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Exame Geniturinário Feminino

O exame geniturinário feminino pode ser realizado em contexto de rastreio e como parte integrante de um exame focado no problema para avaliação de queixas como prurido, dor, lesões ou infeção. Este inclui a inspeção, palpação, exame do espéculo e exame bimanual. Os achados do exame genitourinário, em associação à história clínica, são cruciais para o diagnóstico de patologias genitais e pélvicas ou para rastreio de cancro do colo do útero (exame do Papanicolau).

Última atualização: 11 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Passos iniciais

  • Construir uma boa relação terapêutica com a paciente, conhecê-la e colher a história clínica enquanto esta se encontra vestida.
  • Idealmente, a paciente deve esvaziar a bexiga antes do exame pélvico.
  • Garantir uma boa iluminação e privacidade.
  • Explicar cada etapa do exame e obter o consentimento.
  • Cobrir a paciente do centro do abdómen até aos joelhos e pressionar o lençol entre os joelhos para manter o contacto visual.
  • Garantir a presença de um acompanhante durante o exame genital.

Componentes do exame

  • Exame abdominal
  • Exame geniturinário externo:
    • Inspeção
    • Palpação
  • Exame genitourinário interno:
    • Exame do espéculo
    • Exame bimanual

Equipamento necessário

  • Mesa de exame com apoio de pernas
  • Para exame pélvico de rastreio:
    • Espéculo de tamanho apropriado
    • Materiais para obtenção de citologia cervical, se for realizado um exame de rastreio (frasco, escova citológica)
    • Lubrificante solúvel em água
  • Para exames focados em problemas (e.g., infeção vaginal):
    • Papel indicador de pH (para testar a presença de vaginose bacteriana (VB) ou candidíase)
    • Frascos conta-gotas com solução salina e hidróxido de potássio (KOH) para realização de esfregaço vaginal
    • Equipamento de colheita de amostras para identificação de infeções sexualmente transmissíveis (ISTs) (avaliação laboratorial para a presença de gonorreia/clamídia/tricomonas)

Exame Externo

Anatomia

Os componentes da genitália feminina externa incluem o monte púbico, vulva (lábios menores e maiores), clitóris, orifício uretral, vestíbulo e glândulas externas.

Anatomia da genitália externa

Anatomia da genitália externa

Imagem por Lecturio.

Inspeção da genitália externa

  • Inspecionar o monte púbico, lábios e períneo à procura de alterações cutâneas:
    • Erupções cutâneas
    • Corrimento vaginal
    • Lesões cutâneas vulvares:
      • Quistos
      • Nevos pigmentados
      • Verrugas
      • Úlceras
      • Lesões herpéticas (vesículas)
    • Descoloração (e.g., líquen escleroso)
  • Separar os grandes lábios e inspecionar os pequenos lábios, clitóris, meato uretral e orifício vaginal; verificar a existência de alterações:
    • Carúncula uretral: pequena saliência, de cor vermelha e benigna visível no meato uretral posterior
    • Prolapso da mucosa uretral: anel eritematoso edemaciado à volta do meato uretral
    • Observar a presença de qualquer corrimento vaginal ou hemorragia:
      • Cor
      • Consistência
      • Odor
    • Edema dos lábios
    • Nódulos ou massas
Inspeção da genitália externa

Inspeção da genitália externa feminina

Imagem por Lecturio.

Palpação da genitália externa

  • Palpar qualquer lesão anormal.
  • Se estiver presente edema labial, inspecionar as glândulas de Bartholin:
    • Inserir um dedo lubrificado na vagina.
    • Colocar o polegar externamente na parte posterior dos grandes lábios.
    • Palpar entre o dedo indicador e o polegar para verificar a existência de edema ou dor.
    • Verificar a presença de qualquer secreção na abertura do ducto da glândula e enviar para cultura.
Tabela: Lesões da vulva e vagina
Lesão Descrição
Quisto epidermóide
  • Nódulo quístico pequeno, firme e redondo nos lábios
  • Pode ser amarelo
  • Verificar a presença de um ponto escuro central a bloquear a abertura da glândula.
Verrugas genitais (condiloma acuminado) Lesões verrucosas nos lábios, dentro do vestíbulo ou à volta do ânus
Herpes genital Úlceras superficiais, pequenas e dolorosas sob uma base eritematosa
Líquen escleroso
  • Apresenta-se com dor e prurido
  • Inflamação marcada, diminuição da espessura epitelial, alterações dérmicas características
  • Geralmente não atinge a vagina
Lesões intraepiteliais escamosas vulvares (anteriormente conhecidas como neoplasia intraepitelial vulvar)
  • Podem ser assintomáticas (40%), pruriginosas ou escamosas
  • Difícil distinção clínica do líquen escleroso ou líquen plano; requer biópsia
  • Lesão escamosa não invasiva e precursora do carcinoma espinhocelular da vulva
Cancro sifilítico Uma úlcera firme e indolor
Sífilis secundária (condiloma lata) Pápulas ligeiramente salientes, planas, redondas ou ovais cobertas por um exsudado cinza
Líquen plano
  • Apresenta-se com prurido e perda da arquitetura
  • Geralmente atinge a vagina com inflamação e sinéquias

Exame Interno

Exame do espéculo

  • Selecionar um espéculo com tamanho apropriado (tamanho pequeno para mulheres sem partos vaginais prévios).
  • Lubrificar o espéculo com água morna ou um lubrificante solúvel em água (os lubrificantes não interferem na amostra para a citologia cervical, como era pensado anteriormente).
  • Informar a paciente previamente à inserção do espéculo. Inserir em ângulo e deslizar para dentro ao longo da parede vaginal posterior:
    • Rodar o espéculo na posição horizontal, mantendo a pressão posteriormente e inserir completamente.
    • É necessário apresentar cuidado para não abrir as lâminas do espéculo prematuramente.
    • Inspecionar as paredes vaginais quanto à presença de lesões/massas/secreções durante o procedimento.
  • Abrir o espéculo com cuidado, rodar e ajustar até que o colo do útero seja corretamente visualizado.
  • Posicionar a fonte de luz para uma visualização adequada do colo do útero e verificar a presença de:
    • Corrimento ou hemorragia cervical
    • Lesões:
      • Ulcerações
      • Nódulos
      • Massas
Exame de espéculo

Exame do espéculo do colo do útero

Imagem por Lecturio.

Alterações no exame do espéculo

  • Observar a presença de qualquer achado vaginal anormal:
    • Secreção:
      • Corrimento branco e espesso devido a vaginite por candidíase (“infeção fúngica”); não sexualmente transmissível
      • Corrimento verde-amarelado ou cinzento que pode apresentar um mau odor; corrimento devido a ISTs, como a clamídia, gonorreia, tricomonas
      • Corrimento aquoso com odor a “peixe”; corrimento devido a VB, geralmente não sexualmente transmissível
    • Anomalias da mucosa:
      • Eritema
      • Lesões (úlceras, pápulas, vesículas)
    • Protrusão da parede anterior (bexiga): cistocelo
    • Protrusão da parede posterior (reto): retocelo
  • Observar a presença de qualquer achado cervical anormal:
    • Pólipo cervical: tecido com origem no canal endocervical no orifício
    • Cervicite mucopurulenta: secreção amarela purulenta do orifício cervical causada por uma IST
    • Cancro do colo do útero: um crescimento extenso e irregular “semelhante a couve-flor” em estadio avançado

Obtenção de amostras para a citologia cervical (exame do Papanicolau)

  • Colher amostras quando a mulher não se encontrar menstruada.
  • Idealmente, as pacientes devem evitar relações sexuais, duches ou comprimidos vaginais 24 a 48 horas antes do exame.
  • Utilizar uma escova cervical para obter a amostra do endocérvix/ectocérvix.
Citologia cervical

Utilização de uma escova cervical para obtenção de uma amostra do colo do útero para citologia/exame do Papanicolau

Imagem por Lecturio.

Exame bimanual

  • Lubrificar os dedos indicador e médio de 1 das mãos com luvas.
  • Em pé, inserir 1 ou 2 dedos na vagina (dependendo da idade, história e tamanho do introito da paciente), exercendo pressão posteriormente.
  • Palpar a vagina para avaliar a presença de nódulos e dor.
  • Avaliar se existem cistocelos ou retocelos, se houver interesse (pedir à paciente para exercer pressão).
  • Palpar o colo do útero e documentar:
    • Posição
    • Mobilidade
    • Dor
  • Palpar o útero:
    • Colocar a mão externa no abdómen (entre o umbigo e a sínfise púbica) enquanto 1 ou 2 dedos estão na vagina.
    • Elevar o colo do útero e o útero com a mão pélvica, pressionar a mão abdominal e segurar o útero entre as duas mãos.
    • Documentar a posição do útero (retrofletido, retrovertido, antefletido, antevertido).
    • Documentar qualquer aumento, massa ou dor.
  • Palpar cada ovário:
    • Colocar a mão externa no quadrante inferior direito (QID)/quadrante inferior esquerdo (QIE) do abdómen e segurar o ovário entre a mão externa e o(s) dedo(s) na vagina.
    • Identificar cada ovário (ou a sua ausência) e massas anexiais adjacentes.
    • Documentar qualquer aumento, massa ou dor (possíveis quistos ou malignidade).
    • Repetir o procedimento para o outro ovário.
Exame bimanual

Exame bimanual: posicionamento das mãos durante o exame, incluindo o exame abdominal

Imagem por Lecturio.

Exame retovaginal

  • O exame retovaginal está indicado para:
    • Palpação de útero retrovertido, ligamento uterossagrado, fundo de saco e anexos
    • Rastreio de cancro colorretal em mulheres ≥ 50 anos
    • Avaliação de patologia pélvica
  • Após o exame bimanual e a remoção dos dedos:
    • Trocar as luvas e lubrificar os dedos.
    • Inserir o dedo indicador na vagina e o dedo médio no reto.
    • Pedir à paciente que exerça força para relaxar o esfíncter anal enquanto é realizada esta etapa.
    • Aplicar pressão contra as paredes anterior e lateral com os dedos examinadores e pressão para baixo com a mão sobre o abdómen.
  • Limpar a genitália externa e o reto após o exame, ou oferecer um lenço de papel à paciente para que esta se possa limpar.

Relevância Clínica

  • ISTs:
    • Verrugas anogenitais (condiloma acuminado): lesões verrucosas na genitália externa. As verrugas anogenitais são causadas por uma infeção pelo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês), na maioria das vezes, pelos tipos 6 e 11. As verrugas podem ser únicas ou múltiplas, planas, em forma de cúpula, em forma de couve-flor, filiformes, em forma de fungo, pedunculadas ou cerebriformes. Após o seu surgimento, estas podem aumentar em número e tamanho ou regredir espontaneamente. Estão disponíveis opções de tratamento médico e cirúrgico para tratamento de verrugas anogenitais sintomáticas.
    • Vírus herpes simples (VHS) (herpes genital): infeção mucocutânea caracterizada pelo aparecimento agudo e localizado de aglomerados de pequenas vesículas dolorosas sob uma base eritematosa. Atualmente, existe uma sobreposição significativa, mas, no passado, o VHS-1 era classicamente associado a lesões orofaríngeas e o VHS-2 ao herpes genital, uma IST. O diagnóstico é baseado na cultura vírica e o tratamento é realizado com fármacos antivíricos orais.
    • Sífilis: infeção bacteriana causada pela espiroqueta Treponema pallidum que se dissemina através do contacto sexual. A sífilis primária inicia-se com uma úlcera indolor nos genitais, conhecida como cancro. O diagnóstico é baseado em análises sanguíneas e o tratamento é realizado com penicilina. A progressão para sífilis secundária manifesta-se como uma erupção maculopapular generalizada, que atinge as palmas das mãos e plantas dos pés. A sífilis terciária pode surgir anos mais tarde com manifestações cardíacas e neurológicas.
    • Gonorreia: uma IST causada pela bactéria gram-negativa Neisseria gonorrhoeae. A gonorreia pode ser assintomática, mas manifesta-se frequentemente como cervicite ou uretrite. A infeção gonocócica disseminada está associada a febre, dermatite, tenossinovite, artrite sética e, raramente, endocardite ou meningite. O diagnóstico é realizado por microscopia, cultura ou teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN). O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s).
    • Clamídia: A Chlamydia trachomatis é a causa mais comum de ISTs. Esta infeção pode ser assintomática ou estar associada a secreção uretral. O diagnóstico é realizado com TAAN utilizando um esfregaço genital ou amostra de urina. O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s). As infeções por clamídia não tratadas podem apresentar consequências graves, incluindo infertilidade, gravidez ectópica, abortos espontâneos e doença inflamatória pélvica crónica.
    • Tricomoníase: causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, é a IST não vírica mais comum em todo o mundo. As mulheres são mais atingidas do que homens e esta infeção é frequentemente assintomática. Quando não tratada pode progredir para uretrite ou cervicite, que se apresenta com secreção fétida com dor, ardor e prurido. O diagnóstico é realizado com TAAN, testes rápidos de antigénio ou sondas de hibridização de DNA. O tratamento é realizado com antibióticos para o indivíduo e o(s) seu(s) parceiro(s).
  • Líquen escleroso vulvar: uma condição benigna, crónica e progressiva da pele vulvar caracterizada por inflamação marcada, diminuição da espessura epitelial e alterações cutâneas características acompanhadas de prurido e dor. Os achados ao exame físico incluem pápulas atróficas brancas que podem coalescer em placas nos pequenos lábios e/ou grandes lábios. O diagnóstico é realizado através de uma biópsia por punção vulvar. O tratamento é realizado com corticosteroides tópicos ou intralesionais, inibidores da calcineurina tópicos ou fototerapia UVA1.
  • Quisto da glândula de Bartholin: um crescimento que pode obstruir o orifício do ducto de Bartholin e resultar na formação de abcesso. O microrganismo mais frequentemente isolado é a Escherichia coli, mas a causa também pode ser polimicrobiana. Os achados ao exame físico incluem edema labial tenso, quente, muito doloroso, macio ou flutuante. A abertura do ducto pode apresentar drenagem de conteúdo purulento. O diagnóstico é clínico. O tratamento é realizado com incisão e drenagem.
  • Cancro do colo do útero: associado a infeção persistente com serótipos de HPV de alto risco 16 e 18, entre outros. As infeções pelo papilomavírus humano são assintomáticas e o rastreio com citologia cervical de rotina (exame do Papanicolau) e o teste de HPV são essenciais para a deteção precoce. O tratamento depende do estadio e varia desde a biópsia excisional para o carcinoma microinvasivo in situ até a histerectomia radical para casos mais avançados. A radioterapia pode estar recomendada se existir disseminação extracervical.
  • Vulvovaginite: inflamação aguda que se apresenta com prurido e corrimento vulvovaginal. As espécies de Candida causam a típica “infeção fúngica”. O tratamento é realizado com agentes antifúngicos tópicos ou orais e varia para casos não complicados, complicados e recorrentes. Outra causa comum de vulvovaginite é a VB, que ocorre pelo crescimento excessivo de bactérias vaginais normais. O tratamento é realizado com antibióticos. Geralmente, quer a candidadíase, quer a VB, não são transmitidas sexualmente e os parceiros não necessitam de tratamento.
  • Doença inflamatória pélvica: uma complicação de ISTs que atinge as trompas de falópio e os ovários. A doença inflamatória pélvica pode ser causada por N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou outros microrganismos. A doença aguda está associada a sintomas muito dolorosos e massas anexiais bilaterais. O movimento do colo do útero provoca dor (chamada “dor ao movimento cervical” ao exame físico). Podem ocorrer complicações, incluindo abcesso tubo-ovárico ou infertilidade, se não for tratada.

Referências

  1. Bickley, L.S. (2017). Female Genitalia. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th edition. pp. 565–603. Wolters Kluwer.
  2. Miranda, A.M. (2018). Pelvic Examination. In Isaacs, C., et al. (Ed.), Medscape. Retrieved October 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1947956
  3. Carusi, D.A. (2021). The gynecologic history and pelvic examination. In Barbieri, R.L., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-gynecologic-history-and-pelvic-examination

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