso. Pode levar a complicações relacionadas com a estenose, aneurisma ou disseção arterial. A apresentação clínica difere consoante as artérias afetadas, no entanto, pode incluir défices neurológicos resultantes do envolvimento cerebrovascular. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem, como a AngioTC. O tratamento inclui modificações no estilo de vida, aspirina para profilaxia do acidente vascular cerebral e uma eventual revascularização.
• Enxaqueca: cefaleia primária caracterizada por crises episódicas, moderadas a graves, que podem estar associadas a aumento da sensibilidade à luz e ao som (foto e fonofobia, respativamente) e a náuseas e/ou vómitos. Um episódio de enxaqueca pode ser precedido pela chamada aura Aura Reversible neurological phenomena that often precede or coincide with headache onset. Migraine Headache — fenómenos neurológicos visuais, auditivos, sensitivos ou motores. A enxaqueca é um diagnóstico clínico. As estratégias terapêuticas incluem a terapia abortiva com AINEs e triptanos para tratar os episódios agudos, bem como as estratégias preventivas para minimizar a morbilidade e a incapacidade associadas à dor.