Anomalías Gastrointestinales Pediátricas

Introducción

Consideraciones clave en la imagenología pediátrica

Se deben considerar varias cuestiones adicionales durante la obtención de imagenología pediátrica, que incluyen:

• Limitar/evitar la exposición a la radiación tanto como sea posible → se evitan las TC
• ¿Puede el individuo quedarse quieto para la imagen sin sedación? → las RM generalmente se evitan/no son necesarias, especialmente en niños pequeños
• Las mejores modalidades de imagenología:
  • Ultrasonido
  • Radiografía simple
  • Fluoroscopia

Pasos preparatorios antes del análisis de imágenes

Antes de la interpretación de cualquier imagen, el médico debe tomar ciertos pasos preparatorios. Siempre se debe seguir el mismo abordaje sistemático:

• Confirmar el nombre, la fecha y la hora en todas las imágenes.
• Obtener los antecedentes médicos del individuo y los hallazgos del examen físico.
• Confirmar que el examen y la técnica sean adecuados para la patología deseada.
• Comparar cualquier imagen disponible de la misma área tomada previamente con la misma modalidad.
• Determinar la orientación de la imagen:
  • Marcador derecho o izquierdo en la radiografía
  • En los ultrasonidos, las vistas de examen estándar colocan un marcador (punto) en el lado derecho del sujeto.
  • Para TC/RM: en la vista axial, la imagen se corta y se ve de abajo hacia arriba (como si estuviera mirando desde los pies del sujeto hacia arriba).

Radiografía/Fluoroscopia

Indicaciones

• Distensión abdominal
• Movimientos intestinales anormales (estreñimiento crónico, diarrea, etc.)
• Náuseas/vómitos
• Antecedente de ingestión de objeto extraño
• Sospecha de obstrucción o perforación intestinal
• Masa palpable
• Traumatismo
• Verificación de la colocación correcta de accesos intravenosos, vías y tubos

Ventajas

• Bajo costo
• Dosis de radiación relativamente baja
• Disponibilidad ubicua
• Rápida
• Portátil

Desventajas

• A menudo inespecífica
• Mala resolución de tejidos blandos
• Exposición a radiaciones ionizantes
• Los sujetos deben permanecer quietos durante la adquisición de imágenes.

Técnica de examen

• El sujeto debe permanecer inmóvil durante la adquisición de la imagen.
• Los brazos deben mantenerse alejados del abdomen (e.g., hacia abajo a los lados o por encima de la cabeza).
• Retirar los elementos radiopacos (e.g., pañales mojados).
• Obtener la imagen durante la inspiración (ideal).
• Imágenes anteroposteriores:
  • Se pueden adquirir con el sujeto en posición supina o en bipedestación (la posición en bipedestación es mejor para evaluar la obstrucción intestinal y el aire libre)
  • Sin rotación de hombros o caderas; lo siguiente debe ser simétrico:
    • Pedículos de la columna
    • Costillas
    • Crestas ilíacas
    • Foramen obturador
  • La tabla debe ser colocada contra la espalda.
  • Haces de rayos X en dirección anterior → posterior a través del sujeto
• Para imágenes en decúbito lateral:
  • El sujeto debe estar acostado de lado.
  • La tabla debe ser colocada contra la espalda del sujeto (sostenida por un asistente).
  • Generalmente, el decúbito lateral izquierdo (i.e. el lado izquierdo hacia abajo sobre la mesa) permite una mejor visualización del aire libre.
• Campo de visión:
  • La imagen debe estar centrada en la línea media al nivel de las crestas ilíacas.
  • Superiormente: incluir al menos hasta el diafragma completo.
  • Inferiormente: ramas púbicas inferiores
  • Lateralmente: bordes laterales de la pared abdominal
• Visualización:
  • El gas intestinal debe ser completamente radiotransparente.
  • Los planos de grasa peritoneal deben ser visibles lateralmente.

Interpretación/evaluación

Las imágenes siempre deben interpretarse utilizando un abordaje sistemático.

• Seguir los pasos descritos en la introducción (e.g., confirmar el nombre del sujeto, los antecedentes médicos, la orientación de la imagen y que el estudio sea el correcto para la patología sospechada).
• Evaluar la adecuación de la imagen:
  • Rotación: ¿el sujeto presenta rotación?
  • La penetración es el grado en que la radiación ha pasado a través del cuerpo, dando como resultado una imagen más oscura o más clara:
    • Subpenetración: no han pasado suficientes rayos X → no se pueden diferenciar diferentes estructuras densas → la película se obseerva blanca y las características son menos evidentes
    • Penetración excesiva: han pasado demasiados rayos X → la película se obseerva oscura y las características son menos evidentes
• Abordaje de adentro hacia afuera (del centro a la periferia):
  • Observar los patrones de gases intestinales:
    • Dilatación
    • Distribución
    • Patrón de la pared
  • Buscar siluetas de órganos sólidos (hígado, bazo, riñón).
  • Buscar planos de grasa normales en la periferia.
  • Buscar evidencia de aire intraperitoneal libre.
  • Evaluar tejidos blandos en busca de calcificaciones anormales (cálculos, masas en pediatría).
  • Evaluar las bases pulmonares en busca de evidencia de consolidación, derrame y neumotórax.
  • Evaluar las estructuras óseas (altura del cuerpo vertebral, huesos ilíacos, fémures).
  • Localizar tubos y vías.
• Si se observa una anomalía → usar patrones para diagnósticos diferenciales

Hallazgos normales

• Gases intestinales:
  • Deben estar presentes en los intestinos delgado y grueso
  • No deben distender el intestino delgado en > 3 cm
  • Deben ser uniformes en todo el abdomen
• Órganos:
  • La región del hígado visible bajo el hemidiafragma derecho debe ser uniforme y sin aire libre.
  • El estómago y el colon son visibles con aire en la luz debajo del hemidiafragma izquierdo.
  • Los contornos renales, si son visibles, deben estar en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo.
• Planos de grasa: a lo largo de la periferia
• Bases pulmonares:
  • Deben ser claras con marcas pulmonares mínimas
  • Los ángulos costofrénicos deben verse nítidos.
• Huesos:
  • Los pedículos deben estar presentes y simétricos bilateralmente.
  • Las alturas de los cuerpos vertebrales deben aumentar gradualmente a medida que se mueven hacia abajo.
  • Los procesos espinosos deben estar en la línea media.

Pruebas especializadas

Esofagograma, contraste gastrointestinal superior (i.e., “estudio de deglución”) y estudios del tránsito del intestino delgado:

• Las imágenes radiográficas/fluoroscópicas se adquieren mientras se deglute contraste de bario.
• Esofagograma:
  • Se enfoca principalmente en el esófago
  • Permite la evaluación de la función esofágica y la anatomía de la luz
  • Indicado en la evaluación de dificultades para comer/beber/deglutir y reflujo gástrico
• Radiografía digestiva alta:
  • Incluye evaluación del esófago, estómago y duodeno
  • Útil en el diagnóstico de malrotación, vólvulo y/o atresia duodenal
• Estudio del tránsito a través del intestino delgado:
  • Las imágenes se toman en diferentes puntos de tiempo (minutos a horas) después del contraste oral → el contraste se sigue a lo largo del intestino delgado hasta el colon
  • Generalmente (aunque no siempre) se realiza luego de un estudio gastrointestinal superior
  • Permite la evaluación de estenosis, obstrucciones, masas y posición de los intestinos
• Hallazgos normales:
  • Movimiento normal del contraste en ondas peristálticas por el esófago, hacia el estómago y hacia el intestino delgado
  • Sin reflujo
  • Sin estrechamiento/estenosis
  • Posición normal de los órganos

Enema de contraste

• Se toman imágenes radiográficas/fluoroscópicas mientras se inyecta el contraste en el recto a través de un tubo de enema.
• Permite la evaluación de la anatomía gastrointestinal inferior
• El contraste puede ser bario o un agente soluble en agua.
• Puede estar indicado para la evaluación de:
  • Estreñimiento crónico o diarrea
  • Dificultades con la evacuación
  • Pérdida de peso inexplicable
  • Sospecha de patología:
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Enfermedad de Hirschsprung

Prueba de marcador de Sitz para determinar el tiempo de tránsito colónico

• Se degluten las cápsulas con una serie de pequeños marcadores radiopacos → se realiza una radiografía entre 3‒5 días después
• Permite la evaluación de la motilidad intestinal y el tránsito colónico
• Indicada para la evaluación del estreñimiento crónico
• Hallazgos normales: todos los marcadores deben desaparecer a los 5 días.

Ultrasonido

Indicaciones

• Evaluar en busca de afecciones potenciales/sospechadas:
  • Apendicitis
  • Intususcepción
  • Hipertrofia pilórica
  • Abscesos en tejido blando/tejido subcutáneo
• Para neonatos con anomalías observadas en el ultrasonido prenatal
• Enfermedad congénita conocida con predisposición a ciertas complicaciones

Ventajas

• Bajo costo
• No hay exposición a la radiación
• Ampliamente disponible
• Rápido

Desventajas

• Mala resolución
• Campo de visión estrecho
• El sujeto debe permanecer quieto durante la adquisición de la imagen.
• Dependiente del técnico

Técnica de examen

• Posicionamiento:
  • Depende del área de interés, pero generalmente en decúbito supino
  • El órgano de interés debe ser más superficial al transductor sin otros órganos/intestino entre el área de interés y el transductor de ultrasonido.
  • Maximizar el contacto entre la piel del sujeto y el transductor de ultrasonido.
• Profundidad:
  • Determina el campo de visión
  • Debe incluir toda el área de interés sin áreas demasiado profundas
• Ganancia:
  • Determina las características de ecogenicidad del tejido
  • El parénquima de órganos sólidos debe tener una ecogenicidad de señal de rango medio.
• Doppler: evalúa la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo en un área

Interpretación y evaluación

• Seguir los pasos descritos en la introducción (e.g., confirmar el nombre del sujeto, los antecedentes médicos, la orientación de la imagen, el estudio correcto para la patología sospechosa).
• Evaluar la adecuación de la imagen:
  • ¿La profundidad y la ganancia son apropiadas para evaluar completamente el área de interés?
  • ¿Está toda el área de interés circunscrita en las vistas adecuadas para una evaluación completa?
• Analizar las imágenes:
  • Tomar medidas de todas las estructuras relevantes y compararlas con rangos de referencia estándar, por ejemplo:
    • Tamaño del apéndice
    • Grosor de la pared intestinal
  • Evaluar la ecogenicidad de las estructuras:
    • Parénquima: ecogenicidad de rango medio (gris medio)
    • Fluido seroso: hipoecoico/anecoico (negro)
    • Sangre “fresca”: más señales hiperecogénicas
    • Hueso/calcificaciones: muy hiperecoico (blanco)
    • Los gases intestinales crean sombras significativas.
  • Reportar cualquier anormalidad estructural o masa observada.

Hallazgos normales

• Ultrasonido intestinal normal:
  • Sin evidencia de engrosamiento u obstrucción anormal de la pared
  • La pared pilórica debe tener < 4 mm de espesor.
  • El apéndice debe tener < 6 mm de diámetro.
  • Posición normal de órganos y vasos
• Tejidos blandos subcutáneos:
  • Debe ser heterogéneo debido a la presencia de músculo, fascia y grasa
  • Sin colección de líquidos
  • Las arterias y las venas deben tener un flujo direccional apropiado.

Hallazgos Patológicos

Estenosis hipertrófica de píloro

La estenosis hipertrófica de píloro se refiere al engrosamiento congénito de la musculatura del píloro que produce estenosis severa y casi obstrucción de la salida gástrica. Los pacientes se presentan con vómitos en proyectil no biliosos y una masa del tamaño de una aceituna en la parte superior del abdomen. La estenosis hipertrófica del píloro se puede tratar quirúrgicamente.

• El ultrasonido es la imagenología de elección en casos sospechosos:
  • Espesor pilórico > 4 mm
  • Signo de la diana o signo de la rosquilla: aspecto transversal clásico del píloro en forma de diana o rosquilla
  • Canal pilórico alargado
• Serie gastrointestinal superior: solo se solicita si el examen y el ultrasonido no son diagnósticos, o si hay otros síntomas que sugieren una obstrucción más distal
  • Signo de la cuerda: canal pilórico alargado
  • Signo de doble vía: 2 vías delgadas a lo largo del canal pilórico, creadas por la compresión de la mucosa pilórica
  • Signo del pico: punta cónica al final del canal pilórico
  • Signo del hombro: una “protuberancia” prepilórica de contraste

Enterocolitis necrosante

La enterocolitis necrosante es una emergencia gastrointestinal neonatal relativamente común debido a la infección por organismos formadores de gas, lo que resulta en necrosis isquémica de la mucosa intestinal. Los lactantes suelen presentar un cambio repentino en la tolerancia a la alimentación y distensión abdominal en la 1ra o 2da semana de vida.

• Hallazgos de la radiografía simple (modalidad de imagenología de elección):
  • Neumatosis intestinal:
    • Patognomónica de la enterocolitis necrotizante
    • Presencia de gas dentro de la propia pared intestinal
    • Aparece como un patrón lineal o burbujeante
  • Asas intestinales dilatadas y engrosadas
  • Asas dilatadas fijas y ausencia de gas intestinal (abdomen sin gas)
• Neumoperitoneo y/o gas venoso portal → indica necrosis y perforación intestinal
• El ultrasonido se utiliza como prueba de 2da línea:
  • Engrosamiento de la pared intestinal
  • Focos hiperecogénicos dentro de las paredes intestinales → representa gas intramural
  • Líquido libre (especialmente con restos ecogénicos) → sugiere perforación
• Nota: los enemas de bario están contraindicados en la enterocolitis necrosante, ya que pueden causar perforación intestinal.

Malrotación y vólvulo del intestino medio

• La malrotación del intestino medio es la posición y fijación anormal del intestino debido a la rotación anormal del tubo intestinal durante el desarrollo fetal:
  • La anatomía varía según las diferentes anomalías rotacionales durante el desarrollo.
  • Posicionamiento anormal de la unión duodenoyeyunal:
    • Anatomía normal: se encuentra a la izquierda de la línea media
    • Anatomía en la malrotación: más comúnmente a la derecha de la línea media
  • Posicionamiento anormal de la unión ileocecal:
    • Anatomía normal: se encuentra en el cuadrante inferior derecho
    • Anatomía en la malrotación: más comúnmente termina en el abdomen superior medio derecho, fijado a la pared abdominal y potencialmente obstruyendo el duodeno
  • Si es sintomática, lo más común es que se presente con vómitos biliosos y dolor abdominal.
  • Predispone al vólvulo
• Vólvulo:
  • Torsión de los intestinos alrededor de su mesenterio, lo que resulta en una obstrucción intestinal
  • Requiere intervención quirúrgica de emergencia
• Ultrasonido:
  • El mejor examen inicial para el tamizaje y el diagnóstico
  • Mejores resultados en diagnosticar vólvulos que malrotaciones
  • Los hallazgos incluyen:
    • Posición anormal del duodeno y/o vena mesentérica superior
    • Signo de remolino en Doppler: causado por vasos que giran alrededor de la base del mesenterio en el vólvulo
    • Duodeno dilatado (indica obstrucción)
• Radiografía simple:
  • Rara vez ayuda con el diagnóstico, pero debe solicitarse para descartar perforación intestinal y neumoperitoneo
  • En caso de vólvulo se puede observar asas dilatadas de intestino y niveles hidroaéreos, lo que indica obstrucción.
  • Hallazgo que hace diagnóstico de malrotación/vólvulo: visualización directa de la posición anormal del duodeno al pasar una sonda nasogástrica a través del área
• Serie gastrointestinal superior con contraste:
  • Estándar de oro para el diagnóstico definitivo tanto de malrotación como de vólvulo
  • Indicada si los resultados del ultrasonido son equívocos (o negativos) pero aún se sospecha malrotación/vólvulo
  • Hallazgos de malrotación: el duodeno se encuentra, en toda su extensión, a la derecha de la columna.
  • Vólvulo:
    • Apariencia de sacacorchos del duodeno y yeyuno
    • Obstrucción duodenal (sin paso de contraste)
• Tránsito a través del intestino delgado: puede mostrar una posición anormal de la unión ileocecal

Atresia intestinal

La atresia intestinal es una afección en la que una parte del intestino no se canaliza durante el desarrollo, lo que provoca una obstrucción intestinal en los recién nacidos. Aproximadamente ½ de todos los casos constituyen atresia duodenal. Los lactantes se presentan con vómitos y distensión abdominal. La cirugía es el tratamiento definitivo.

• Radiografía simple:
  • Signo de doble burbuja:
    • Se ven 2 “burbujas” de aire que representan dilatación del estómago y duodeno proximal.
    • Sugiere fuertemente atresia duodenal
  • Se puede observar neumoperitoneo → representa perforación intestinal
  • Niveles hidroaéreos
• Serie gastrointestinal con contraste con/sin estudio del tránsito a través del intestino delgado:
  • Identifica la ubicación de la atresia
  • Diferencia la atresia intestinal de la obstrucción por malrotación con vólvulo
• Enema de contraste:
  • Indicado si los estudios anteriores no logran diagnosticar la causa de la obstrucción
  • Diferencia la atresia colónica de la obstrucción por enfermedad de Hirschsprung

Intususcepción

Intususcepción: invaginación de un segmento distal del intestino en un segmento más proximal, con mayor frecuencia en la región ileocólica. La intususcepción es la emergencia abdominal más común en niños < 2 años de edad, que se presenta con la “tríada clásica” de dolor abdominal tipo cólico de inicio súbito, una masa palpable en forma de salchicha y heces en gelatina de grosella.

• Ultrasonido:
  • A menudo, la prueba diagnóstica de elección
  • Excelente sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo cuando lo realiza un ultrasonografista experimentado
  • Puede detectar las lesiones patológicas que pueden haber causado la intususcepción
  • El hallazgo clave es un signo de la «diana» (más a menudo en el cuadrante inferior derecho):
    • También llamado signo del ojo de buey o del resorte
    • Representa capas de intestino dentro del intestino
  • ↓ Perfusión en el Doppler color → indica isquemia
• Radiografía simple:
  • No diagnóstico para la intususcepción intestinal en sí
  • Debe indicarse para excluir perforación y para la detección de otras patologías
  • Posibles hallazgos:
    • Signo de la media luna (menisco): densidad del tejido blando (intususcepción) que se proyecta hacia el gas del intestino grueso
    • Signos de obstrucción del intestino delgado: asas intestinales distendidas con ausencia de gas colónico
• Tratamiento:
  • En individuos estables, generalmente se trata con reducción no quirúrgica (e.g., un enema de aire) administrada bajo guía fluoroscópica o con ultrasonido.
  • La cirugía está indicada para:
    • Individuos inestables
    • Casos complicados por perforación intestinal o peritonitis
    • Reducción no quirúrgica sin éxito

Íleo meconial

Obstrucción del íleon terminal por meconio anormalmente espeso y pegajoso. El íleo meconial a menudo se observa en neonatos con fibrosis quística y enfermedad de Hirschsprung. Los neonatos afectados generalmente se presentan con vómitos, incapacidad de evacuar el meconio dentro de las 12‒24 horas y distensión abdominal.

• Radiografía simple: para descartar perforación y otras anomalías
• Enema de contraste:
  • Diagnóstico y terapéutico
  • Colon de pequeño calibre por desuso
  • Se pueden ver gránulos de meconio en el íleon terminal.
  • A menudo libera la obstrucción (de lo contrario, se requiere cirugía)

Enfermedad de Hirschsprung

También conocida como megacolon agangliónico congénito, la enfermedad de Hirschsprung se caracteriza por la ausencia de células nerviosas en el colon distal, lo que provoca que el segmento afectado no se relaje, lo que lleva a una obstrucción funcional. Los neonatos afectados se presentan con emesis biliosa, distensión abdominal y incapacidad de evacuar el meconio. Es común su asociación con la enterocolitis.

• Radiografía simple:
  • Colon proximal dilatado con colon/recto distal colapsado
  • Descarta la perforación
  • Las radiografías normales no excluyen el diagnóstico.

• El enema de contraste es la mejor prueba radiológica:
  • Hallazgo patognomónico: presencia de una zona de transición entre el intestino proximal normal distendido y los segmentos distales agangliónicos estrechos
    • El sitio de la zona de transición depende de la extensión de la afectación intestinal, pero generalmente se encuentra en el área rectosigmoidea.
    • Puede estar ausente: las radiografías normales no excluyen el diagnóstico.
  • Los tapones de meconio pueden verse como múltiples defectos de llenado dentro del colon.
• Otras pruebas diagnósticas:
  • Manometría anorrectal
  • El diagnóstico definitivo requiere una biopsia rectal, que debe obtenerse antes de la cirugía.

Apendicitis

La apendicitis es la inflamación del apéndice, que característicamente se presenta con dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho con defensa, náuseas/vómitos y fiebre. En niños, el diagnóstico es generalmente clínico con/sin el uso de ultrasonido. Generalmente, el tratamiento es quirúrgico.

• Ultrasonido: la apendicitis no se puede excluir de manera confiable a menos que se vea definitivamente el apéndice.
  • Estructura tubular no comprimible en el cuadrante inferior derecho
  • Espesor de pared > 2 mm
  • Diámetro total > 6 mm
  • Hiperemia
  • Fecalito calcificado
• Puede considerarse la realización de una TC y/o RM si el ultrasonido no es diagnóstico. Los hallazgos son similares a los del ultrasonido, aunque la TC/RM tienen mayor sensibilidad/especificidad.

Linfadenitis mesentérica

La linfadenitis mesentérica se refiere a la inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos (generalmente en el cuadrante inferior derecho) que a menudo ocurre cuando el sistema inmunitario entérico reacciona fuertemente a una infección (e.g., infecciones virales, infección por Yersinia enterocolitica). El estiramiento de las cápsulas de los ganglios linfáticos puede provocar un dolor similar al experimentado en la apendicitis; sin embargo, la linfadenitis mesentérica es autolimitada.

• Ultrasonido:
  • Ganglios linfáticos agrandados > 8 mm de diámetro
  • Con/sin engrosamiento de la pared ileocecal
  • Apéndice normal

Trastornos obstructivos de las vías biliares

Dos trastornos importantes de las vías biliares que pueden causar obstrucción son la atresia biliar y los quistes de colédoco. Ambos se presentan con ictericia obstructiva y heces acólicas. El tratamiento es quirúrgico.

• Atresia biliar: un trastorno progresivo idiopático en neonatos caracterizado por fibrosis obliterante del árbol biliar extrahepático
• Quistes de colédoco: anomalías quísticas congénitas de las vías biliares que causan agrandamiento anormal y obstrucción de las vías biliares intrahepáticas y/o extrahepáticas
• Ultrasonido:
  • Los hallazgos de la atresia biliar pueden incluir:
    • Ausencia o forma irregular de la vesícula biliar
    • Signo del cordón triangular: un área ecogénica triangular justo encima de la porta hepatis
    • Puede haber poliesplenia.
  • Hallazgos de quistes de colédoco: se observan masas hipoecoicas
  • También se usa para excluir otras causas de colestasis (e.g., cálculos biliares)
• Colangiografía intraoperatoria:
  • Se inyecta contraste en el árbol biliar y se adquieren imágenes radiográficas.
  • Estándar de oro para el diagnóstico de atresia biliar