Examen Genitourinario Femenino

Introducción

Pasos iniciales

• Construir una buena relación terapéutica con el sujeto. Reúnase con ellos para tomar los antecedentes mientras está vestido.
• Idealmente, haga que el sujeto vacíe su vejiga antes de un examen pélvico.
• Asegure una buena iluminación y privacidad.
• Explique cada paso del examen y obtenga el consentimiento.
• Cubra al sujeto desde la mitad del abdomen hasta las rodillas y baje la cortina entre las rodillas para mantener el contacto visual.
• Tenga un acompañante durante el examen genital.

Componentes del examen

• Examen abdominal
• Examen genitourinario externo:
  • Inspección
  • Palpación
• Examen interno:
  • Examen con espéculo
  • Examen bimanual

Equipo necesario

• Mesa de exploración con estribos
• Para el examen pélvico preventivo:
  • Espéculo de tamaño apropiado
  • Materiales para obtener citología cervical si se realiza un examen preventivo (vial de Papanicolaou, brocha)
  • Lubricante soluble en agua
• Para exámenes centrados en problemas específicos (e.g., infección vaginal):
  • Papel indicador de pH (para la vaginosis bacteriana o la candidiasis)
  • Frascos cuentagotas de solución salina y KOH para realizar preparaciones húmedas
  • Equipo de recolección de muestras para identificar ETS (evaluación de laboratorio para gonorrea/clamidia/tricomonas)

Examen Externo

Anatomía

Los componentes de los genitales externos femeninos incluyen monte púbico, vulva (labios menores y mayores), clítoris, orificio uretral, vestíbulo y glándulas externas.

Inspección de los genitales externos

• Inspeccione el monte del pubis, los labios y el perineo en busca de hallazgos anormales en la piel:
  • Erupciones
  • Secreción vaginal
  • Lesiones cutáneas vulvares:
    • Quistes
    • Nevos pigmentados
    • Verrugas
    • Úlceras
    • Lesiones herpéticas (vesículas)
  • Decoloración (e.g., con liquen esclerosis)
• Separe los labios mayores e inspeccione los labios menores, el clítoris, el meato uretral y la abertura vaginal; inspeccione en busca de hallazgos anormales:
  • Carúncula uretral: edematización pequeña, roja y benigna visible en el meato uretral posterior
  • Prolapso de la mucosa uretral: anillo eritematoso y edematizado alrededor del meato uretral
  • Tenga en cuenta cualquier secreción o hemorragia vaginal:
    • Color
    • Consistencia
    • Olor
  • Edema de los labios
  • Nódulos o masas

Palpación de los genitales externos

• Palpe cualquier lesión anormal.
• Si se observa edema labial, revise las glándulas de Bartolino:
  • Inserte un dedo lubricado en la vagina.
  • Coloque el pulgar fuera de la parte posterior de los labios mayores.
  • Palpe entre el dedo índice y el pulgar en busca de edema o sensibilidad.
  • Tenga en cuenta cualquier secreción de la abertura del conducto de la glándula y envíe para cultivo.

Examen Interno

Examen con espéculo

• Seleccione un espéculo de un tamaño apropiado (tamaño pequeño para mujeres sin partos vaginales previos).
• Lubrique el espéculo con agua tibia o un lubricante soluble en agua (los lubricantes no interfieren con la toma de muestras para citología cervical como se pensaba anteriormente).
• Hágale saber al sujeto que está a punto de insertar el espéculo. Insértelo en ángulo y deslícelo hacia adentro a lo largo de la pared vaginal posterior:
  • Gire el espéculo a una posición horizontal, mantenga la presión en la parte posterior e insértelo por completo.
  • Tenga cuidado de no abrir las hojas del espéculo prematuramente.
  • Inspeccione las paredes vaginales en busca de lesiones/masas/secreciones durante el procedimiento.

• Abra el espéculo con cuidado, gírelo y ajústelo hasta que se visualice bien el cuello uterino.
• Coloque su fuente de luz para una visualización adecuada del cuello uterino e inspeccione en busca de:
  • Secreción o hemorragia cervical
  • Lesiones:
    • Ulceraciones
    • Nódulos
    • Masas

Hallazgos anormales en el examen con espéculo

• Tenga en cuenta cualquier hallazgo vaginal anormal:
  • Secreciones:
    • Secreción blanca cremosa debido a vaginitis candidiásica («infección por levaduras»); no transmitido sexualmente
    • Secreción de color verde amarillento o gris que puede ser fétida; secreción debido a ETS como clamidia, gonorrea, tricomonas
    • Secreción acuosa con olor a «pescado»; secreción debida a vulvovaginitis bacteriana, generalmente no transmitida sexualmente
  • Anomalías de las mucosas:
    • Eritema
    • Lesiones (úlceras, pápulas, vesículas)
  • Protuberancia de la pared anterior (vejiga): cistocele
  • Protuberancia de la pared posterior (recto): rectocele
• Tenga en cuenta cualquier hallazgo cervical anormal:
  • Pólipo cervical: tejido que surge del canal endocervical en el orificio
  • Cervicitis mucopurulenta: secreción amarilla purulenta del orificio cervical debido a una ETS
  • Cáncer de cuello uterino: un crecimiento extenso e irregular en forma de coliflor en la etapa tardía

Obtención de muestras para citología cervical (frotis de Papanicolaou)

• Recolecte muestras cuando el sujeto no esté menstruando.
• Idealmente, los sujetos deben evitar las relaciones sexuales, las duchas vaginales o los supositorios vaginales 24–48 horas antes del examen.
• Utilice un cepillo cervical para obtener una muestra del endocérvix/ectocérvix.

Examen bimanual

• Lubrique los dedos índice y medio de 1 de sus manos enguantadas.
• Estando de pie, inserte 1 o 2 dedos en la vagina (según la edad del sujeto, los antecedentes y el tamaño del introito), ejerciendo presión en la parte posterior.
• Palpe la vagina para evaluar si hay nódulos y sensibilidad.
• Evalúe si hay cistocele o rectocele si hay alguna preocupación (pídale al sujeto que presione hacia abajo).
• Palpe el cuello uterino y documente:
  • Posición
  • Movilidad
  • Sensibilidad
• Palpe el útero:
  • Coloque su mano externa sobre el abdomen (entre el ombligo y la sínfisis del pubis) mientras 1 o 2 de sus dedos están en la vagina.
  • Eleve el cuello uterino y el útero con la mano colocada en la pelvis, presione la mano colocada en el abdomen y sujete el útero con ambas manos.
  • Documente la posición del útero (retroflexión, retroversión, anteflexión, anteversión).
  • Documente cualquier agrandamiento, masa o sensibilidad.
• Palpe cada ovario:
  • Coloque su mano externa sobre el cuadrante inferior derecho/cuadrante inferior izquierdo del abdomen y sujete el ovario entre la mano externa y los dedos en la vagina.
  • Identifique cada ovario (o su ausencia) y las masas anexiales adyacentes.
  • Documente cualquier agrandamiento, masas o sensibilidad a la palpación (posibles quistes o malignidad).
  • Repita el procedimiento en el otro ovario.

Examen rectovaginal

• Un examen rectovaginal está indicado para:
  • Palpación del útero en retroversión, ligamento uterosacro, fondo de saco y anexos
  • Detección de cáncer colorrectal en mujeres ≥ 50 años
  • Evaluación de la patología pélvica
• Después de retirar los dedos después del examen bimanual:
  • Cámbiese de guantes y lubrique sus dedos.
  • Inserte su dedo índice en la vagina y su dedo medio en el recto.
  • Pídale al sujeto que presione hacia abajo para relajar el esfínter anal mientras realiza este paso.
  • Aplique presión contra las paredes anterior y lateral con los dedos examinadores y presión hacia abajo con la mano sobre el abdomen.
• Limpie los genitales externos y el recto después del examen, u ofrezca un pañuelo al sujeto para que pueda limpiarse.

Relevancia Clínica

• ETS:
  • Verrugas anogenitales (condiloma acuminado): lesiones verrugosas en los genitales externos. Las verrugas anogenitales son causadas por una infección por VPH, con mayor frecuencia los tipos 6 y 11. Las verrugas pueden ser únicas o múltiples, planas, en forma de domo, en forma de coliflor, filiformes, fungiformes, pediculadas o cerebriformes. Después de la aparición inicial, las verrugas pueden aumentar en número y tamaño o involucionar espontáneamente. Hay opciones de tratamiento médico y quirúrgico disponibles para tratar las verrugas anogenitales sintomáticas.
  • Virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés; herpes genital): infección mucocutánea caracterizada por la aparición aguda y localizada de grupos de vesículas pequeñas y dolorosas sobre una base eritematosa. Ahora hay una superposición significativa; en el pasado, HSV-1 se asociaba clásicamente con lesiones orofaríngeas y HSV-2 con herpes genital, una ETS. El diagnóstico se basa en cultivo viral y el tratamiento es con medicamentos antivirales orales.
  • Sífilis: una infección bacteriana causada por la espiroqueta Treponema pallidum que se transmite por contacto sexual. La sífilis primaria comienza con una úlcera indolora en los genitales y se llama chancro. El diagnóstico se basa en análisis de sangre y el tratamiento es con penicilina. La progresión a la sífilis secundaria se manifiesta como una erupción maculopapular generalizada, que incluye las palmas y las plantas. La sífilis terciaria puede aparecer años después con manifestaciones cardíacas y neurológicas.
  • Gonorrea: una ETS causada por la bacteria gram-negativa Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea puede ser asintomática, pero comúnmente se manifiesta como cervicitis o uretritis. La infección gonocócica diseminada se asocia con fiebre, dermatitis, tenosinovitis, artritis séptica y, en raras ocasiones, endocarditis o meningitis. El diagnóstico se realiza mediante microscopía, cultivo o pruebas de amplificación de ácido nucleico. El tratamiento es con antibióticos para el sujeto y su(s) pareja(s).
  • Clamidia: Chlamydia trachomatis es la causa más común de ETS. La clamidia puede ser asintomática o producir secreción uretral. El diagnóstico se realiza con pruebas de amplificación de ácido nucleico utilizando un hisopo genital o una muestra de orina. El tratamiento consiste en antibióticos para el sujeto y su(s) pareja(s). Las infecciones por clamidia no tratadas pueden tener consecuencias graves que incluyen esterilidad, embarazos ectópicos, abortos espontáneos y enfermedad inflamatoria pélvica crónica.
  • Tricomoniasis: causada por el protozoo Trichomonas vaginalis y es la ETS no viral más común a nivel mundial. Se ven afectadas más mujeres que hombres y suele ser asintomática. La infección no tratada puede progresar a uretritis o cervicitis, que se presentan con secreción fétida, con dolor, ardor y prurito. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de amplificación de ácido nucleico, pruebas rápidas de antígenos o sondas de hibridación de ADN. El tratamiento consiste en antibióticos para el sujeto y su(s) pareja(s).
• Liquen escleroso vulvar: una afección benigna, crónica y progresiva de la piel de la vulva caracterizada por una inflamación marcada, adelgazamiento del epitelio y cambios dérmicos distintivos acompañados de prurito y dolor. Los hallazgos del examen incluyen pápulas atróficas blancas que pueden fusionarse en placas en los labios menores y/o labios mayores. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia vulvar en sacabocados. El tratamiento se realiza mediante el uso de corticosteroides tópicos o intralesionales, inhibidores tópicos de la calcineurina o fototerapia UVA1.
• Quiste de la glándula de Bartolino: un crecimiento que puede obstruir el orificio del conducto de Bartolino y provocar la formación de un absceso. El patógeno más comúnmente aislado es Escherichia coli, pero la causa también puede ser polimicrobiana. Los hallazgos del examen incluyen edematización labial tensa, cálida, muy sensible, blanda o fluctuante. El pus puede salir de la abertura del conducto. El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza mediante incisión y drenaje.
• Cáncer de cuello uterino: relacionado con la infección persistente con las cepas de VPH de alto riesgo 16 y 18, entre otras. Las infecciones por virus del papiloma humano son asintomáticas y la detección con citología cervical de rutina (frotis de Papanicolaou) más la prueba simultánea del VPH son esenciales para la detección temprana. El tratamiento depende del estadio y varía desde la biopsia escisional para el carcinoma microinvasivo in situ hasta la histerectomía radical para los casos más avanzados. Se puede recomendar radiación si hay diseminación extracervical.
• Vulvovaginitis: inflamación aguda que se presenta con prurito y secreción vulvovaginal. Las especies de Candida causan la típica «infección por levaduras». El tratamiento es con agentes antifúngicos tópicos u orales y varía para casos no complicados, complicados y recurrentes. Otra causa común de vulvovaginitis es la vulvovaginitis bacteriana, que se debe a un crecimiento excesivo de bacterias vaginales normales. El tratamiento es con antibióticos. Generalmente, tanto la cándida como la vulvovaginitis bacteriana no se transmiten sexualmente y las parejas no necesitan tratamiento.
• Enfermedad pélvica inflamatoria: una complicación de las ETS que afectan las trompas de Falopio y los ovarios. La enfermedad pélvica inflamatoria puede ser causada por N. gonorrhoeae, C. trachomatis u otros organismos. La enfermedad aguda se asocia con masas anexiales bilaterales y muy sensibles. El movimiento del cuello uterino produce dolor (llamado “sensibilidad por movimiento cervical” en el examen). Pueden ocurrir complicaciones que incluyen absceso tubo-ovárico o infertilidad si no se tratan.