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Traumatismo Torácico Fechado

O traumatismo torácico fechado é uma lesão traumática não penetrante da cavidade torácica. As lesões traumáticas torácicas são classificadas de acordo com o mecanismo da lesão, como lesões fechadas ou abertas (penetrantes). As lesões podem afetar diferentes estruturas, incluindo a parede torácica (costelas, esterno), pulmões, coração, grandes vasos e esófago. A história clínica e o exame objetivo, apoiados por exames imagiológicos adequados, auxiliam na identificação da extensão e do tipo específico de lesão traumática torácica. A abordagem terapêutica depende do tipo específico de lesão.

Última atualização: 19 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O traumatismo torácico fechado é uma lesão e consequente patologia decorrente da aplicação de forças cinéticas significativas ao tórax, que não causam penetração da cavidade torácica.

Epidemiologia

  • Incidência nos Estados Unidos: 12:1.000.000 por dia
    • 33% requerem internamento hospitalar.
    • Responsável por 20%–25% de todas as mortes (de colisões de veículos motorizados)
  • Fatores de risco associados a um resultado desfavorável:
    • Idade avançada
    • Maior pontuação na escala de gravidade de lesão (ISS, pela sigla em inglês)

Etiologia

  • Os acidentes de viação são a causa mais comum (80%).
  • Outras causas comuns:
    • Quedas
    • Atropelamentos de pedestres por veículos
    • Atos de violência
    • Lesões por explosão

Classificação

  • Força direta de contusão: objeto atingindo a parede torácica (e.g., agressão exercendo força pelo punho ou bastão)
  • Aceleração ou desaceleração: alterações rápidas na energia cinética (e.g., paragem rápida de carro)
  • Força de rotura: forças que empurram diferentes partes do corpo em direções opostas, geralmente uma combinação de aceleração e desaceleração (e.g., uma colisão frontal de 2 carros em movimento)
  • Compressão: lesão por esmagamento (e.g., queda de objeto pesado sobre uma pessoa)
  • Explosões: transferência de energia para o tecido torácico de uma onda de choque (e.g., explosão próxima)

Fisiopatologia

A parede torácica é composta por:

  • Osso: costelas e cartilagem intercostal
  • Musculatura: grupos musculares intercostais e peitorais
  • Neurovasculatura: nervos, artérias e veias intercostais
  • Tecido conjuntivo: pleura visceral e parietal

A função da parede torácica é absorver o traumatismo e proteger as estruturas vulneráveis subjacentes contra danos:

  • Estruturas da parede torácica:
    • Fraturas de costelas, clavículas ou cartilagem
    • Equimose, laceração ou lesão por esmagamento da musculatura e da pele
    • Acumulação de sangue ou ar no espaço pleural potencial
  • Estruturas subjacentes:
    • Lesão da aorta e outros grandes vasos
    • Contusão dos pulmões
    • Contusão/laceração do coração

Abordagem Inicial ao Paciente Traumatizado

Exame objetivo

O mecanismo suspeito de lesão deve levar à suspeita de um traumatismo torácico fechado. Os algoritmos de tratamento e as guidelines direcionam a avaliação:

  • Avaliação primária – via aérea, respiração e circulação (ABC):
    • Via aérea:
      • Procurar objetos estranhos bloqueando a via aérea (dentes soltos são corpos estranhos comuns em traumatismos de alta energia).
      • Avaliar a presença de lesão da traqueia (lesão traqueal significa que a intubação será complexa).
      • Ouvir sons respiratórios anormais (estridor sugere estreitamento por corpo estranho ou edema).
    • Respiração:
      • Observar o movimento da parede torácica e avaliar respiração uniforme e espontânea (movimento assimétrico do tórax sugere “volet costal”).
      • Ouvir os sons respiratórios (abafados ou irregulares podem sugerir pneumotórax ou hemotórax).
    • Circulação:
      • Palpar pulsos em todas as 4 extremidades (taquicardia sugere instabilidade hemodinâmica ou pneumotórax).
      • Avaliar o preenchimento capilar nas extremidades.
  • Avaliação secundária:
    • Mecanismo de lesão:
      • Ajuda a determinar a gravidade da lesão
      • Pode indicar quais estruturas torácicas estão lesadas
    • Inspeção cuidadosa da parede torácica: A marca do cinto de segurança ou do volante sugere lesões graves.

Imagiologia

Embora a abordagem inicial para estabilizar um paciente com traumatismo torácico seja padronizada, a utilização de exames imagiológicos complementares depende da lesão descoberta durante a avaliação inicial.

A escolha dos exames de imagem mais adequados depende da estabilidade hemodinâmica do paciente:

  • Radiografia de tórax e avaliação focada com ecografia para trauma (FAST, pela singla em inglês) → exames diagnósticos iniciais
  • Apenas pacientes estáveis podem ser submetidos a uma tomografia computadorizada (TC).
  • Pacientes instáveis → deve ser considerada cirurgia de emergência

Lesão da Parede Torácica

Fratura de costelas

  • Manifestações clínicas:
    • A dor é localizada e reproduzível pela respiração profunda.
    • A localização da dor aponta para possíveis lesões subjacentes adicionais:
      • 1ª costela: possível trauma dos ápices pulmonares, vasos subclávios
      • 2ª costela: possível aorta ascendente, trauma da veia cava superior
      • 10ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
      • 11ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
      • 12ª costela: possível lesão renal
  • Achados do exame objetivo:
    • Dor pontual à palpação
    • Possível hematoma visível ou deformidade
    • Podem se ouvir crepitações.
  • Imagiologia:
    • Radiografia (apropriado em pacientes estáveis):
      • Radiografia de tórax póstero-anterior (PA)
      • Sensibilidade baixa, mas útil para identificar pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar associados
    • Tomografia computadorizada (indicada em lesões mais graves):
      • Geralmente não realizado se houver suspeita apenas de fratura de costela
      • Maior sensibilidade
      • Útil para maior detalhe de anatomia
    • Ecografia:
      • Menos frequentemente utilizada
      • Útil para detalhar a extensão do pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar associados
  • Tratamento:
    • Analgesia:
      • Permite que os pacientes respirem profundamente, diminui a pneumonia associada
      • Escolha de bloqueios nervosos, opioides ou anti-inflamatórios não esteroides (AINE) com base na gravidade da dor
    • Cinesioterapia respiratória: espirometria de incentivo

Volet costal

  • Manifestações clínicas:
    • Taquipneia
    • Taquicardia
    • Hipóxia
  • Achados do exame objetivo:
    • Achados semelhantes aos de fraturas simples de costelas
    • 3 ou mais costelas adjacentes são fraturadas em 2 locais.
    • Segmento da parede torácica move-se em oposição ao resto durante a respiração (movimento paradoxal).
  • Imagiologia:
    • A radiografia pode mostrar múltiplas fraturas de costelas.
    • A TC está geralmente indicada para melhor detalhe anatómico.
  • Tratamento:
    • Oxigenioterapia
    • Analgesia
    • Ventilação com pressão positiva (VPP) para insuficiência respiratória
Peito flácido

Volet costal: costelas fraturadas que se movem paradoxalmente em comparação com a parede torácica

Imagem por Lecturio.

Fratura da clavícula

  • Manifestações clínicas:
    • Dor localizada à palpação
    • Dor à rotação do ombro
    • Sensação de “estalar” com movimento
  • Achados do exame objetivo:
    • Deformidade localizada ou edema visíveis
    • Crepitação palpável
    • Dor localizada à palpação
  • Imagiologia: a radiografia é suficiente para definir a localização e a gravidade da lesão.
  • Tratamento:
    • Analgesia/aplicação de gelo
    • Imobilização com ortótese restringindo o movimento do ombro a < 30° de abdução, flexão para frente ou extensão
    • As indicações para cirurgia incluem:
      • Fratura exposta
      • Deslocamento ósseo
      • Lesão neurovascular
      • Protuberância na pele (efeito de tenda)

Fraturas do esterno

  • Manifestações clínicas:
    • Dor localizada ao esterno
    • Necessárias forças muito elevadas, geralmente associadas a outras lesões internas
  • Achados do exame objetivo:
    • Dor à palpação da área esternal
    • Crepitação óssea ou deformidade
  • Imagiologia:
    • A ecografia é utilizada como rastreio.
    • A radiografia de tórax tem baixa sensibilidade.
    • TC de tórax e eletrocardiograma (ECG) devem ser realizados para possíveis lesões associadas.
  • Tratamento:
    • Pacientes estáveis com fraturas isoladas do esterno: O tratamento em ambulatório é aceitável.
    • Fraturas mais complexas com patologia associada: requerem consulta cirúrgica para tratamento
Tc de fratura do esterno

TC de tórax mostrando fratura esternal cominutiva:
As fraturas do esterno podem ocorrer durante traumatismos torácicos de alta energia e podem ser simples (significando uma única fratura) ou cominutivas (onde ocorre fratura do osso em múltiplos fragmentos). Geralmente, as fraturas do esterno estão associadas a lesões subjacentes dos pulmões ou do coração.

Imagem : “Sternal fracture CT” por Monkhouse SJ, Kelly MD. Licença: CC BY 2.0

Lesão dos Pulmões

Contusão pulmonar

  • Manifestações clínicas:
    • Desenvolve-se gradualmente dentro de 24 horas após o traumatismo
    • Taquipneia, taquicardia, hipoxemia
  • Achados do exame objetivo:
    • Contusão ou deformidade da parede torácica
    • A ausência de alterações da parede torácica não exclui contusão pulmonar.
  • Imagiologia:
    • A radiografia mostra opacificação irregular, não lobular e homogénea dos campos pulmonares.
    • Pode se encontrar a nível posterior ou não ser visível na radiografia
    • A TC pode fornecer melhores detalhes anatómicos.
  • Tratamento:
    • Oxigenioterapia
    • Analgesia
    • Fisioterapia torácica
    • Ventilação mecânica em casos graves

Pneumotórax simples

  • Manifestações clínicas:
    • Dispneia aguda
    • Dor torácica unilateral (geralmente) de início súbito, correspondente ao lado do pulmão colapsado
  • Achados do exame objetivo:
    • ↓ Murmúrio vesicular
    • Timpanismo à percussão
    • ↓ Frémito vocal tátil
  • Imagiologia: radiografia de tórax
    • Modalidade de escolha
    • Hipertransparência
    • Sem desvio traqueal ou do mediastino
  • Tratamento:
    • Pneumotórax estável de pequena dimensão (≤ 2 cm):
      • Resolução espontânea sem intervenção
      • Oxigenoterapia conforme necessário.
    • Sintomático emergente: descompressão com agulha
    • Pneumotórax de pequena dimensão ou sintomático que não resolve espontaneamente: colocação de dreno torácico
Radiografia de tórax mostrando pneumotórax esquerdo

Radiografia de tórax demonstrando um pneumotórax esquerdo:
A linha verde delineia a linha pleural. Observar a ausência de estruturas broncovasculares para além dessa linha.

Imagem : “Anteroposterior expired X-ray” por Mikael Häggström, MD Licença: CC0 , editado por Lecturio.

Pneumotórax hipertensivo

  • Manifestações clínicas:
    • Dispneia aguda
    • Dor torácica unilateral (geralmente) de início súbito correspondente ao lado do pulmão colapsado
  • Achados do exame objetivo:
    • ↓ Murmúrio vesicular
    • Timpanismo à percussão
    • Desvio do mediastino na direção oposta ao pneumotórax hipertensivo
    • ↓ Frémito vocal tátil
    • Ingurgitamento venoso jugular
  • Imagem: radiografia de tórax
    • Modalidade de escolha
    • Hipertransparência
    • Desvio traqueal ou do mediastino na direção oposta ao pulmão colapsado
  • Tratamento:
    • Descompressão com agulha emergente
    • Colocação do dreno de toracostomia para evitar a reentrada e acumulação de ar
Tension pneumothorax (pneumotórax hipertensivo)

Pneumotórax hipertensivo:
Os pneumotórax espontâneos e traumáticos podem evoluir para pneumotórax hipertensivo se o defeito que permite a entrada de ar no espaço pleural se tornar uma válvula de 1 via (o ar entra durante a inspiração, mas não consegue sair durante a expiração), causando um aumento da pressão na cavidade pleural, deslocando o mediastino para o lado contralateral.

Imagem por Lecturio.

Hemotórax

  • Manifestações clínicas:
    • Dor torácica
    • Dispneia de início agudo
  • Achados do exame objetivo:
    • ↓ Murmúrio vesicular
    • Macicez à percussão
    • Desvio traqueal, desvio do mediastino
    • ↓ Frémito vocal tátil
    • Sinais de choque hemorrágico em hemotórax de grande dimensão:
      • Hipotensão
      • Taquicardia
      • Taquipneia
      • ↓ Pressão venosa jugular
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax:
      • Melhor exame diagnóstico inicial
      • A imagem em posição vertical mostra camadas de sangue.
      • A imagem em decúbito dorsal mostra hipotransparência ou opacidade (branco).
      • Também pode mostrar ar livre se houver presença de pneumotórax
    • Ecografia dos pulmões:
      • Parte do exame de avaliação focada estendida com ecografia para trauma (e-FAST, pela sigla em inglês)
      • Pode ser obtida rapidamente
      • Pode mostrar líquido complexo na cavidade pleural
      • Mais sensível que a radiografia de tórax na deteção de hemotórax, mas depende do operador
    • Escolha de imagem definitiva de TC de tórax:
      • Só deve ser obtida se o paciente estiver estável
      • A TC pode mostrar outra patologia associada.
      • A angiografia por TC pode mostrar a origem da hemorragia.
  • Tratamento:
    • Dreno torácico
    • Toracotomia (se > 1,5 L de sangue drenado diretamente ou alto débito contínuo)

Lesão da Via Aérea

Rotura traqueobrônquica

  • Manifestações clínicas:
    • Obstrução da via aérea causando estridor, dispneia marcada e insuficiência respiratória
    • Hemoptises
    • Insucesso na resolução do pneumotórax após colocação de dreno torácico (devido ao extravasamento de ar contínuo)
  • Achados do exame objetivo:
    • Dor esternal
    • Enfisema subcutâneo
    • Sinal de Hamman: crepitação audível à auscultação cardíaca
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax ou TC dependendo da disponibilidade
    • Pneumomediastino (aprisionamento de ar no centro da cavidade torácica)
    • Elevação do osso hioide acima da 3ª vértebra cervical
  • Tratamento:
    • Broncoscopia para avaliar a extensão da lesão
    • Correção cirúrgica mesmo em pacientes estáveis devido a risco de desenvolver estenose da via aérea

Lesão do Coração

Tamponamento cardíaco

  • Manifestações clínicas:
    • Sintomas de choque cardiogénico
    • Dispneia e taquipneia
    • Desconforto ou pressão torácicos
  • Achados do exame objetivo:
    • Tríade de Beck:
      • Hipotensão
      • ↑ Pressão venosa jugular
      • Sons cardíacos hipofonéticos
    • Pulso paradoxal: queda desproporcionalmente grande da pressão arterial sistólica durante a inspiração
    • Atrito pericárdico: som cardíaco adicional crescendo-decrescendo audível, frequentemente descrito como um ruído rangente
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax:
      • Silhueta cardíaca aumentada e globular (formato de coração “garrafa de água”)
      • Campos pulmonares limpos
    • Ecocardiograma: líquido à volta do coração
  • Tratamento: A pericardiocentese guiada por ecocardiografia é diagnóstica e terapêutica.

Contusão miocárdica

  • Manifestações clínicas:
    • Fratura do esterno associada
    • Sintomas de insuficiência cardíaca:
      • Dispneia
      • Dor torácica
  • Achados do exame físico: pode haver sinais de insuficiência cardíaca congestiva
  • Imagiologia: FAST
  • Tratamento:
    • Manter a perfusão cerebral com ressuscitação volémica ou medicação, conforme necessário.
    • A pericardiocentese com agulha pode ser útil quando associada a derrame pericárdico.

Paragem cardíaca traumática (commotio cordis)

  • Manifestações clínicas:
    • Paragem cardíaca que ocorre numa porção de pacientes predispostos quando o tórax sobre o coração é atingido durante uma parte específica do ciclo cardíaco
    • História clínica de colapso após trauma torácico
    • Ausência de antecedentes de outra doença cardíaca
  • ECG:
    • Assistolia
    • Fibrilhação ventricular
  • Tratamento: Reanimação cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação, seguindo as recomendações de suporte básico de vida (SBV)
Commotio cordis

Janela de risco de Commotio cordis:
Commotio cordis é uma paragem cardíaca que ocorre quando o tórax sobre o coração é atingido durante a parte do ciclo cardíaco correspondente ao movimento ascendente da onda T no ECG.

Imagem : “Commotio Cordis” por Agateller. Licença: Domínio Público

Lesão de um Vaso Sanguíneo

Rotura aórtica traumática

  • Manifestações clínicas:
    • Dor interescapular
    • Dificuldade em respirar
    • Alteração do estado mental
    • Frequentemente observada em contexto de uma desaceleração rápida
  • Achados do exame objetivo:
    • Sinal de traumatismo significativo de alta energia no tórax (e.g., marca do volante)
    • Hematoma subclavicular esquerdo
    • Novo sopro cardíaco
  • Imagiologia:
    • A radiografia de tórax geralmente obtida por protocolo de trauma pode mostrar:
      • Alargamento e desvio do mediastino
      • Contorno do arco aórtico distorcido
      • Hemotórax, especialmente acima do ápice do pulmão esquerdo
    • A TC de tórax e o ecocardiograma transesofágico (ETE) são modalidades diagnósticas definitivas.
  • Tratamento:
    • Terapêutica anti-hipertensiva
    • Reparação cirúrgica emergente

Lesão do Esófago ou Diafragma

Rotura diafragmática

  • Manifestações clínicas:
    • Desconforto respiratório
    • Náuseas/vómitos
  • Achados do exame objetivo:
    • Deve ser suspeitado com base na localização da lesão → o diafragma atinge até ao 4º espaço intercostal durante a expiração
    • Sons intestinais no tórax devido a herniação intestinal através do diafragma
    • Sons pulmonares diminuídos
    • Macicez à percussão
    • Achados mais comuns no lado esquerdo (o lado direito é protegido pelo fígado)
  • Imagiologia — encontrada incidentalmente em radiografia, TC e ecografia realizada para avaliação de trauma:
    • Elevação do hemidiafragma
    • Intestino delgado nos pulmões
  • Tratamento: Encerramento cirúrgico
Ruptura diafragmática

Rotura diafragmática:
Rotura do diafragma secundária a trauma torácico observado na radiografia de tórax como conteúdo intestinal na cavidade torácica. A seta marcada com X aponta para a porção do baço herniando na cavidade torácica através de uma rotura diafragmática.

Imagem : “Diaphragmatic rupture” por Hariharan D, Singhal R, Kinra S, Chilton A. Licença: CC BY 2.0

Rotura esofágica

  • Manifestações clínicas – sem achados específicos, mas foram observados os seguintes:
    • Dor torácica
    • Dificuldade em engolir
  • Achados do exame objetivo:
    • Crepitação subcutânea
    • Hematoma cervical
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax ou TC:
      • Pneumomediastino
      • Derrame pleural
    • A esofagografia com contraste hidrossolúvel é diagnóstica.
  • Tratamento:
    • Antibioterapia e terapêutica de suporte
    • Reparação cirúrgico para reduzir o risco de extravasamento significativo, que pode causar uma resposta inflamatória sistémica

Relevância Clínica

  • Volet costal: uma condição que ocorre quando ocorre fratura de 3 ou mais costelas contíguas em 2 ou mais locais diferentes. Caracteriza-se por dor torácica, taquipneia, hipoxemia e movimento paradoxal da parede torácica. O tratamento inclui oxigenoterapia, analgesia e VPP se houver insuficiência respiratória.
  • Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após trauma torácico, que leva à laceração pulmonar ou dano das artérias intercostais. Os sintomas incluem dispneia e dor torácica. Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, diminuição da entrada de ar, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento consiste na inserção de um dreno torácico. A toracotomia pode estar indicada.
  • Contusão pulmonar: uma lesão pulmonar traumática do parênquima pulmonar. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. Os exames de imagem mostram infiltrados alveolares irregulares não restringidos por bordos anatómicos (opacificação não lobar). O tratamento envolve oxigenoterapia, analgesia, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
  • Pneumotórax: coleção anormal de ar no espaço pleural. Pode ser classificado em pneumotórax simples e hipertensivo. O pneumotórax pode ser espontâneo, iatrogénico ou traumático. O exame objetivo revela murmúrio vesicular diminuído, timpanismo à percussão, desvio traqueal, desvio do mediastino (para longe do pneumotórax hipertensivo), frémito vocal tátil diminuído e ingurgitamento jugular. O tratamento inclui descompressão com agulha e toracotomia.
  • Tamponamento cardíaco: coleção de líquido no espaço pericárdico, resultando numa redução do enchimento ventricular e consequente comprometimento hemodinâmico. O tamponamento cardíaco é uma forma grave de derrame pericárdico. Em contexto de trauma, o líquido é hemático. Os achados do exame físico incluem a tríade de Beck (hipotensão, ingurgitamento jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tratamento consiste na pericardiocentese.
  • Dissecção da aorta: ocorre quando uma fissura se desenvolve no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta, o que faz com que o sangue entre na camada média. Marcado por dor intensa, caracteristicamente conhecida como “dor dilacerante”. A dissecção da aorta é uma emergência médica grave que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma. O tratamento começa com o controlo da pressão arterial e muitas vezes requer cirurgia cardiovascular para colocação de stent da aorta.

Referências

  1. Legome, E. (2020). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. UpToDate. Retrieved November 7th, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults
  2. Mancini MC. (2020). Blunt Chest Trauma. In: Blunt Chest Trauma. Emedicine. http://emedicine.medscape.com/article/428723-overview. Retrieved November 22, 2020.
  3. Dogrul BN, Kiliccalan I, Asci ES, Peker SC. (2020). Blunt trauma related chest wall and pulmonary injuries: An overview. Chin J Traumatol 23 (3):125-138.
  4. Beshay M, Mertzlufft F, Kottkamp HW, Reymond M, Schmid RA, Branscheid D, et al. (2020). Analysis of risk factors in thoracic trauma patients with a comparison of a modern trauma centre: a mono-centre study. World J Emerg Surg 15 (1):45.
  5. Refaely Y, Koyfman L, Friger M, Ruderman L, Saleh MA, Sahar G, et al. (2018). Clinical Outcome of Urgent Thoracotomy in Patients with Penetrating and Blunt Chest Trauma: A Retrospective Survey. Thorac Cardiovasc Surg 66 (8):686-692.
  6. Rodriguez RM, Hendey GW, Marek G, Dery RA, Bjoring A. (2006). A pilot study to derive clinical variables for selective chest radiography in blunt trauma patients. Ann Emerg Med 47(5):415-8. doi: 10.1016/j.annemergmed.2005.10.001. Epub 2005 Dec 27. PMID: 16631976.

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