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Aneurismas Cerebrais

Os aneurismas cerebrais, também conhecidos como aneurismas intracranianos, são dilatações das artérias cerebrais em determinados pontos de fraqueza. A maioria dos aneurismas são de natureza sacular e localizados na circulação anterior do polígono de Willis. Os aneurismas que ainda não sofreram rotura são tipicamente assintomáticos, a menos que comprimam estruturas adjacentes. A maioria destes aneurismas é detetada aquando da sua rotura e apresentação sob a forma de hemorragia subaracnoideia (HSA). Em raras situações, podem ser detetados acidentalmente em exames de imagem cerebral realizados por outros motivos. O diagnóstico de um aneurisma é feito através de exames de imagem como a angioTC ou a angioRM. A abordagem terapêutica depende do tamanho, do risco de rotura, do risco de complicações da intervenção e da preferência individual. Pode incluir a modificação de fatores de risco, a vigilância com exames de imagem seriados e ainda medidas de intervenção (como a clipagem cirúrgica ou a embolização endovascular). Os aneurismas rotos apresentam uma elevada taxa de morbimortalidade.

Última atualização: Apr 16, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um aneurisma cerebral consiste numa dilatação anormal e focal da parede da artéria no SNC.

  • Também conhecido como aneurisma intracraniano.
  • A maioria desenvolve-se nos pontos de junção das principais artérias cerebrais (geralmente em redor do polígono de Willis)
  • Os aneurismas podem eventualmente:
    • Comprimir estruturas adjacentes
    • Romper e causar um acidente vascular cerebral hemorrágico

Epidemiologia

  • Prevalência mundial: 3%
  • Idade média à apresentação: 50 anos
  • Mulheres : homens = 2:1 (> 50 anos)
  • Incidência de rotura de aneurismas: aproximadamente 10 em 100.000 pessoas por ano

Fatores de risco

Os fatores de risco para a formação de aneurisma são os seguintes:

  • Genética:
    • Risco aumentado em familiares de 1º grau
    • Maior prevalência com as seguintes doenças associadas:
      • Síndrome de Marfan
      • Síndrome de Ehlers-Danlos
      • Coartação da aorta
      • Doença renal policística autossómica dominante
  • Tabagismo
  • Hipertensão arterial
  • Deficiência de estrogénios: a menopausa diminui o conteúdo de colagénio dos tecidos

Fisiopatologia

Classificação e localização

Um aneurisma cerebral pode formar-se em qualquer ponto de fraqueza ao longo da circulação arterial do cérebro.

Saculares:

  • Aneurismas mais comuns
  • Devem-se a uma túnica média fina ou ausente
  • Localização:
    • Habitualmente nas bifurcações do polígono de Willis
    • Mais frequentes na circulação anterior (comunicante anterior e artéria cerebral anterior)

Charcot-Bouchard (miliares):

  • Causa mais comum de hemorragia intracerebral
  • Microaneurismas em vasos pequenos e penetrantes (geralmente nos ramos lenticuloestriados da artéria cerebral média → suprem os gânglios da base e o tálamo)
  • Muito associados à hipertensão crónica

Fusiformes:

  • Dilatação não sacular de toda a circunferência da artéria envolvida
  • Localizados principalmente no sistema vertebrobasilar
  • Associados principalmente a aterosclerose

Micóticos:

  • Raros
  • Secundários à infeção da parede do vaso (por exemplo, êmbolos séticos de endocardite infeciosa)
Suprimento arterial - círculo de willis

O suprimento sanguíneo para o cérebro tem 2 origens, as artérias carótidas internas e o sistema vertebral-basilar:
Estas 2 fontes interligam-se para formar o polígono de Willis, retratado nesta imagem. Os aneurismas cerebrais formam-se habitualmente nas bifurcações, sendo a maioria aneurismas do tipo sacular localizados na circulação anterior (junção da artéria cerebral anterior com a artéria comunicante anterior). Outras localizações comuns incluem a artéria cerebral média e a junção entre a artéria carótida interna e a artéria comunicante posterior.

Imagem de Lecturio.

Patogénese

Aneurismas saculares:

  • Stress hemodinâmico → disfunção endotelial → destruição da lâmina elástica interna
  • Fluxo sanguíneo turbulento → fadiga da estrutura interna
  • A inflamação mediada por células T altera a histologia da parede vascular
  • Stress e inflamação → pontos de fragilidade → dilatação
  • O aneurisma pode (1 dos 2):
    • Romper
    • Endurecer e estabilizar
  • Aneurismas grandes ou em crescimento → compressão de estruturas vizinhas → sintomas de efeito de massa
  • Fatores que podem desencadear a rotura:
    • Trauma
    • Esforço físico
    • Manobra de Valsalva (prolongada ou repetitiva)
    • Hipertensão não controlada

Aneurismas micóticos:

  • Lesão arterial combinada com colonização bacteriana → infeção da íntima
  • Resposta inflamatória → recrutamento de neutrófilos
  • Metaloproteinases da matriz → destruição da parede do vaso
  • A colonização bacteriana pode ocorrer por:
    • Bacteriémia
    • Êmbolos séticos
    • Disseminação a partir de uma infeção próxima
    • Inoculação direta (por exemplo, trauma, intervenções percutâneas, uso de drogas intravenosas)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

Aneurisma não roto:

  • Geralmente assintomático
  • Os sinais e sintomas de efeito de massa podem incluir:
    • Cefaleias
    • Compressão do quiasma óptico (nervo craniano (NC) II):
      • Hemianópsia bitemporal
      • Perda da acuidade visual
    • Paralisia do NC III:
      • Midríase
      • Ptose
      • Oftalmoplegia
    • NC V: dor facial

Aneurisma roto:

  • Cefaleia:
    • Em “trovão”
    • Súbita e intensa, com o pico máximo na 1ª hora
    • Indica hemorragia subaracnoideia (HSA)
    • Pode ser o único sintoma
    • Uma minoria dos indivíduos apresenta uma cefaleia de aviso induzida por um derrame minor prévia à HSA.
  • Sintomas associados:
    • Perda de consciência
    • Fotofobia
    • Dor ou rigidez cervical
    • Náuseas e vómitos
    • Convulsões (< 10% dos casos)
  • Os aneurismas de Charcot-Bouchard podem causar défices motores e/ou sensitivos (dependendo da localização)

Diagnóstico

A maioria dos aneurismas cerebrais são encontrados incidentalmente ou apresentam-se como HSA.

Aneurisma não roto (rastreio):

  • Indicações:
    • História familiar
    • História de uma doença associada (por exemplo, síndrome de Marfan)
    • Rotura prévia de aneurisma
    • Sinais e sintomas de efeito de massa (por exemplo, paralisia de NC)
  • AngioRM ou AngioTC: deteta aneurismas ≥ 5 mm de diâmetro
  • Angiografia convencional:
    • Realizada se alta suspeita clínica (sintomas) com AngioRM ou AngioTC negativos
    • Permite detetar aneurismas muito pequenos
    • Maior risco de complicações
  • Devem ser obtidas culturas se houver suspeita de aneurisma micótico.

Aneurisma roto:

  • TC sem contraste:
    • 1ª linha
    • Tanto para a HSA como para o aneurisma de Charcot-Bouchard
    • 100% sensível se realizada dentro de 6 horas do início dos sintomas
  • Se a TC for negativa, mas a suspeita clínica de HSA for elevada → punção lombar (PL)
    • Pressão de abertura ↑
    • Xantocromia
    • ↑ Eritrócitos
    • Sensibilidade de 95% se realizada dentro de 12 horas do início dos sintomas
  • Localização da fonte da hemorragia:
    • Angiografia de subtração digital intra-arterial
      • Preferencial
      • Permite a realização simultânea da intervenção.
    • AngioTC ou AngioRM (alternativas)

Tratamento

Aneurisma não roto

As opções de tratamento são controversas e devem ter em conta o risco de rotura, o risco associado à intervenção e a preferência individual.

  • Modificação do estilo de vida:
    • Cessação tabágica
    • Tratamento da hipertensão
  • Monitorização com imagiologia seriada do crescimento ou formação de novo aneurisma
  • Tratamento de intervenção:
    • Clipagem cirúrgica ou embolização endovascular
    • Eventuais indicações:
      • Esperança de vida > 10 anos
      • Tamanho ≥ 7 mm
      • Tamanho < 7 mm em indivíduos mais jovens com história familiar positiva
      • Aumento de tamanho
      • Localizado na circulação posterior
  • Aneurismas micóticos:
    • Terapêutica antimicrobiana (com base nos dados da cultura)
    • Pode ser necessária a reparação cirúrgica.

Rutura de aneurisma

  • Avaliar e estabilizar:
    • Via aérea
    • Respiração
    • Circulação
  • UCI neurológicos (neurocríticos) para:
    • Monitorização do exame neurológico
    • Monitorização dos sinais vitais
    • Telemetria
    • Monitorização da pressão intracraniana (PIC)
  • Controlo da pressão arterial (alvo de pressão arterial sistólica < 160 mmHg)
  • Reverter qualquer anticoagulação
  • Prevenção do vasoespasmo: nimodipina (fármaco de escolha)
  • Profilaxia de convulsões: levetiracetam (fármaco de escolha)
  • Avaliação imediata por neurocirurgia para eventual intervenção cirúrgica ou endovascular:
    • Colocação cirúrgica de um clip no aneurisma
    • Exclusão / embolização (coiling) endovascular
    • Colocação de ventriculostomia
    • Hemicraniectomia descompressiva
Tratamentos cirúrgicos e endovasculares para trombose-aneurisma-cerebral-a-endovascular

Tratamentos cirúrgicos e endovasculares do aneurisma cerebral:
A: Embolização endovascular (coiling)do saco aneurismático
B: Clipagem cirúrgica do colo do aneurisma

Imagem: “Surgical and endovascular treatments for cerebral aneurysm thrombosis” de Malebogo N. Ngoepe, Alejandro F Frangi, James V. Byrne and Yiannis Ventikos. Licença: CC BY 4.0, cortada por Lecturio.

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Diagnóstico Diferencial

  • Acidente vascular cerebral isquémico: lesão neurológica aguda por isquemia cerebral. A rotura de um aneurisma de Charcot-Bouchard pode apresentar inicialmente os mesmos défices neurológicos focais do acidente vascular cerebral isquémico; no entanto, a cefaleia é geralmente mais proeminente na rotura de aneurisma. Os 2 tipos de acidente vascular cerebral podem ser diferenciados por uma TC sem contraste. O tratamento é idealmente com terapêutica trombolítica de modo a restaurar o fluxo sanguíneo, caso a evolução temporal e a situação clínica o permitirem. Após o evento agudo, é importante a reabilitação a longo prazo com fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala.
  • Meningite: inflamação das meninges. A etiologia mais comum é a infeção bacteriana ou vírica. Os sinais de meningismo após a rotura de um aneurisma podem mimetizar uma meningite. A punção lombar e a análise do LCR pode ajudar a diferenciar a meningite de uma HSA. O tratamento da meningite inclui a administração imediata de antibióticos de largo espetro e terapêutica de suporte para prevenir complicações. O tratamento específico depende da etiologia da meningite. O atraso no tratamento pode levar a défices neurológicos permanentes e morte.
  • Trombose da veia cerebral (TVC): trombose das veias cerebrais ou seios venosos durais. A trombose da veia cerebral pode apresentar-se com uma cefaleia em “trovão”, défices neurológicos focais, alteração do estado mental e HSA. A venografia por TC ou RM permite fazer o diagnóstico. O tratamento inclui anticoagulação e terapêutica de suporte.
  • Displasia fibromuscular: angiopatia de vasos de médio calibre, não aterosclerótica e não inflamatória, por fibrodisplasia da parede do vaso. Pode levar a complicações relacionadas com a estenose, aneurisma ou disseção arterial. A apresentação clínica difere consoante as artérias afetadas, no entanto, pode incluir défices neurológicos resultantes do envolvimento cerebrovascular. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem, como a AngioTC. O tratamento inclui modificações no estilo de vida, aspirina para profilaxia do acidente vascular cerebral e uma eventual revascularização.
  • Enxaqueca: cefaleia primária caracterizada por crises episódicas, moderadas a graves, que podem estar associadas a aumento da sensibilidade à luz e ao som (foto e fonofobia, respativamente) e a náuseas e/ou vómitos. Um episódio de enxaqueca pode ser precedido pela chamada aura — fenómenos neurológicos visuais, auditivos, sensitivos ou motores. A enxaqueca é um diagnóstico clínico. As estratégias terapêuticas incluem a terapia abortiva com AINEs e triptanos para tratar os episódios agudos, bem como as estratégias preventivas para minimizar a morbilidade e a incapacidade associadas à dor.

Referências

  1. Singer, R. J., Ogilvy, C. S., & Rordorf, G. (2021). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved August 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Singer, R. J., Ogilvy, C. S., & Rordorf, G. (2021). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Treatment and prognosis. UpToDate. Retrieved August 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-treatment-and-prognosis
  3. Singer, R. J., Ogilvy, C. S., & Rordorf, G. (2020). Unruptured intracranial aneurysms. UpToDate. Retrieved August 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/unruptured-intracranial-aneurysms.
  4. Spelman, D. (2021). Overview of infected (mycotic) arterial aneurysm. UpToDate. Retrieved October 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-infected-mycotic-arterial-aneurysm
  5. Malhotra, A., Wu, X., Gandhi, D., & Sanelli, P. (2018). The patient with thunderclap headache. Neuroimaging Clin N Am 28(3), pp. 335–351. https://doi.org/10.1016/j.nic.2018.03.002
  6. Liebeskind, D. S. (2018). Cerebral aneurysms. In Lutsep, H. L. (Ed.), Medscape. Retrieved October 21, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1161518-overview#a5
  7. Jersey, A. M., & Foster, D. M. (2021). Cerebral aneurysm. StatPearls. Retrieved October 21, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507902/
  8. Majeed, H., & Ahmad, F. (2021). Mycotic aneurysm. StatPearls. Retrieved October 21, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560736/
  9. Gupta, K., & Das, J. M. (2021). Charcot Bouchard aneurysm. StatPearls. Retrieved October 21, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553028/
  10. Chong, J. Y. (2020). Brain aneurysms. MSD Manual Professional Version. Retrieved October 21, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/stroke/brain-aneurysms

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