Exame Geniturinário Feminino

Introdução

Passos iniciais

• Construir uma boa relação terapêutica com a paciente, conhecê-la e colher a história clínica enquanto esta se encontra vestida.
• Idealmente, a paciente deve esvaziar a bexiga antes do exame pélvico.
• Garantir uma boa iluminação e privacidade.
• Explicar cada etapa do exame e obter o consentimento.
• Cobrir a paciente do centro do abdómen até aos joelhos e pressionar o lençol entre os joelhos para manter o contacto visual.
• Garantir a presença de um acompanhante durante o exame genital.

Componentes do exame

• Exame abdominal
• Exame geniturinário externo:
  • Inspeção
  • Palpação
• Exame genitourinário interno:
  • Exame do espéculo
  • Exame bimanual

Equipamento necessário

• Mesa de exame com apoio de pernas
• Para exame pélvico de rastreio:
  • Espéculo de tamanho apropriado
  • Materiais para obtenção de citologia cervical, se for realizado um exame de rastreio (frasco, escova citológica)
  • Lubrificante solúvel em água
• Para exames focados em problemas (e.g., infeção vaginal):
  • Papel indicador de pH (para testar a presença de vaginose bacteriana (VB) ou candidíase)
  • Frascos conta-gotas com solução salina e hidróxido de potássio (KOH) para realização de esfregaço vaginal
  • Equipamento de colheita de amostras para identificação de infeções sexualmente transmissíveis (ISTs) (avaliação laboratorial para a presença de gonorreia/clamídia/tricomonas)

Exame Externo

Anatomia

Os componentes da genitália feminina externa incluem o monte púbico, vulva (lábios menores e maiores), clitóris, orifício uretral, vestíbulo e glândulas externas.

Inspeção da genitália externa

• Inspecionar o monte púbico, lábios e períneo à procura de alterações cutâneas:
  • Erupções cutâneas
  • Corrimento vaginal
  • Lesões cutâneas vulvares:
    • Quistos
    • Nevos pigmentados
    • Verrugas
    • Úlceras
    • Lesões herpéticas (vesículas)
  • Descoloração (e.g., líquen escleroso)
• Separar os grandes lábios e inspecionar os pequenos lábios, clitóris, meato uretral e orifício vaginal; verificar a existência de alterações:
  • Carúncula uretral: pequena saliência, de cor vermelha e benigna visível no meato uretral posterior
  • Prolapso da mucosa uretral: anel eritematoso edemaciado à volta do meato uretral
  • Observar a presença de qualquer corrimento vaginal ou hemorragia:
    • Cor
    • Consistência
    • Odor
  • Edema dos lábios
  • Nódulos ou massas

Palpação da genitália externa

• Palpar qualquer lesão anormal.
• Se estiver presente edema labial, inspecionar as glândulas de Bartholin:
  • Inserir um dedo lubrificado na vagina.
  • Colocar o polegar externamente na parte posterior dos grandes lábios.
  • Palpar entre o dedo indicador e o polegar para verificar a existência de edema ou dor.
  • Verificar a presença de qualquer secreção na abertura do ducto da glândula e enviar para cultura.

Exame Interno

Exame do espéculo

• Selecionar um espéculo com tamanho apropriado (tamanho pequeno para mulheres sem partos vaginais prévios).
• Lubrificar o espéculo com água morna ou um lubrificante solúvel em água (os lubrificantes não interferem na amostra para a citologia cervical, como era pensado anteriormente).
• Informar a paciente previamente à inserção do espéculo. Inserir em ângulo e deslizar para dentro ao longo da parede vaginal posterior:
  • Rodar o espéculo na posição horizontal, mantendo a pressão posteriormente e inserir completamente.
  • É necessário apresentar cuidado para não abrir as lâminas do espéculo prematuramente.
  • Inspecionar as paredes vaginais quanto à presença de lesões/massas/secreções durante o procedimento.

• Abrir o espéculo com cuidado, rodar e ajustar até que o colo do útero seja corretamente visualizado.
• Posicionar a fonte de luz para uma visualização adequada do colo do útero e verificar a presença de:
  • Corrimento ou hemorragia cervical
  • Lesões:
    • Ulcerações
    • Nódulos
    • Massas

Alterações no exame do espéculo

• Observar a presença de qualquer achado vaginal anormal:
  • Secreção:
    • Corrimento branco e espesso devido a vaginite por candidíase (“infeção fúngica”); não sexualmente transmissível
    • Corrimento verde-amarelado ou cinzento que pode apresentar um mau odor; corrimento devido a ISTs, como a clamídia, gonorreia, tricomonas
    • Corrimento aquoso com odor a “peixe”; corrimento devido a VB, geralmente não sexualmente transmissível
  • Anomalias da mucosa:
    • Eritema
    • Lesões (úlceras, pápulas, vesículas)
  • Protrusão da parede anterior (bexiga): cistocelo
  • Protrusão da parede posterior (reto): retocelo
• Observar a presença de qualquer achado cervical anormal:
  • Pólipo cervical: tecido com origem no canal endocervical no orifício
  • Cervicite mucopurulenta: secreção amarela purulenta do orifício cervical causada por uma IST
  • Cancro do colo do útero: um crescimento extenso e irregular “semelhante a couve-flor” em estadio avançado

Obtenção de amostras para a citologia cervical (exame do Papanicolau)

• Colher amostras quando a mulher não se encontrar menstruada.
• Idealmente, as pacientes devem evitar relações sexuais, duches ou comprimidos vaginais 24 a 48 horas antes do exame.
• Utilizar uma escova cervical para obter a amostra do endocérvix/ectocérvix.

Exame bimanual

• Lubrificar os dedos indicador e médio de 1 das mãos com luvas.
• Em pé, inserir 1 ou 2 dedos na vagina (dependendo da idade, história e tamanho do introito da paciente), exercendo pressão posteriormente.
• Palpar a vagina para avaliar a presença de nódulos e dor.
• Avaliar se existem cistocelos ou retocelos, se houver interesse (pedir à paciente para exercer pressão).
• Palpar o colo do útero e documentar:
  • Posição
  • Mobilidade
  • Dor
• Palpar o útero:
  • Colocar a mão externa no abdómen (entre o umbigo e a sínfise púbica) enquanto 1 ou 2 dedos estão na vagina.
  • Elevar o colo do útero e o útero com a mão pélvica, pressionar a mão abdominal e segurar o útero entre as duas mãos.
  • Documentar a posição do útero (retrofletido, retrovertido, antefletido, antevertido).
  • Documentar qualquer aumento, massa ou dor.
• Palpar cada ovário:
  • Colocar a mão externa no quadrante inferior direito (QID)/quadrante inferior esquerdo (QIE) do abdómen e segurar o ovário entre a mão externa e o(s) dedo(s) na vagina.
  • Identificar cada ovário (ou a sua ausência) e massas anexiais adjacentes.
  • Documentar qualquer aumento, massa ou dor (possíveis quistos ou malignidade).
  • Repetir o procedimento para o outro ovário.

Exame retovaginal

• O exame retovaginal está indicado para:
  • Palpação de útero retrovertido, ligamento uterossagrado, fundo de saco e anexos
  • Rastreio de cancro colorretal em mulheres ≥ 50 anos
  • Avaliação de patologia pélvica
• Após o exame bimanual e a remoção dos dedos:
  • Trocar as luvas e lubrificar os dedos.
  • Inserir o dedo indicador na vagina e o dedo médio no reto.
  • Pedir à paciente que exerça força para relaxar o esfíncter anal enquanto é realizada esta etapa.
  • Aplicar pressão contra as paredes anterior e lateral com os dedos examinadores e pressão para baixo com a mão sobre o abdómen.
• Limpar a genitália externa e o reto após o exame, ou oferecer um lenço de papel à paciente para que esta se possa limpar.

Relevância Clínica

• ISTs:
  • Verrugas anogenitais (condiloma acuminado): lesões verrucosas na genitália externa. As verrugas anogenitais são causadas por uma infeção pelo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês), na maioria das vezes, pelos tipos 6 e 11. As verrugas podem ser únicas ou múltiplas, planas, em forma de cúpula, em forma de couve-flor, filiformes, em forma de fungo, pedunculadas ou cerebriformes. Após o seu surgimento, estas podem aumentar em número e tamanho ou regredir espontaneamente. Estão disponíveis opções de tratamento médico e cirúrgico para tratamento de verrugas anogenitais sintomáticas.
  • Vírus herpes simples (VHS) (herpes genital): infeção mucocutânea caracterizada pelo aparecimento agudo e localizado de aglomerados de pequenas vesículas dolorosas sob uma base eritematosa. Atualmente, existe uma sobreposição significativa, mas, no passado, o VHS-1 era classicamente associado a lesões orofaríngeas e o VHS-2 ao herpes genital, uma IST. O diagnóstico é baseado na cultura vírica e o tratamento é realizado com fármacos antivíricos orais.
  • Sífilis: infeção bacteriana causada pela espiroqueta Treponema pallidum que se dissemina através do contacto sexual. A sífilis primária inicia-se com uma úlcera indolor nos genitais, conhecida como cancro. O diagnóstico é baseado em análises sanguíneas e o tratamento é realizado com penicilina. A progressão para sífilis secundária manifesta-se como uma erupção maculopapular generalizada, que atinge as palmas das mãos e plantas dos pés. A sífilis terciária pode surgir anos mais tarde com manifestações cardíacas e neurológicas.
  • Gonorreia: uma IST causada pela bactéria gram-negativa Neisseria gonorrhoeae. A gonorreia pode ser assintomática, mas manifesta-se frequentemente como cervicite ou uretrite. A infeção gonocócica disseminada está associada a febre, dermatite, tenossinovite, artrite sética e, raramente, endocardite ou meningite. O diagnóstico é realizado por microscopia, cultura ou teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN). O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s).
  • Clamídia: A Chlamydia trachomatis é a causa mais comum de ISTs. Esta infeção pode ser assintomática ou estar associada a secreção uretral. O diagnóstico é realizado com TAAN utilizando um esfregaço genital ou amostra de urina. O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s). As infeções por clamídia não tratadas podem apresentar consequências graves, incluindo infertilidade, gravidez ectópica, abortos espontâneos e doença inflamatória pélvica crónica.
  • Tricomoníase: causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, é a IST não vírica mais comum em todo o mundo. As mulheres são mais atingidas do que homens e esta infeção é frequentemente assintomática. Quando não tratada pode progredir para uretrite ou cervicite, que se apresenta com secreção fétida com dor, ardor e prurido. O diagnóstico é realizado com TAAN, testes rápidos de antigénio ou sondas de hibridização de DNA. O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s).
• Líquen escleroso vulvar: uma condição benigna, crónica e progressiva da pele vulvar caracterizada por inflamação marcada, diminuição da espessura epitelial e alterações cutâneas características acompanhadas de prurido e dor. Os achados ao exame físico incluem pápulas atróficas brancas que podem coalescer em placas nos pequenos lábios e/ou grandes lábios. O diagnóstico é realizado através de uma biópsia por punção vulvar. O tratamento é realizado com corticosteroides tópicos ou intralesionais, inibidores da calcineurina tópicos ou fototerapia UVA1.
• Quisto da glândula de Bartholin: um crescimento que pode obstruir o orifício do ducto de Bartholin e resultar na formação de abcesso. O microrganismo mais frequentemente isolado é a Escherichia coli, mas a causa também pode ser polimicrobiana. Os achados ao exame físico incluem edema labial tenso, quente, muito doloroso, macio ou flutuante. A abertura do ducto pode apresentar drenagem de conteúdo purulento. O diagnóstico é clínico. O tratamento é realizado com incisão e drenagem.
• Cancro do colo do útero: associado a infeção persistente com serótipos de HPV de alto risco 16 e 18, entre outros. As infeções pelo papilomavírus humano são assintomáticas e o rastreio com citologia cervical de rotina (exame do Papanicolau) e o teste de HPV são essenciais para a deteção precoce. O tratamento depende do estadio e varia desde a biópsia excisional para o carcinoma microinvasivo in situ até a histerectomia radical para casos mais avançados. A radioterapia pode estar recomendada se existir disseminação extracervical.
• Vulvovaginite: inflamação aguda que se apresenta com prurido e corrimento vulvovaginal. As espécies de Candida causam a típica “infeção fúngica”. O tratamento é realizado com agentes antifúngicos tópicos ou orais e varia para casos não complicados, complicados e recorrentes. Outra causa comum de vulvovaginite é a VB, que ocorre pelo crescimento excessivo de bactérias vaginais normais. O tratamento é realizado com antibióticos. Geralmente, quer a candidadíase, quer a VB, não são transmitidas sexualmente e os parceiros não necessitam de tratamento.
• Doença inflamatória pélvica: uma complicação de ISTs que atinge as trompas de falópio e os ovários. A doença inflamatória pélvica pode ser causada por N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou outros microrganismos. A doença aguda está associada a sintomas muito dolorosos e massas anexiais bilaterais. O movimento do colo do útero provoca dor (chamada “dor ao movimento cervical” ao exame físico). Podem ocorrer complicações, incluindo abcesso tubo-ovárico ou infertilidade, se não for tratada.