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Vulvovaginitis

El término vulvovaginitis se utiliza para describir una inflamación aguda de la vulva y la vagina. La vulvovaginitis puede estar causada por varias etiologías infecciosas y no infecciosas y es el resultado de la alteración del entorno vaginal normal. Los signos y síntomas más comunes son dolor, prurito, eritema y edema de la región afectada, así como flujo vaginal y dispareunia. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, los hallazgos del examen físico y la inspección de las secreciones vaginales. El tratamiento depende de la etiología, incluyendo los antimicrobianos para las causas infecciosas.

Última actualización: 6 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Aproximadamente el 75% de las mujeres tendrán al menos un episodio de vulvovaginitis en su vida.
  • El 55%–83% consultará a un profesional sanitario.
  • Común en mujeres de edad universitaria

Etiología

  • Infeccioso:
    • Vaginosis bacteriana (VB)
    • Candida albicans (C. albicans)
    • Trichomonas vaginalis (T. vaginalis)
  • No infeccioso:
    • Vaginitis atrófica
    • Dermatitis de contacto

Fisiopatología

  • El epitelio escamoso estratificado de la vagina es rico en glucógeno (el epitelio se mantiene gracias a los estrógenos).
  • El glucógeno es convertido en ácido láctico y acético por Lactobacillus y Corynebacterium:
    • Crea un entorno ácido (pH 4–4,5).
    • Mantiene la flora vaginal normal.
    • Inhibe el crecimiento de patógenos.
  • La vulvovaginitis es el resultado de una alteración de este entorno:
    • ↓ o ↑ estrógeno
    • Alcalinización del pH vaginal:
      • Sangre menstrual
      • Semen
      • Productos higiénicos
  • ↓ Colonización de Lactobacillus y Corynebacterium (e.g., antibióticos)

Vaginosis Bacteriana

La vaginosis bacteriana (VB, también puede denominarse Gardnerella vaginalis) es una de las causas más comunes de la vulvovaginitis.

Etiología y fisiopatología

  • Lactobacillus → ↑ pH sobrecrecimiento de bacterias anaerobias:
    • Gardnerella vaginalis:
      • Bacilos pequeños, pleomórficos, Gram-variables
      • No forma esporas.
      • No es móvil.
    • Mycoplasma hominis
    • Peptostreptococcus
    • Prevotella
    • Ureaplasma urealyticum
    • Mobiluncus
  • Las bacterias anaerobias producen enzimas descomponen los péptidos vaginales en aminas, dando lugar a:
    • Transudación vaginal
    • Exfoliación de células epiteliales escamosas
    • Olor
  • Factores de riesgo:
    • Sexo sin protección
    • ↑ Número de parejas sexuales
    • Otras infecciones de transmisión sexual (ITS)
    • Duchas vaginales
    • Bañarse en una bañera (especialmente los baños de burbujas)

Presentación clínica

  • 50%–75% de las pacientes son asintomáticas.
  • Flujo vaginal:
    • Maloliente (con olor a pescado)
    • Gris
    • Poco espeso

Diagnóstico

  • Examen microscópico (montaje húmedo con solución salina): células clave (bacterias adheridas a las células epiteliales)
  • Prueba de Whiff o de aminas: presencia de un olor a pescado cuando se añade hidróxido de potasio (KOH) al 10%, a una muestra de flujo vaginal
  • Citología:
    • Puede detectarse durante un frotis de Papanicolaou.
    • No es fiable.
  • Criterios de Amsel (3 de 4 deben estar presentes):
    • Descarga gris
    • pH de la secreción vaginal > 4,5
    • Olor a pescado en la prueba de olfato
    • Células clave

Tratamiento

  • En general, el tratamiento se recomienda solo para los pacientes sintomáticos:
    • Excepción: Las pacientes embarazadas asintomáticas también deben ser tratadas.
  • 1ra línea: metronidazol o tinidazol
  • Alternativa: clindamicina

Complicaciones

La vaginosis bacteriana se asocia con un mayor riesgo de:

  • Otras ITS y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
  • Endometritis posparto
  • Corioamnionitis
  • Parto prematuro y nacimiento

Vaginitis Candidiásica

Etiología

La vaginitis candidiásica es una vaginitis por hongos causada por:

  • C. albicans (80%–92%)
  • C. glabrata

Fisiopatología

  • No necesariamente asociada con ↓ Lactobacillus
  • ↑ Entorno estrogénico → ↑ glucógeno vaginal → entorno favorable para el crecimiento y la adherencia de Candida
  • Factores de riesgo:
    • Embarazo
    • Anticoncepción
    • Terapia de sustitución hormonal
    • Inmunosupresión
    • Diabetes
    • Antibióticos

Presentación clínica

  • Prurito, ardor e irritación vulvar
  • Eritema y edema
  • Flujo vaginal:
    • Espeso
    • Blanco
    • Con apariencia a queso cottage
    • Olor mínimo o nulo
  • Dispareunia

Diagnóstico

  • El pH vaginal es normal.
  • Montaje en húmedo con KOH al 10%:
    • Levaduras en gemación
    • Pseudohífas
  • El cultivo está reservado para:
    • Cuando la microscopía no es reveladora
    • Continuación de los síntomas a pesar del tratamiento

Tratamiento

Las opciones de tratamiento incluyen antifúngicos orales o tópicos.

  • Fluconazol oral:
    • Dosis única
    • Lo más conveniente
  • Crema o supositorio vaginal de clotrimazol
  • Supositorio vaginal de miconazol

Videos relevantes

Tricomoniasis

La tricomoniasis es la ITS no viral más común.

Etiología

  • T. vaginalis:
    • Protozoo flagelado:
      • Con forma ovoide
      • 5 flagelos
      • Membrana ondulada
      • Anaerobio facultativo
    • Formas:
      • Trofozoíto
      • No hay forma de quiste.
    • Los humanos son el único huésped.
    • La transmisión es por contacto sexual.
  • Coexiste frecuentemente con VB.
  • Factores de riesgo:
    • Sexo sin protección
    • Múltiples parejas sexuales
Protozoos trichomonas

Imágenes microscópicas de trofozoítos de Trichomonas vaginalis

Imagen: “Trichomonas protozoa” por isis325. Licencia: CC BY 2.0

Fisiopatología

  • Factores de virulencia:
    • Adhesinas bacterianas → adhesión a las células epiteliales vaginales
    • Proteinasas de cisteína → descomponen las proteínas de la matriz extracelular.
  • La infección se asocia con ↓ Lactobacillus y ↑ pH vaginal.
  • T. vaginalis se adhiere a las células epiteliales vaginales:
    • Libera sustancias citotóxicas → destruye las células epiteliales.
    • Se une a las proteínas plasmáticas del huésped → evade el sistema inmunitario del huésped.
    • Libera sustancias quimiotácticas → atrae a los leucocitos polimorfonucleares (PMN).
    • También puede alterar la flora vaginal.

Presentación clínica

  • Puede ser asintomática (generalmente en hombres)
  • Flujo vaginal:
    • Amarillo-verde
    • De escaso a abundante
    • Espumoso y purulento
    • Maloliente (con olor a pescado)
  • Dolor vulvar y perineal
  • Disuria
  • Dispareunia
  • Manchas rojas «fresa» en las paredes vaginales
  • Cuello uterino rojo «fresa»

Diagnóstico

  • Montaje húmedo de las secreciones vaginales:
    • Protozoos móviles, flagelados y ovoides
    • Presencia de PMN
    • pH > 4,5
  • Prueba de amplificación del ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés):
    • Muy sensible y específico
    • Detecta y amplifica el ARN de T. vaginalis.
  • Cultivo:
    • Utiliza el medio de Diamond (medio líquido enriquecido).
    • Tarda 7 días en obtener un resultado.
  • Deben descartarse las infecciones concurrentes (e.g., la VB).
Trichomonas vaginalis

Imagen de montaje húmedo de secreciones vaginales que muestra varios protozoos de T. vaginalis (imagen con contraste)

Imagen: “Trichomonas vaginalis” por CDC. Licencia: Public Domain

Tratamiento

  • Metronidazol
  • Tinidazol

Vulvovaginitis no Infecciosa

Vaginitis atrófica

  • Etiología y fisiopatología:
    • ↓ Niveles de estrógenos → atrofia del epitelio vulvar y vaginal:
      • Menopausia
      • Postparto
      • Ooforectomía bilateral
      • Radioterapia y/o quimioterapia
      • Trastornos inmunológicos
      • Medicamentos (e.g., tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona)
  • Presentación clínica:
    • La mayoría son asintomáticas.
    • Dolor y sequedad vaginal
    • Dispareunia y ardor postcoital
    • Manchado ocasional
    • Flujo vaginal serosanguíneo
    • Epitelio pálido, liso, brillante y fácilmente friable
    • Pérdida de plenitud labial y vulvar
    • Vello púbico escaso
  • Diagnóstico:
    • Generalmente se basa en los antecedentes y el examen físico
    • Montaje en húmedo:
      • pH 5–7
      • Glóbulos blancos
      • Deben descartarse otras posibles causas infecciosas.
  • Manejo: estrógeno tópico (e.g., crema, tableta vaginal, anillo)

Dermatitis de contacto

  • Etiología:
    • Causada por una sustancia que irrita la piel o provoca una reacción alérgica
    • Irritantes y alérgenos comunes:
      • Orina
      • Medicamentos tópicos
      • Látex
      • Agentes espermicidas
      • Cosméticos
      • Duchas vaginales
      • Productos de limpieza
      • Ropa interior
  • Presentación clínica:
    • Piel roja y edematosa:
      • Puede ir seguida de exudación y supuración.
      • Los irritantes potentes pueden causar erosión y ulceración.
    • Prurito y ardor
    • Dolor
  • Diagnóstico:
    • Generalmente se basa en los antecedentes y el examen físico
    • Montaje en húmedo:
      • El pH es normal.
      • Deben descartarse otras posibles causas infecciosas.
  • Tratamiento:
    • Identificación y evitación del agente incitador
    • Limpieza suave de la zona (pero evitar el lavado excesivo)
    • Esteroides tópicos:
      • Triamcinolona
      • Hidrocortisona
    • Antihistamínicos:
      • Hidroxizina
      • Difenhidramina

Diagnóstico Diferencial

  • Clamidia: Una ITS debida a Chlamydia trachomatis, que puede causar cervicitis, uretritis y EIP en las mujeres. Los signos y síntomas incluyen flujo cervical purulento o mucopurulento (amarillo), eritema cervical, edema, friabilidad, sangrado vaginal y dispareunia. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la NAAT. El tratamiento incluye azitromicina o doxiciclina.
  • Gonorrea: Una ITS debida a Neisseria gonorrhoeae, que puede causar cervicitis, uretritis, EIP y enfermedad diseminada. Los signos y síntomas incluyen flujo cervical purulento o mucopurulento (amarillo), eritema del orificio cervical, edema, friabilidad, sangrado vaginal y dispareunia. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la NAAT. El tratamiento incluye ceftriaxona. Dado que es frecuente una infección por clamidia concurrente, también se administra azitromicina.
  • Sarna: Infestación de la piel por el ácaro Sarcoptes scabiei que se presenta con prurito intenso, madrigueras lineales y pápulas eritematosas. Los lugares comúnmente afectados son los genitales, los pliegues interdigitales, los pliegues axilares y los aspectos flexores de las muñecas. La sarna se transmite por contacto directo de persona a persona (incluido el contacto sexual). El diagnóstico es clínico, pero puede confirmarse mediante dermatoscopia. El tratamiento incluye una crema de permetrina, así como una limpieza a fondo de la ropa de cama y la ropa.
  • Herpes: Las infecciones por herpes genital son ITS comunes causadas por el virus del herpes simple tipo 1 o 2. La infección primaria suele presentarse con síntomas prodrómicos, seguidos de grupos de vesículas dolorosas y llenas de líquido con una base eritematosa, disuria y linfadenopatía dolorosa. El diagnóstico es clínico, pero se pueden realizar pruebas confirmatorias de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o serológicas. El tratamiento incluye aciclovir, valaciclovir o famcilovir.

Referencias

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  5. Sobel, J., & Mitchell, C. (2020). Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved January 14, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis-clinical-manifestations-and-diagnosis
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  8. Goje, O. (2019). Bacterial vaginosis (BV). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 22, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/bacterial-vaginosis-bv
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  10. Goje, O. (2019). Candidal vaginitis. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 22, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/candidal-vaginitis
  11. Krapf, J.M. (2018). Vulvovaginitis. In Isaacs, C. (Ed.), Medscape. Retrieved January 19, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/2188931-overview
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