Abrasões, Erosões e Úlceras da Córnea

Descrição Geral

Anatomia

A córnea é uma componente transparente e avascular Avascular Corneal Abrasions, Erosion, and Ulcers do olho que cobre a íris, a câmara anterior e a pupila. As camadas da córnea incluem:

• Epitélio
• Membrana de Bowman
• Estroma
• Membrana de Descemet
• Endotélio

Definição

Defeitos epiteliais da córnea são condições que perturbam a integridade estrutural da córnea. As abrasões, as erosões e as úlceras da córnea são defeitos no epitélio da córnea sendo distinguidas segundo a profundidade de envolvimento das camadas da mesma:

• As abrasões da córnea são definidas como lesões no epitélio da superfície da córnea.
• As erosões da córnea envolvem o epitélio da córnea e a membrana basal epitelial e resultam no desprendimento do epitélio das camadas subjacentes.
• As úlceras da córnea são leões no epitélio superficial com inflamação subjacente que atinge o estroma subjacente.

Epidemiologia

• Os defeitos epiteliais da córnea representam cerca de 8%–13% dos casos de emergência oftalmológica.
• As úlceras da córnea são muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentes em pessoas que usam lentes de contacto ou que usam lentes de contacto por longos períodos.

Etiologia

Abrasões da córnea:

• Traumáticas:
  • Unhas
  • Papel
  • Ramos de árvore
  • Pincéis de maquiagem
  • Corpos estranhos no olho (por exemplo, poeira, areia, maedira, metal, vidro)
  • Lentes de contacto
• Espontâneas:
  • Pode ocorrer sem lesão imediata
  • Um defeito subjacente no epitélio da córnea (por exemplo, distrofia da membrana basal epitelial) pode também ser uma causa.

Erosões da córnea:

• Trauma (pode ocorrer no local de uma abrasão prévia)
• Pode ocorrer em indivíduos com xeroftalmia
• Em casos em que não há história conhecida de trauma, deve-se suspeitar de distrofias do epitélio, do estroma e do endotélio da córnea.

Úlceras da córnea:

• Bacteriana ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
  • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
  • Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa A species of gram-negative, aerobic, rod-shaped bacteria commonly isolated from clinical specimens (wound, burn, and urinary tract infections). It is also found widely distributed in soil and water. P. Aeruginosa is a major agent of nosocomial infection. Pseudomonas
  • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pneumoniae
  • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
• Viral:
  • Herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections
  • Varicela zoster
  • Citomegalovírus
• Fúngico:
  • Aspergillus Aspergillus A genus of mitosporic fungi containing about 100 species and eleven different teleomorphs in the family trichocomaceae. Echinocandins
  • Fusarium
  • Candida albicans Candida albicans A unicellular budding fungus which is the principal pathogenic species causing candidiasis (moniliasis). Candida/Candidiasis e outras espécies de Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis
• Protozoários (Acanthamoeba):
  • Encontrados em água doce e no solo
  • Afetam principalmente utilizadores de lentes de contacto
• Autoimune:
  • Artrite reumatoide
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Vasculite
• Idiopática:
  • Conhecidas como úlceras de Mooren
  • Ulcerações não infecciosas

Fatores de risco

Os fatores de risco para úlcera da córnea incluem:

• Lentes de contacto (principalmente com utilização prolongada)
• Lesões da córnea
• Xeroftalmia
• Alterações das pálpebras
• Encerramento palpebral incompleto
• Gotas oftálmicas esteroides

Fisiopatologia

Abrasões e erosões da córnea:

• Muitas vezes causadas por traumas ou lesões no epitélio da córnea.
• As abrasões limitam-se ao epitélio superficial.
• Erosões:
  • Resultam na dirsupção do epitélio e da membrana de Bowman
  • O epitélio destaca-se
• Lesões no centro da córnea podem afetar a acuidade visual

Úlceras da córnea:

• Pode ter início em:
  • Defeitos epiteliais
  • Invasão por um agente patogénico
  • Doenças autoinflamatórias
• As úlceras da córnea resultam em:
  • Infiltração da córnea por células inflamatórias
  • A ulceração resulta da necrose e da formação de crosta do:
    • Epitélio
    • Membrana de Bowman
    • Estroma
  • A epitelização (durante a cicatrização) pode formar uma cicatriz.

Apresentação Clínica

Os indivíduos geralmente têm história conhecida de traumatismo do globo ocular, seja por corpo estranho ou dedo.

Abrasões e erosões da córnea:

• Dor forte
• Fotofobia
• Relutância em abrir os olhos
• Sensação de corpo estranho
• Eritema
• Lacrimejo

Úlceras da córnea

Além dos sinais e sintomas acima:

• Eritema da pálpebra e conjuntiva
• Secreção ocular
• Opacificação da córnea
• ↓ Visão

Diagnóstico

Exame físico

História e exame oftálmico:

• A colheita da história orienta para a etiologia da doença assim como para o eventual tratamento.
• Um cuidadoso exame físico do olho deve ser realizado no sentido de determinar a extensão da lesão e para descartar eventuais perfurações ou perdas imediatas da acuidade visual.
• Os movimentos extraoculares devem ser testados para garantir que não existe dor com o movimento do olho ou diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis.
• Eversão da pálpebra para verificar a presença de corpos estranhos retidos.
• Pode enviar-se uma raspagem da úlcera córnea para cultura.

Exame com lâmpada de fenda:

• A lâmpada de fenda é o exame gold standard para detetar defeitos da córnea, avaliando:
  • Corpos estranhos na córnea
  • Defeitos do epitélio
  • Infiltrados
  • Edemas
  • Perfuração
  • Sinais de distrofia córnea
  • Câmara anterior, para profundidade e presença de inflamação, incluindo:
    • Hipópio, ou pus na câmara anterior, pode estar presente nos casos de úlcera de origem infeciosa.
    • Hifema, ou sangue na câmara anterior, pode estar presente em casos de lesões penetrantes.
• Adiciona-se corante de fluoresceína para detetar defeitos epiteliais da córnea:
  • O corante mancha de brilhante a membrana basal, que fica exposta na área da lesão.
  • Os defeitos ficam marcados a verde com uma lâmpada de Wood.

Tratamento e Complicações

Tratamento de abrasões da córnea

• Remoção do corpo estranho, se presente
• Pode usar-se antibioterapia tópica
• Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts:
  • AINEs tópicos ou orais
  • Opioides orais
  • Gotas cicloplégicas para inibir a contração pupilar; pode incluir:
    • Ciclopentolato
    • Homatropina
• Corticosteroides tópicos não devem ser usados em nenhuma circunstância.

Tratamento de erosões da córnea

• Tratadas da mesma forma que abrasões traumáticas.
• O uso de lubrificantes é a primeira linha terapêutica.
• Analgésicos
• Antibióticos tópicos
• Aos indivíduos que não respondem à lubrificação ou que apresentam grandes erosões podem ser prescritas lentes de contacto gelatinosas.
• Nos casos em que não se verifica melhoria após o tratamento conservador, pequenos procedimentos cirúrgicos podem ser realizados:
  • Micropuntura do estroma anterior:
    • Em casos de erosão fora do eixo visual
    • Não é um método ideal, visto que causa cicatrizes, brilho e visão turva e tem uma taxa de falha elevada.
  • Para lesões no eixo visual realiza-se desbridamento epitelial.
  • A queratectomia fototerapêutica é realizada em indivíduos nos quais os restantes métodos de tratamento falharam:
    • Desbridamento mecânico do epitélio corneano sobreposto.
    • Usa-se laser para remover uma parte da camada de Bowman

Tratamento de úlceras da córnea

• Emergência médica que pode levar a diminuição da visão permanente
• Terapêutica inespecífica:
  • Analgésicos
  • Fármacos cicloplégicos
• Úlceras da córnea de etiologia bacteriana:
  • Antibióticos tópicos (por exemplo, moxifloxacina, gatifloxacina, tobramicina, cefazolina)
  • Antibióticos sistémicos podem ser necessários em caso de infeção grave
• Úlceras da córnea de etiologia viral: antivirais tópicos ou sistémicos
• Úlceras da córnea de etiologia fúngica:
  • Antifúngicos tópicos (por exemplo, natamicina, anfotericina) devem ser usados por 6–8 semanas.
  • Os antifúngicos sistémicos podem ser necessários em casos graves.
• Úlceras da córnea por Acanthamoeba:
  • O tratamento ótimo ainda é incerto
  • 12-16 semanas de terapêutica contra amebiana (por exemplo, propamidina, hexamidina, clorohexidina, polihexametileno biguanida)
  • Riboflavina tópica + luz ultravioleta (UV) ou antifúngicos tópicos podem ser usados em indivíduos com má resposta ao tratamento padrão
  • Pode considerar-se desbridamento mecânico e transplante de córnea em casos refratários.

Complicações

• Cicatriz da córnea
• Úlceras infecciosas da córnea
• Perfuração
• Opacificações da córnea
• Astigmatismo irregular
• Perda de visão

Diagnóstico Diferencial

• Hifema: condição em que o sangue se acumula na câmara anterior. O hifema é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causado por trauma. A perda parcial ou completa da acuidade visual é o primeiro sinal de hifema. O tratamento inclui analgésicos, cicloplégicos, corticosteroides tópicos e oclusão do olho.
• Hipópio: condição onde células inflamatórias e exsudado se acumulam na câmara anterior. O hipópio resulta de uma infeção subjacente e costuma ser visto em úlceras de córnea bacterianas e fúngicas. Os principais sintomas são a dor e a perda parcial ou total da acuidade visual. A condição é tratada por agentes antibacterianos ou antifúngicos, tópicos e sistémicos, administrados em conjunto com analgésicos.
• Irite: inflamação da câmara anterior ou posterior e da íris. Os principais sintomas da irite incluem dor ocular, fotofobia e dor associada aos movimentos oculares. O tratamento inclui cicloplégicos tópicos e corticosteroides tópicos.
• Queimaduras causadas por substâncias químicas: emergência ocular. As queimaduras causadas por substâncias químicas resultam da exposição dos olhos a diferentes produtos químicos. As lesões alcalinas são as mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns. As queimaduras químicas podem levar a danos extensos no epitélio da superfície ocular, córnea e segmento anterior, que podem resultar em deficiência visual unilateral ou bilateral permanente. Essas lesões devem ser tratadas como emergências e a reabilitação desempenha um papel importante na restauração da visão.
• Corpo estranho: pode estar parcial ou completamente alojado na córnea e pode ser confundido com uma úlcera de córnea. Um corpo estranho pode causar uma úlcera de córnea. Um corpo estranho causa danos ao epitélio favorecendo a entrada a diversos patógenos. O tratamento inclui a remoção do corpo estranho assim como o uso de antibióticos tópicos, cicloplégicos tópicos e analgésicos sistémicos.
• Queratite por vírus herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections: causada pelo vírus herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections, geralmente surge em indivíduos com imunidade comprometida. A presença de um padrão de ramificação dendrítico no epitélio da córnea é característico desta condição. Os sintomas incluem dor, eritema, diminuição da acuidade visual e lacrimejo excessivo. O tratamento consiste em terapêutica antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B ou ceratoplastia lamelar.