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Vulvovaginites

O termo vulvovaginite é utilizado para descrever uma inflamação aguda da vulva e vagina. As vulvovaginites podem ter diversas causas etiológicas infecciosas e não infecciosas, e resultam da alteração do ambiente normal da vagina. Sinais e sintomas comuns incluem dor, prurido, eritema e edema da região afetada, além de um corrimento vaginal anormal e dispareunia. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, nos achados ao exame objetivo e na inspeção do corrimento vaginal. O tratamento depende da etiologia, e inclui antimicrobianos para as causas infecciosas.

Última atualização: Apr 26, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Aproximadamente 75% das mulheres têm pelo menos 1 episódio de vulvovaginite na vida.
  • 55%‒83% procuram um profissional de saúde.
  • Comum nas mulheres em idade universitária

Etiologia

  • Infecciosa:
    • Vaginose Bacteriana (VB)
    • Candida albicans (C. albicans)
    • Trichomonas vaginalis (T. vaginalis)
  • Não infecciosa:
    • Vaginite atrófica
    • Dermatite de contacto

Fisiopatologia

  • O epitélio escamoso estratificado da vagina é rico em glicogénio (o estrogénio mantém o epitélio).
  • O glicogénio é convertido em ácido lático e acético por Lactobacillus e Corynebacterium:
    • Cria um ambiente ácido (pH 4–4,5)
    • Mantém a flora vaginal normal
    • Inibe o crescimento de patogénios
  • As vulvovaginites resultam de uma alteração neste ambiente:
    • ↓ ou ↑ estrogénio
    • Alcalinização do pH vaginal:
      • Hemorragia menstrual
      • Sémen
      • Produtos de higiene
  • ↓ Colonização de Lactobacillus e Corynebacterium (por exemplo, antibióticos)

Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana (VB, também conhecida como Gardnerella vaginalis) é uma das causas mais comuns de vulvovaginite.

Etiologia e Fisiopatologia

  • Lactobacillus → ↑ pH sobrecrescimento de bactérias anaeróbias:
    • Gardnerella vaginalis:
      • bacilos pequenos, pleomórficos, de gram-variável
      • Não forma esporos
      • Imóvel
    • Mycoplasma hominis
    • Peptostreptococcus
    • Prevotella
    • Ureaplasma urealyticum
    • Mobiluncus
  • As bactérias anaeróbias produzem enzimas quebram os péptidos vaginais em aminas, levando a:
    • Transudação vaginal
    • Esfoliação de células epiteliais escamosas
    • Odor
  • Fatores de risco:
    • Sexo desprotegido
    • ↑ Número de parceiros sexuais
    • Presença de outra infeção sexualmente transmissível (IST)
    • Lavagem vaginal
    • Tomar banho numa banheira (especialmente banhos de espuma)

Apresentação clínica

  • 50%–75% das doentes são assintomáticas.
  • Corrimento vaginal:
    • Malcheiroso (peixe)
    • Cinza
    • Fluido

Diagnóstico

  • Exame ao microscópio (montagem húmida com solução salina): células clue (bactérias aderidas às células epiteliais)
  • Teste de whiff-amine: presença de odor de peixe quando se adiciona 10% de hidróxido de potássio (KOH) a uma amostra de corrimento vaginal
  • Citologia:
    • Pode ser detetada durante um esfregaço de Papanicolaou (Pap)
    • Não confiável
  • Critérios de Amsel (3 de 4 devem estar presentes):
    • Corrimento cinzento
    • Secreção vaginal com pH > 4,5
    • Odor a peixe no teste de whiff
    • Células clue

Tratamento

  • O tratamento está geralmente recomendado apenas para doentes sintomáticas:
    • Exceção: Doentes grávidas assintomáticas também devem ser tratadas.
  • 1ª linha: metronidazol ou tinidazol
  • Alternativa: clindamicina

Complicações

A vaginose bacteriana associa-se a um risco aumentado de:

  • Outras ISTs e doença inflamatória pélvica (DIP)
  • Endometrite pós-parto
  • Corioamnionite
  • Trabalho de parto e nascimento pré-termo

Vaginite por Candida

Etiologia

A vaginite por Candida é uma vaginite fúngica causada por:

  • C. albicans (80%–92%)
  • C. glabrata

Fisiopatologia

  • Não se associa necessariamente à ↓ Lactobacillus
  • ↑ Ambiente estrogénico → ↑ glicogénio vaginal → ambiente favorável ao crescimento e adesão de Candida
  • Fatores de risco:
    • Gravidez
    • Contraceção
    • Terapêutica de reposição hormonal
    • Imunossupressão
    • Diabetes
    • Antibióticos

Apresentação clínica

  • Prurido, ardor e irritação vulvar
  • Eritema e edema
  • Corrimento vaginal:
    • Espesso
    • Branco
    • Tipo queijo fresco/cottage
    • Odor mínimo ou ausente
  • Dispareunia

Diagnóstico

  • O pH vaginal é normal.
  • Montagem húmida com 10% de KOH:
    • Leveduras em gemulação
    • Pseudohifas
  • A cultura está reservada para:
    • Quando a microscopia não é esclarecedora
    • Sintomas persistentes apesar do tratamento

Tratamento

As opções de tratamento incluem antifúngicos orais ou tópicos.

  • Fluconazol oral:
    • Dose única
    • Mais conveniente
  • Clotrimazol em creme ou supositório vaginal
  • Miconazol em supositório vaginal

Vídeos recomendados

Tricomoníase

A tricomoníase é a IST não vírica mais comum.

Etiologia

  • T. vaginalis :
    • Protozoário flagelado:
      • Forma ovoide
      • 5 flagelos
      • Membrana ondulante
      • Anaeróbio facultativo
    • Formas:
      • Trofozoíto
      • Não apresenta forma de cisto
    • Os humanos são o único hospedeiro.
    • A transmissão é por contacto sexual.
  • Frequentemente coexiste com VB
  • Fatores de risco:
    • Sexo desprotegido
    • Vários parceiros sexuais
Protozoários trichomonas

Imagens microscópicas de trofozoítos de Trichomonas vaginalis

Imagem : “Trichomonas protozoa” pelo isis325. Licença: CC BY 2.0

Fisiopatologia

  • Fatores de virulência:
    • Adesinas bacterianas → adesão às células epiteliais da vagina
    • Proteinases de cisteína → quebram as proteínas da matriz extracelular
  • A infeção associa-se a ↓ Lactobacillus e ↑ pH vaginal.
  • A T. vaginalis adere às células epiteliais da vagina:
    • Libertação de substâncias citotóxicas → destruição das células epiteliais
    • Ligação às proteínas plasmáticas do hospedeiro → evasão ao sistema imune do hospedeiro
    • Libertação de substâncias quimiotáticas → atração de leucócitos polimorfonucleares (PMNs, pela sigla em inglês)
    • Também pode causar alterações da flora vaginal

Apresentação clínica

  • Pode ser assintomática (geralmente em homens)
  • Corrimento vaginal:
    • Amarelo-esverdiado
    • De escasso a abundante
    • Espumoso e purulento
    • Malcheiroso (peixe)
  • Dor vulvar e perineal
  • Disúria
  • Dispareunia
  • Manchas de cor vermelha tipo “morango” nas paredes vaginais
  • Colo do útero em “morango”

Diagnóstico

  • Montagem húmida de secreções vaginais:
    • Protozoários móveis, flagelados e ovoides
    • Presença de células PMN
    • pH > 4,5
  • Teste de amplificação do ácido nucleico (NAAT):
    • Muito sensível e específico
    • Deteta e amplifica RNA de T. vaginalis
  • Cultura:
    • Utilização do meio de Diamond (enriquecido, meio líquido)
    • Demora 7 dias para se obter um resultado
  • Infeções concomitantes devem ser descartadas (por exemplo, VB).

Tratamento

  • Metronidazol
  • Tinidazol

Vulvovaginites não Infecciosas

Vaginite atrófica

  • Etiologia e fisiopatologia:
    • ↓ Níveis de estrogénio → atrofia do epitélio vulvar e vaginal:
      • Menopausa
      • Pós-parto
      • Ooforectomia bilateral
      • Radioterapia e/ou quimioterapia
      • Distúrbios do sistema imune
      • Fármacos (por exemplo, tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona)
  • Apresentação clínica:
    • A maioria é assintomática.
    • Dor e secura vaginal
    • Dispareunia e ardência pós-coito
    • Spotting ocasional
    • Corrimento vaginal sero-hemorrágico
    • Epitélio pálido, liso e brilhante que é facilmente friável
    • Perda da plenitude labial e vulvar
    • Pelos púbicos esparsos
  • Diagnóstico:
    • Geralmente com base na história clínica e exame objetivo
    • Montagem húmida:
      • pH 5‒7
      • Glóbulos brancos
      • Outras potenciais causas infeciosas devem ser descartadas.
  • Tratamento: estrogénio tópico (por exemplo, creme, comprimido vaginal, anel)

Dermatite de contacto

  • Etiologia:
    • Causada por uma substância que irrita a pele ou desencadeia uma reação alérgica
    • Irritantes e alergénios comuns:
      • Urina
      • Fármacos tópicos
      • Látex
      • Agentes espermicidas
      • Cosméticos
      • Lavagem vaginal
      • Produtos de limpeza
      • Roupa íntima
  • Apresentação clínica:
    • Pele vermelha e edemaciada:
      • Pode seguir-se de exsudação e libertação de secreções
      • Os irritantes mais potentes podem causar erosão e úlceras.
    • Prurido e ardor
    • Dor
  • Diagnóstico:
    • Geralmente com base na história clínica e exame objetivo
    • Montagem húmida:
      • O pH é normal.
      • Outras potenciais causas infeciosas devem ser descartadas.
  • Tratamento:
    • Identificação e evitamento do agente causador
    • Limpeza suave da área (mas evite a lavagem excessiva)
    • Corticoides tópicos:
      • Triancinolona
      • Hidrocortisona
    • Anti-histamínicos:
      • Hidroxizina
      • Difenidramina

Diagnóstico Diferencial

  • Clamídia: uma IST por Chlamydia trachomatis, que pode causar cervicite, uretrite e DIP em mulheres. Os sinais e sintomas incluem corrimento cervical purulento ou mucopurulento (amarelo), eritema cervical, edema, friabilidade, hemorragia vaginal e dispareunia. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e NAAT. O tratamento inclui azitromicina ou doxiciclina.
  • Gonorreia: uma IST por Neisseria gonorrhoeae, que pode causar cervicite, uretrite, DIP e uma doença disseminada. Os sinais e sintomas incluem corrimento cervical purulento ou mucopurulento (amarelo), eritema do orifício de abertura cervical, edema, friabilidade, hemorragia vaginal e dispareunia. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e NAAT. O tratamento inclui ceftriaxona. Como a infeção concomitante por clamídia é comum, a azitromicina também é administrada.
  • Escabiose: uma infestação da pele pelo ácaro Sarcoptes scabiei com prurido intenso, túneis lineares e pápulas eritematosas. Os locais mais frequentemente afetados incluem os genitais, pregas interdigitais, pregas axilares e superfícies flexoras dos punhos. A sarna é transmitida por contacto direto entre humanos (incluindo o contacto sexual). O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado pela dermatoscopia. O tratamento inclui o creme de permetrina, bem como a limpeza minuciosa de lençóis e roupas.
  • Herpes: as infeções por herpes genital são DSTs comuns causadas pelo vírus herpes simplex tipos 1 ou 2. A infeção primária apresenta-se geralmente com sintomas prodrómicos, seguidos por aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa, disúria e adenopatia dolorosa. O diagnóstico é clínico, mas podem realizar-se a reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) ou testes serológicos de forma a confirmá-lo. O tratamento inclui aciclovir, valaciclovir ou famcilovir.

Referências

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  3. Sobel, J. (2020). Candida vulvovaginitis: Treatment. In Eckler, K. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-treatment
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  5. Sobel, J., & Mitchell, C. (2020). Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved January 14, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis-clinical-manifestations-and-diagnosis
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  7. Goje, O. (2019). Overview of vaginitis. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 19, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/overview-of-vaginitis
  8. Goje, O. (2019). Bacterial vaginosis (BV). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 22, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/bacterial-vaginosis-bv
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  10. Goje, O. (2019). Candidal vaginitis. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 22, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflammatory-disease-pid/candidal-vaginitis
  11. Krapf, J.M. (2018). Vulvovaginitis. In Isaacs, C. (Ed.), Medscape. Retrieved January 19, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/2188931-overview
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