Ascitis

Descripción General

Definición y epidemiología

• Acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal.

• Asociada con aumento de la mortalidad en pacientes cirróticos
  • Ascitis episódica → 50% mortalidad a 3 años
  • Ascitis refractaria → 50% mortalidad a 1 año
• El 5% de los pacientes tendrá más de una causa.

Etiología

• Hipertensión portal:
  • La cirrosis es la causa más común (80% de los casos).
  • Hepatitis (sin cirrosis)
  • Enfermedad venooclusiva hepática (síndrome de Budd-Chiari)
  • Insuficiencia cardíaca
  • Pericarditis constrictiva
  • Hemodiálisis
• Hipoalbuminemia:
  • Síndrome nefrótico
  • Enteropatía
  • Malnutrición
• Enfermedad peritoneal:
  • Malignidad
  • Infección
  • Diálisis peritoneal
• Otros:
  • Ascitis quilosa
  • Lesión del conducto pancreático
  • Mixedema
  • Hemoperitoneo
  • Vasculitis

Fisiopatología

La ascitis es causada por un desequilibrio en la presión osmótica y/o hidrostática, a menudo secundaria a:

• Hipertensión portal (más común)
• Hipertensión no portal:
  • Hipoalbuminemia
  • Malignidad
  • Infección

Ascitis relacionada con hipertensión portal:

• ↑ Presión en la vena porta → ↑ Presión hidrostática en los vasos hepáticos → Cambio de líquido del espacio intravascular a la cavidad peritoneal
• ↑ Vasodilatación esplácnica y acumulación de sangre → ↓ volumen arterial → ↓ flujo sanguíneo renal → activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona → retención de sodio y agua

Ascitis no relacionada con hipertensión portal:

• Hipoalbuminemia: ↓ presión oncótica en los vasos → ↓ gradiente osmótico intravascular → desplazamiento de líquido del espacio intravascular a la cavidad peritoneal
• Neoplasia maligna: bloqueo de canales linfáticos y ↑ permeabilidad vascular
• Infección: ↑ permeabilidad vascular

Presentación Clínica

Síntomas

• Distensión abdominal
• Ganancia de peso
• Malestar abdominal
• Disnea
• Saciedad temprana
• La evolución de los síntomas variará dependiendo de la etiología.

Examen físico

• Distensión abdominal: puede estar asociada con eversión umbilical
• Matidez cambiante:
  • Cambio de resonancia (de mate a timpánico) cuando el paciente cambia de posición supina a decúbito lateral
  • Debe haber aproximadamente 1,5 L de líquido para ser detectada por este método.
• Prueba de ondas de fluido
  • Onda producida al golpear un lado del abdomen en un paciente en posición supina
  • Esta onda de fluido se transmitirá al otro lado del abdomen a través del líquido ascítico.
• Hallazgos sugestivos de la etiología subyacente:
  • Enfermedad hepática:
    • Hepatoesplenomegalia
    • Ictericia e ictericia escleral
    • Telangiectasias
    • Eritema palmar
    • Cabeza de medusa
  • Insuficiencia cardíaca:
    • Crepitantes
    • Ingurgitación yugular
    • Edema periférico
  • Malignidad:
    • Pérdida de peso
    • Nódulo de Virchow (ganglio linfático supraclavicular izquierdo aumentado de tamaño)

Diagnóstico

Pasos iniciales

• Ultrasonido
  • Mejor prueba inicial
  • Sensible para detectar líquido ascítico (puede detectar > 30 mL)
  • Puede evaluar la presencia de patología hepática
• La paracentesis diagnóstica está indicada para:
  • Ascitis de nueva aparición
  • Ascitis grande que empeora
  • Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea
• Tomografía computarizada (TC)
  • No es la prueba diagnóstica de elección, pero también puede demostrar ascitis
  • Útil en la evaluación de causas subyacentes (e.g., malignidad)

Análisis del líquido ascítico

El siguiente paso requiere el análisis del líquido ascítico.

• Apariencia y color:
  • Sanguinolento → trauma, malignidad
  • Lechoso → quiloso, pancreático
  • Turbio → posible infección
• Recuento de células y diferencial:
  • < 250 leucocitos polimorfonucleares/mm³ → sin peritonitis
  • > 250 leucocitos polimorfonucleares/mm³ → peritonitis
• Albúmina:
  • Calcular el gradiente de albúmina sérica-ascítica
  • (Nivel de albúmina sérica) – (nivel de albúmina ascítica)
    • > 1,1 g/dL → sugiere hipertensión portal
    • < 1,1 g/dL → no relacionado con hipertensión portal
• Lactato deshidrogenasa (LDH) y citología → malignidad
• Tinción de Gram, cultivo microbiano y glucosa → ascitis infecciosa
  • Frotis y cultivo de bacilos acidorresistentes → si se sospecha tuberculosis
• Triglicéridos → ascitis quilosa
• Amilasa → ascitis pancreática
• Proteína total:
  • Anteriormente utilizado para determinar si el fluido era un exudado o trasudado
  • Ahora reemplazado por el gradiente de albúmina sérica-ascítica

Otros estudios de laboratorio útiles para identificar una probable etiología

• Hemograma completo:
  • Pancitopenia → cirrosis
  • Leucocitosis → infección
• Pruebas de función hepática → enfermedad hepática, enfermedad hepática congestiva por insuficiencia cardíaca
• Albúmina → hipoalbuminemia observada en cirrosis y síndrome nefrótico
• Pruebas de coagulación → cirrosis
• Péptido natriurético cerebral → insuficiencia cardíaca
• Hormona estimulante de la tiroides → mixedema
• Proteína en orina de 24 horas → síndrome nefrótico

Tratamiento

Tratamiento conservador

• Restricción de sodio (< 2 g/día)
• Tratar la etiología subyacente.
• Terapia diurética:
  • Furosemida
  • Espironolactona

Tratamiento invasivo

• Paracentesis terapéutica
  • Alivio rápido de los síntomas
  • Se utiliza si la ascitis es refractaria a las medidas conservadoras
  • Se necesita infusión de albúmina si se eliminan > 5 L de líquido ascítico (previene grandes cambios en el líquido intravascular, lesión renal y anomalías electrolíticas)
• Derivación portosistémica intrahepática transyugular:
  • Crea una conexión entre el sistema portal y la circulación sistémica para reducir la hipertensión portal
  • Para pacientes con ascitis refractaria a las medidas anteriores
• Considerar el trasplante de hígado para pacientes con cirrosis y ascitis refractaria

Algoritmo de tratamiento

La siguiente figura resume cómo realizar el abordaje terapeutico en un paciente con ascitis:

Complicaciones

Peritonitis bacteriana espontánea

• Infección bacteriana común del líquido ascítico la cual es potencialmente mortal
• Síntomas:
  • Fiebre
  • Dolor abdominal
  • Hipotensión
  • Encefalopatía
• Diagnóstico:
  • Paracentesis con leucocitos polimorfonucleares > 250 células/mm³ en líquido ascítico
  • La mayoría de las veces es causada por organismos aerobios gramnegativos (Escherichia coli)
• Tratamiento:
  • Cefotaxima o ceftriaxona intravenosa
  • La albúmina intravenosa disminuye la mortalidad al reducir el riesgo de insuficiencia renal aguda.
• La profilaxis se considera en pacientes con:
  • Hemorragia gastrointestinal: ceftriaxona o norfloxacina
  • Episodios previos de peritonitis bacteriana espontánea: terapia a largo plazo con norfloxacina o trimetoprim-sulfametoxazol

Hidrotórax hepático

• Desarrollo de derrame pleural en pacientes con cirrosis
• Probablemente debido al paso de la ascitis al espacio pleural a través de defectos en el diafragma
• Síntomas:
  • Disnea
  • Tos no productiva
  • Dolor torácico pleurítico
• Diagnóstico:
  • El derrame pleural se puede ver en la radiografía de tórax.
  • La toracocentesis puede confirmar el diagnóstico.
    • Transudado
    • Un recuento bajo de leucocitos polimorfonucleares descarta el empiema bacteriano espontáneo.
    • Descartar otras causas.
• Tratamiento:
  • Similar a la ascitis (restricción de sodio, diuréticos)
  • Hidrotórax refractario:
    • Toracocentesis
    • Derivación portosistémica intrahepática transyugular
    • Considerar trasplante de hígado

Hernia umbilical

• Bulto blando cerca del ombligo:
  • Debido a la protrusión de intestino o tejido graso a través de la pared abdominal
  • Resulta del aumento de la presión abdominal secundario a la ascitis
• Ocurre en el 20% de los pacientes con ascitis
• Típicamente asintomático
• Se debe considerar la encarcelación si la hernia se vuelve dolorosa y no se puede reducir.
• Tratamiento:
  • Tratamiento de la ascitis
  • Reparación quirúrgica

Riesgos asociados con la paracentesis a repetición

• Hipovolemia
• Lesión renal aguda
• Sangrado
• Perforación intestinal
• Desequilibrio electrolítico
• Infección

Diagnóstico Diferencial

• Obesidad: depósito anormal y excesivo de grasa, que presenta un riesgo para la salud del paciente. Los lugares de acumulación de grasa pueden variar de persona a persona. La obesidad abdominal puede dar la apariencia de distensión abdominal. Calcular el índice de masa corporal (IMC) del paciente y evaluar los antecedentes puede dar pistas para el diagnóstico. Además, la imagenología no demostrará ascitis. El tratamiento se centra en las modificaciones del estilo de vida.
• Quiste ovárico: más comúnmente se presenta como una masa asintomática en mujeres. Estos quistes pueden ser fisiológicos, malignos o benignos. Los pacientes pueden tener dolor pélvico y distensión abdominal (si está significativamente aumentado de tamaño). El diagnóstico se realiza con un examen pélvico y un ultrasonido, que diferenciarán un quiste ovárico de la ascitis. El tratamiento depende del tipo de quiste; puede requerir cirugía si el quiste es grande o si existe sospecha de malignidad.
• Obstrucción del intestino delgado: interrupción del flujo normal de contenido intraluminal en el intestino; puede ser funcional o mecánico. Los pacientes pueden tener dolor abdominal, distensión y vómitos. El examen mostrará timpanismo a la percusión en lugar de la matidez cambiante en la ascitis. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes o una radiografía abdominal, que mostrará asas intestinales dilatadas y niveles hidroaéreos. El tratamiento incluye descompresión nasogástrica, fluidos intravenosos y, a veces, cirugía.
• Kwashiorkor: un tipo de desnutrición aguda severa que se observa con mayor frecuencia en niños de países con recursos limitados (aunque también puede ocurrir en adultos mayores). Los hallazgos al realizar el examen incluyen distensión abdominal, anasarca, bradicardia e hipotensión. Los antecedentes y la evidencia de emaciación grave señalarán el diagnóstico y lo diferenciarán de las posibles causas de ascitis. El tratamiento incluye soporte nutricional y vigilancia estrecha de las complicaciones de la realimentación.
• Embarazo: período de desarrollo fetal en el útero de una mujer. La expansión del útero aumentará el tamaño abdominal. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y se confirma con ultrasonido, lo que lo diferencia de la ascitis.