Donovanosis

Descripción General

Definición

La donovanosis, o granuloma inguinal, es una ITS caracterizada por úlceras crónicas progresivas que afectan a la región genital.

Epidemiología

• Rara en Estados Unidos
• En general, la incidencia está disminuyendo en todo el mundo, en parte debido a la atención prestada a la prevención del VIH y al papel que desempeñan las úlceras genitales en la transmisión de la enfermedad.
• La mayoría de los casos se producen en las siguientes zonas:
  • Papúa Nueva Guinea
  • África del Sur
  • Guayana Francesa
  • India
  • Caribe y Brasil
  • Comunidades aborígenes de Australia

Etiología

• Causada por Klebsiella granulomatis (antes Calymmatobacterium granulomatis):
  • Bacteria gram-negativa
  • Encapsulada
  • Aerobio facultativo
  • Intracelular
• Los factores de riesgo son:
  • Mala higiene genital (hombres no circuncidados)
  • Relaciones sexuales sin protección (especialmente entre hombres)
  • Bajo nivel socioeconómico

Fisiopatología

• Después de la inoculación → pápula o nódulo indoloro → debido a la alta vascularidad, se desarrolla una lesión clásica «rojicarne».
• Los traumatismos mínimos conducen a la formación de úlceras, sin linfadenopatía.
• Con el tiempo, la lesión crece progresivamente hacia el exterior, y los bordes adquieren un aspecto «serpenteante».

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Periodo de incubación: media de 50 días (y hasta un año) después de la inoculación
• Transmisión: por vía sexual
• Lugar de la lesión:
  • La mayoría se encuentra en la región genital.
  • Más común en los hombres: prepucio, surco coronal, glande y ano
  • Más común en las mujeres: labios menores, cuello uterino y tracto genital superior
  • El 6% de los pacientes puede tener lesiones extragenitales (labios, paladar, faringe, laringe).
• Lesión:
  • Lesiones ulcerogranulomatosas clásicas:
    • También conocida como donovanosis ulcerosa
    • Presentación más común
    • Úlcera indolora y expansiva que sangra fácilmente
    • Descrita como una lesión de color rojicarne
  • Úlcera hipertrófica o verrugosa:
    • Borde irregular
    • Textura seca
  • Úlcera necrótica de olor desagradable: asociada a la destrucción de tejidos
  • Lesión esclerótica o cicatricial: tejido cicatricial
• No hay linfadenopatía regional

Complicaciones

• La curación de las úlceras de donovanosis puede dejar cicatrices o lesiones hipertróficas.
• Cambio neoplásico: El carcinoma de células escamosas puede aparecer en lesiones no tratadas de larga duración.
• Pseudoelefantiasis
• Poliartritis u osteomielitis
• Estenosis de la uretra, la vagina o el ano

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• El agente causante es difícil de cultivar.
• Se necesita un alto índice de sospecha, especialmente en zonas endémicas.
• El diagnóstico se realiza mediante un examen microscópico de un frotis de tejido (de la úlcera), una preparación de aplastamiento de tejido o una biopsia:
  • Cuerpos de Donovan: cuerpos de inclusión citoplasmáticos de tinción bipolar dentro de los macrófagos, que pueden tener un aspecto de alfiler de gancho
  • Otros cambios histológicos:
    • Inflamación con infiltración de células plasmáticas y neutrófilos
    • Ulceración, microabscesos y alargamiento de las crestas epidérmicas en el epitelio

Tratamiento

• El tratamiento es un curso prolongado de antibióticos hasta que se produzca la reepitelización de la úlcera (mínimo 3 semanas).
• Elección de antibióticos:
  • 1ra línea: azitromicina
  • Alternativas:
    • Doxiciclina
    • Ciprofloxacina
    • Eritromicina (si la paciente está embarazada)
    • Trimetoprima-sulfametoxazol
• Existe una alta probabilidad de recurrencia a los 6–18 meses, lo que requiere iniciar de nuevo los antibióticos.
• El tratamiento quirúrgico se reserva para el daño tisular extenso.
• La educación de los pacientes sobre el sexo seguro es importante para reducir la incidencia.
• Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de otras ITS.

Diagnóstico Diferencial

• Chancroide: Una ITS causada por Haemophilus ducreyi. La enfermedad se presenta con una(s) úlcera(s) dolorosa(s) en el tracto genital (chancroide o «chancro blando»), que puede ir acompañada de una linfadenopatía inguinal dolorosa. Los pacientes pueden desarrollar la complicación de ganglios linfáticos supurativos. El diagnóstico es clínico y con pruebas que descartan la sífilis y el herpes. El tratamiento de elección es la azitromicina o la ceftriaxona. Tanto los pacientes como sus contactos deben ser tratados.
• Herpes simple: ITS común causada por el virus del herpes simple tipo 1 o 2. Los síntomas prodrómicos suelen preceder a grupos de vesículas dolorosas y llenas de líquido sobre una base eritematosa. Estas vesículas acaban formando úlceras que pueden unirse. Pueden aparecer linfadenopatías, disuria y neuralgias graves. El diagnóstico es generalmente clínico, pero se confirma con la PCR y las pruebas serológicas. El tratamiento incluye la terapia antiviral.
• Sífilis: Una ITS causada por el Treponema pallidum. La enfermedad tiene 4 fases clínicas: la sífilis primaria comienza con una úlcera solitaria e indolora en los genitales (chancro). La progresión a la sífilis secundaria se manifiesta como una erupción maculopapular generalizada, que incluye las palmas y las plantas. El desarrollo de la sífilis terciaria puede causar enfermedades neurológicas graves (neurosífilis), cardiovasculares y/o gomáticas. El periodo de latencia entre la sífilis secundaria y la terciaria es la fase latente.
• Linfogranuloma venéreo (LGV): Una ITS causada por 3 cepas de Chlamydia trachomatis. Los pacientes pueden presentar una pequeña úlcera genital autolimitada seguida de una linfadenopatía inguinal y/o femoral dolorosa. El diagnóstico es clínico; aunque las pruebas de PCR pueden ayudar, la disponibilidad es limitada. El tratamiento incluye tetraciclinas o eritromicina.