Trabalho de Parto e Parto Pré-termo

Descrição Geral

Definições

O trabalho de parto pré-termo é definido por contrações uterinas regulares que induzem alterações cervicais, no que respeita à dilatação e/ou extinção, antes das 37 semanas de gestação.

O parto pré-termo é definido como o nascimento que acontece entre as 20 e as 37 semanas de idade gestacional.

Epidemiologia

Trabalho de parto pré-termo:

• Em <10% das grávidas com trabalho de parto pré-termo, o parto acontece dentro de 7 dias.
• 50% das grávidas internadas por trabalho de parto pré-termo acabarão por ter o parto a termo.

Parto pré-termo:

• Incidência: 12% de todos os nados-vivos
  • Parto pré-termo espontâneo: aproximadamente 75%
  • Parto pré-termo iatrogénico: aproximadamente 25%
• Viés racial e étnico: Afro-americanos > Caucasianos
• Consequências:
  • 70% das mortes neonatais
  • 25%–50% da disfunção neurológica a longo prazo

Etiologia e Fatores de Risco

Etiologia do parto pré-termo espontâneo

• Trabalho de parto pré-termo
• Rutura prematura de membranas pré-termo (RPMPT)
• Insuficiência cervical

Etiologia do parto pré-termo iatrogénico

• Indicações maternas:
  • Patologia hipertensiva:
    • Pré-eclâmpsia grave
    • Hipertensão crónica mal controlada
  • Infeções graves
  • Instabilidade hemodinâmica
• Indicações obstétricas:
  • RPMPT, na ausência de trabalho de parto, após as 34 semanas
  • Corioamniotite
  • Antecedentes de cesariana clássica
• Indicações fetais:
  • Restrição de crescimento fetal (RCF)
  • Oligoâmnios
  • Gestação múltipla
  • Anomalias congénitas
• Indicações placentárias:
  • Placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity prévia ( placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity proximal ao orifício cervical interno)
  • Placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity acreta ( placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity a invadir o miométrio)
  • Descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity (separação entre a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity e a decídua)

Fatores de risco para trabalho de parto e parto pré-termo

O trabalho de parto pré-termo é a principal etiologia do parto pré-termo. Logo, todos os fatores de risco para trabalho de parto pré-termo são, igualmente, fatores de risco para parto pré-termo espontâneo.

• História obstétrica:
  • Parto pré-termo prévio:
    • Fator de risco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante
    • Inclui partos pré-termo espontâneos e iatrogénicos
  • Antecedentes de RPMPT
  • Antecedentes de evacuação uterina
• Idade, raça e genética:
  • Mulheres negras não hispânicas
  • Extremos de idade materna (jovem e idade avançada)
  • Polimorfismos genéticos: contribuem para o risco (embora os fatores ambientais sejam, provavelmente, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importantes)
• Fatores fetais:
  • Anomalias congénitas
  • Restrição de crescimento
• Fatores cervicais:
  • Antecedentes de cirurgia cervical (por exemplo, conização)
  • Colo do útero curto na ecografia
  • Dilatação cervical ≥ 1 cm antes das 24 semanas
• Fatores uterinos:
  • Anomalias uterinas congénitas (por exemplo, útero septado)
  • Leiomiomas (miomas)
  • Sobredistensão uterina:
    • Gestação múltipla
    • Hidrâmnios
• Hemorragia intrauterina:
  • Descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
  • Hemorragia da decídua no início da gravidez
• Infeções:
  • Corioamnionite
  • Infeção do trato genital:
    • Estreptococos do grupo B (SGB)
    • Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
    • Vaginose bacteriana
    • Nota: A infeção por Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis não é fator de risco.
  • Pielonefrite
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Doença periodontal
  • Malária
• Doenças maternas crónicas:
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus tipo 1
  • Insuficiência renal
  • Doença autoimune
• Outros fatores maternos:
  • Gravidez concebida por técnicas de procriação medicamente assistida
  • Cirurgia abdominal durante a gravidez
  • Intervalo intergestacional curto
  • Cuidados pré-natais precários
  • Tabagismo e abuso de substâncias
  • Desnutrição
  • Extremos de peso pré-gestacional (baixo e alto)
  • Atividade ocupacional:
    • Ficar em pé e caminhar durante longos períodos
    • Levantar objetos pesados
    • Trabalhar por turnos noturnos
    • Trabalhar durante longos períodos
• Fatores ambientais:
  • Poluição atmosférica (partículas finas, ozono)
  • Elevada temperatura ambiental
  • Exposição a ftalato

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Trabalho de parto pré-termo

Via final comum para iniciar o trabalho de parto pré-termo:

• Secreção de prostaglandinas:
  • Alteram o colagénio e os glicosaminoglicanos no tecido cervical (maturação do colo do útero)
  • ↑ Contratilidade uterina
• Degradação da matriz extracelular à volta das membranas fetais
• Oxitocina → contrações uterinas coordenadas

Vias primárias (4) que conduzem à via final comum:

• Stress:
  • Stress → ↑ Homona libertadora de corticotrofina (CRH, pela sigla em inglês) → ↑ prostaglandinas
  • Stress fetal ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum): insuficiência vascular uteroplacentária
  • Stress materno (menos comum): causas psicossociais
• Infeção e inflamação:
  • As bactérias podem produzir:
    • Fosfolipase A2 → promove a síntese de prostaglandinas
    • Endotoxina → estimula diretamente as contrações uterinas
    • Protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS, colagenase, elastase Elastase A protease of broad specificity, obtained from dried pancreas. Molecular weight is approximately 25, 000. The enzyme breaks down elastin, the specific protein of elastic fibers, and digests other proteins such as fibrin, hemoglobin, and albumin. Proteins and Peptides → degradam as membranas fetais → RPMPT
  • As bactérias ligam-se a recetores do tipo ‘toll-like’ (TLRs, pela sigla em inglês) presentes no tecido do útero, placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity e membranas → consequente libertação de mediadores inflamatórios:
    • Interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8
    • Fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF), pela sigla em inglês)
    • Metaloproteinases da matriz (MMP, pela sigla em inglês)
  • Efeito dos mediadores inflamatórios:
    • ↑ Secreção de prostaglandinas
    • ↑ Contratilidade uterina
    • Proteólise → RPMPT
• Hemorragia da decídua:
  • Hemorragia intrauterina → ativação da cascata da coagulação
  • Trombina → ativa o recetor ativado por protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS ( PAR PAR The PAR is the attributable risk for an entire population. It represents the fraction of cases that would not occur in a population if the exposure was eliminated. Measures of Risk, pela sigla em inglês) 1 e 3:
    • ↑ Frequência, intensidade e tónus das contrações do miométrio
    • ↑ MMP
    • ↑ IL-8 nas células da decídua
• Sobredistensão uterina:
  • Causas frequentes:
    • Gestação múltipla
    • Hidrâmnios
  • Miométrio alongado:
    • Regulação positiva dos recetores de oxitocina
    • ↑ Citocinas inflamatórias, prostaglandinas e colagenases

Parto pré-termo

Todas as vias que conduzem ao trabalho de parto pré-termo (acima referidas), podem culminar no parto pré-termo.

Ainda, o parto pré-termo pode ser causado por insuficiência cervical:

• Dilatação cervical na ausência de contrações (não é um trabalho de parto)
• Resulta da fraqueza estrutural do colo do útero:
  • Cirurgia cervical prévia
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Inflamação

Apresentação Clínica

Grávidas com < 37 semanas de idade gestacional e que apresentam:

• Contrações semelhantes com as do trabalho de parto ou dor
• Cólicas menstruais
• Dor nas costas ou na parte inferior do abdómen
• Pressão pélvica ou vaginal
• Corrimento vaginal (rolhão mucoso)
• Hemorragia vaginal
• Perda de líquido amniótico (trabalho de parto pré-termo associado a RPMPT)

Diagnóstico

A chave para diagnosticar o trabalho de parto pré-termo é identificar a ocorrência de alterações cervicais e a existência de contrações regulares responsáveis pelas mesmas. O comprimento cervical é, também, importante como preditor do parto pré-termo, independentemente das contrações.

Exame ginecológico e monitorização inicial

• Exame ao espéculo: É sempre o 1.º exame a ser realizado
  • Visualizar a dilatação cervical: ≥ 3 cm é sugestiva de trabalho de parto pré-termo.
  • Avaliar as membranas: A acumulação de líquido sugere RPMPT.
  • Colheita com zaragatoa para analisar
• Toque vaginal (após o exame ao espéculo):
  • Excluir placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity prévia e RPMPT, antes de realizar exames cervicais.
  • Repetido frequentemente para avaliar as alterações cervicais
• Monitorização fetal e tocometria:
  • Tocometria: regista as contrações uterinas
  • Monitor da frequência cardíaca fetal: avalia o bem-estar fetal

Testes Testes Gonadal Hormones e imagiologia

• Testes Testes Gonadal Hormones para excluir infeções do trato urogenital:
  • Cultura retovaginal para o SGB (se não foi realizada previamente)
  • Microscopia (para vaginite)
  • PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) para clamídia e gonorreia (apenas nas grávidas de alto risco)
  • Análise e exame cultural da urina
• Teste da fibronectina fetal (fFN, pela sigla em inglês):
  • fFN: proteína da matriz extracelular presente na interface entre a decídua e o córion
  • A disrupção da interface leva à libertação da fFN nas secreções cervicais.
  • Preditores do nascimento pré-termo:
    • A deteção de fFN ajuda a prever o parto nos 7 dias seguintes.
    • Tem maior utilidade nas grávidas com comprimento cervical de 20–30 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma
    • ↑ Valor preditivo negativo
    • ↓ Valor preditivo positivo
  • Os falsos positivos podem estar relacionados com:
    • Exposição à ejaculação sexual nas últimas 24 horas
    • Sangue
    • Toque vaginal
• Ecografia transvaginal:
  • Comprimento cervical:
    • > 30 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma tem ↑ valor preditivo negativo para parto pré-termo.
    • < 30 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma é preditor de ↑ risco para parto pré-termo.
• Ecografia abdominal obstétrica:
  • Confirma a localização da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity.
  • Avalia o volume de líquido amniótico:
    • Maior bolsa de líquido: o intervalo normal é de 2 a 8 cm.
    • Índice de líquido amniótico: o intervalo normal é de 5 a 25 cm.
    • Oligoâmnios: maior bolsa ≤ 2 cm ou índice de líquido amniótico ≤ 5 cm
    • Hidrâmnios: maior bolsa ≥ 8 cm ou índice de líquido amniótico ≥ 24 cm
  • Determinar o peso fetal estimado (útil para a equipa de pediatria).

Critérios de diagnóstico

Para diagnosticar um trabalho de parto pré-termo são necessárias contrações uterinas e alterações cervicais:

• Contrações uterinas:
  • ≥ 4 em 20 minutos ou ≥ 8 em 60 minutos
• Alterações cervicais:
  • Dilatação ≥ 3 cm
  • Comprimento cervical < 20 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma na ecografia
  • Comprimento cervical entre 20 a 30 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma na ecografia com o teste da fFN positivo

Tratamento

As grávidas com o diagnóstico de trabalho de parto pré-termo devem ser internadas para observação da evolução do trabalho de parto e tratamento.

• Glucocorticoides (a betametasona é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente administrada):
  • Benefícios: ↓ morbilidade e mortalidade neonatal
    • ↑ Maturação pulmonar fetal → ↓ risco de dificuldade respiratória neonatal
    • ↓ Hemorragia intraventricular
    • ↓ Enterocolite necrotizante
    • ↓ Morte
  • Posologia:
    • Ciclo único: 2 doses com intervalo de 24 horas
    • Benefício máximo: 48 horas a 7 dias após a 1.ª dose
  • Indicado para:
    • Todas as grávidas com < 34 semanas
    • Grávidas com 34–37 semanas, quando o parto é previsto ocorrer dentro de 7 dias
• Sulfato de magnésio:
  • Benefícios:
    • Neuroproteção fetal → ↓ paralisia cerebral
    • É benéfico quando administrado no momento do parto
  • Indicado nas grávidas com < 32 semanas de idade gestacional.
• Tocolíticos:
  • Benefícios:
    • Diminui a força e a intensidade das contrações
    • Administrado apenas durante um período máximo de 48 horas → permite que o tratamento com glucocorticoides seja o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome benéfico possível
  • Opções:
    • Indometacina
    • Nifedipina
    • Terbutalina
  • Contraindicações:
    • Corioamniotite
    • RPMPT
    • Estado fetal não tranquilizador
    • Morte fetal
    • Instabilidade materna (por exemplo, hemorragia materna, pré-eclâmpsia grave)
• Profilaxia da infeção por SGB:
  • Penicilina intravenosa ou ampicilina
  • Tratar durante o parto caso o resultado da pesquisa do SGB seja positivo ou desconhecido.
  • As grávidas com culturas negativas documentadas recentemente não necessitam de tratamento.

Prevenção

História de parto pré-termo espontâneo

• Suplementação com progesterona
• Cerclagem:
  • Sutura permanente colocada em forma de bolsa à volta do colo do útero para que este permaneça fechado.
  • Rastreio com ecografia transvaginal nas mulheres com antecedentes de insuficiência cervical
  • Indicado para as grávidas com < 24 semanas e com um colo do útero < 25 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma
  • Laceração no trabalho de parto: a força das contrações fará com que a sutura rasgue o colo do útero.
• Correção pré-concecional de quaisquer malformações uterinas:
  • Miomectomia
  • Ressecção do septo uterino
• Otimização pré-concecional:
  • Peso
  • Nutrição
  • Cessação tabágica

História de parto pré-termo iatrogénico

• Aspirina em baixa dose → reduz o risco de pré-eclâmpsia recorrente
• Otimização do controlo de doenças crónicas na pré-conceção

Diagnóstico Diferencial

• Trabalho de parto falso/contrações de Braxton Hicks: contrações uterinas na ausência de alterações cervicais. As contrações pouco intensas e irregulares são normais durante a gravidez. Normalmente, as contrações de Braxton Hicks não aumentam em intensidade ou duração, mas podem tornar-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentes com o avançar da idade gestacional. Não existe nenhum teste ou limite identificado que permita determinar as grávidas que irão progredir para o trabalho de parto verdadeiro. Logo, são frequentemente necessárias avaliações seriadas para o diagnóstico. A desidratação e a atividade prolongada foram associadas ao trabalho de parto falso.
• Rutura prematura de membranas pré-termo (RPMPT): rutura das membranas (córion e âmnio) antes do início do trabalho de parto. Normalmente, as grávidas apresentam um “jato de líquido” proveniente da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy. A principal diferença entre a RPMPT e o trabalho de parto pré-termo é a presença de contrações. Inicialmente, na RPMPT as contrações estão ausentes, mas desenvolvem-se frequentemente nos casos de infeção. A RPMPT pode precipitar o trabalho de parto pré-termo. Após a rutura de membranas, as grávidas apresentam alto risco de corioamniotite por via ascendente.