Síndromes Parkinsónicas Atípicas

Paralisia Supranuclear Progressiva

Definição

A paralisia supranuclear progressiva ( PSP PSP A degenerative disease of the central nervous system characterized by balance difficulties; ocular motility disorders (supranuclear ophthalmoplegia); dysarthria; swallowing difficulties; and axial dystonia. Onset is usually in the fifth decade and disease progression occurs over several years. Pathologic findings include neurofibrillary degeneration and neuronal loss in the dorsal mesencephalon; subthalamic nucleus; red nucleus; pallidum; dentate nucleus; and vestibular nuclei. Atypical Parkinsonian Syndromes; também conhecida como Parkinson-plus) é um distúrbio degenerativo do movimento que afeta o tronco cerebral, os gânglios da base, o diencéfalo e o córtex, causando disfunção do olhar, sintomas extrapiramidais e disfunção cognitiva.

Epidemiologia e etiologia

• Prevalência: 7 por 100 000 em indivíduos com idade >55 anos
• Afeta 4%–6% dos indivíduos com parkinsonismo
• Incidência anual: 0,3-0,4 por 100 000
• Predominância masculina
• 6ª a 7ª décadas de vida
• Etiologia desconhecida
• Incidência ↑ com a idade

Fisiopatologia

• A hiperfosforilação da proteína tau leva à ↓ da afinidade para os microtúbulos.
• A proteína tau hiperfosforilada é resistente à proteólise e forma agregados.
• Como resultado, a proteína tau é acumulada e formam-se emaranhados neurofibrilares.

Apresentação clínica

História clínica:

• Início insidioso
• Forma rígida acinética de parkinsonismo
  • Quedas e dificuldade na marcha
  • Insónia e dificuldade em manter o sono
  • Alterações da personalidade

Exame objetivo:

• Parkinsonismo
  • Paralisia pseudobulbar: disartria espástica e disfagia
  • Distonia facial: expressão de “surpresa perpétua”
  • Bradicinésia
  • Micrografia
• Alterações do movimento dos olhos
  • A oftalmoplegia supranuclear é o achado típico da PSP PSP A degenerative disease of the central nervous system characterized by balance difficulties; ocular motility disorders (supranuclear ophthalmoplegia); dysarthria; swallowing difficulties; and axial dystonia. Onset is usually in the fifth decade and disease progression occurs over several years. Pathologic findings include neurofibrillary degeneration and neuronal loss in the dorsal mesencephalon; subthalamic nucleus; red nucleus; pallidum; dentate nucleus; and vestibular nuclei. Atypical Parkinsonian Syndromes.
  • Blefaroespasmo e apraxia Apraxia A group of cognitive disorders characterized by the inability to perform previously learned skills that cannot be attributed to deficits of motor or sensory function. The two major subtypes of this condition are ideomotor and ideational apraxia, which refers to loss of the ability to mentally formulate the processes involved with performing an action. For example, dressing apraxia may result from an inability to mentally formulate the act of placing clothes on the body. Apraxias are generally associated with lesions of the dominant parietal lobe and supramarginal gyrus. Cranial Nerve Palsies da abertura das pálpebras
  • Os olhos ficam imóveis na fase final da doença.
• Andar de “marinheiro bêbado”
  • Marcha rígida e ampla com joelhos e tronco estendidos
  • Viram-se girando rapidamente na ponta dos pés, em vez de girar “em bloco”
• Sinais piramidais
  • Hiperreflexia
  • Sinal de Babinski
• Disfunção cognitiva

Diagnóstico

O diagnóstico inicial requer o cumprimento dos critérios de diagnóstico para a PSP PSP A degenerative disease of the central nervous system characterized by balance difficulties; ocular motility disorders (supranuclear ophthalmoplegia); dysarthria; swallowing difficulties; and axial dystonia. Onset is usually in the fifth decade and disease progression occurs over several years. Pathologic findings include neurofibrillary degeneration and neuronal loss in the dorsal mesencephalon; subthalamic nucleus; red nucleus; pallidum; dentate nucleus; and vestibular nuclei. Atypical Parkinsonian Syndromes. O diagnóstico definitivo só pode ser feito por meio de exame patológico.

• Critérios de inclusão:
  • Idade de início: >40 anos
  • Progressão gradual
  • Alterações visuais supranucleares verticais
  • Instabilidade postural com quedas frequentes
• Critérios de exclusão (não pode ter estes):
  • Demência cortical semelhante à doença de Alzheimer
  • Alucinações ou delírios não secundários à dopamina exógena
  • Neuroimagem sugestiva de alteração estrutural
  • Sinais parkinsónicos assimétricos

Exames Complementares de Diagnóstico

• Neuroimagem com RMN:
  • Atrofia do mesencéfalo, placa quadrigeminal, ponte e cerebelo
  • Degeneração do núcleo rubro
  • Alargamento do aqueduto e 3º ventrículo
  • Atrofia dos lobos frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy e temporal indica doença avançada
  • Sinal do colibri: cortes sagitais medianos do mesencéfalo assemelham-se a um colibri devido à atrofia.
• Estudo analítico:
  • Sem testes Testes Gonadal Hormones de diagnóstico
  • Análises laboratoriais para descartar outras condições

Tratamento

• Sem tratamento definitivo
• Tratamento médico:
  • Levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs/carbidopa para os sintomas de parkinsonismo
  • As injeções de toxina botulínica podem ser usadas para a distonia focal.

Prognóstico

• Progressão rápida da doença
• Redução significativa da qualidade de vida e dependência dentro de 3-4 anos
• A morte geralmente ocorre dentro de 6 anos após o diagnóstico.
• A disfagia está associada à ↓sobrevivência.

Atrofia de Múltiplos Sistemas

Definição

A atrofia de múltiplos sistemas ( AMS AMS Neurologic syndrome with no physical findings occurring > 6 hours after ascent to altitudes > 2,500 m (rarely, 1,500 m) Altitude Sickness) é uma doença neurodegenerativa fatal, multissistémica, de início no adulto, esporádica, rapidamente progressiva, caracterizada por sintomas parkinsónicos, disfunção cerebelar, autonómica e urogenital; e distúrbios corticospinhais.

Epidemiologia e etiologia

• Incidência: 3 por 100 000
• Prevalência: 2-5 casos por 100 000
• Idade média de início: 54 anos
• Etiologia desconhecida, mas o trauma foi sugerido como tendo um papel.

Fisiopatologia

• Disseminação de α-sinucleína aberrante dos neurónios para células gliais → alterações crónicas em células gliais → função trófica entre oligodendrócitos e axónios alterada → dano neuronal secundário + degeneração extensa da mielina
• Ocorre disfunção glial e da mielina.
• É induzida uma cascata inflamatória e segue-se a neurodegeneração secundária.

Apresentação clínica

História clínica:

• Depressão
• Ansiedade

Exame objetivo:

• Em casos com predominância de parkinsonismo:
  • Acinésia/bradicinésia
  • Rigidez
  • Instabilidade postural
  • Tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies postural e de ação
• Em casos de predominância cerebelar (distúrbios cerebelares):
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
  • Alterações do equilíbrio e da marcha
  • Disdiadococinésia: dificuldade em fazer movimentos alternados rápidos
  • Disartria
  • Alterações oculares
• A função cognitiva está, geralmente, preservada.

Diagnóstico

O diagnóstico clínico e o diagnóstico definitivo é baseado no exame patológico post mortem.

• Características clínicas:
  • Início esporádico e progressivo durante a idade adulta (> 30 anos)
  • Falência autonómica envolvendo:
    • Incontinência urinária ou
    • PA ortostática
  • Prova terapêutica com levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs: não reduz os sintomas, ao contrário da doença de Parkinson
• Imagiologia:
  • Atrofia do:
    • Putamen
    • Pedúnculo cerebelar médio
    • Ponte
  • Sinal da cruz ( Hot cross bun sign Hot Cross Bun Sign Atypical Parkinsonian Syndromes)” na imagem ponderada em T2: forma hiperintensa de uma cruz dentro da ponte atrofiada

Tratamento

• Sem tratamento definitivo
• Tratamento médico:
  • As injeções de toxina botulínica podem ser usadas para a distonia focal.
  • Hipotensão ortostática: acetato de fludrocortisona (terapêutica de 1ª linha), midodrina (terapêutica de 2ª linha)
  • Sintomas urogenitais: oxibutinina ou tolterodina

Prognóstico

• Progressão rápida
• Morte até 6 anos após o diagnóstico

Degeneração Corticobasal

Definição

A degeneração corticobasal (DCB) é um distúrbio demencial e do movimento, progressivo e assimétrico, com tauopatia neurodegenerativa esporádica de 4 repetições.

Epidemiologia e etiologia

• Prevalência: 5-7 por 100 000
• Incidência: 0,6-0,9 por 100 000
• 5% dos casos de parkinsonismo
• 6ª a 8ª décadas de vida
• Pode estar relacionado com alterações do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics da proteína tau associada a microtúbulos (MAPT, pela sigla em inglês)

Fisiopatologia

• A hiperfosforilação da proteína tau leva a menor afinidade para os microtúbulos → a proteína tau hiperfosforilada resiste à proteólise e forma agregados → a proteína tau acumula-se e formam-se emaranhados neurofibrilares
• Classificada como uma tauopatia de 4 repetições (um intervalo diferente de outras síndromes relacionadas com a tau)
• Neurónios em balão, acromáticos, tau-positivos, placas astrocíticas e outros achados de tau glial distrófica, semelhantes aos observados na PSP PSP A degenerative disease of the central nervous system characterized by balance difficulties; ocular motility disorders (supranuclear ophthalmoplegia); dysarthria; swallowing difficulties; and axial dystonia. Onset is usually in the fifth decade and disease progression occurs over several years. Pathologic findings include neurofibrillary degeneration and neuronal loss in the dorsal mesencephalon; subthalamic nucleus; red nucleus; pallidum; dentate nucleus; and vestibular nuclei. Atypical Parkinsonian Syndromes
• Perda neuronal extensa

Apresentação clínica

História clínica:

• Afeção assimétrica
• Quedas frequentes
• Alterações comportamentais consistentes com demência

Exame objetivo:

• Pode exibir achados da PSP PSP A degenerative disease of the central nervous system characterized by balance difficulties; ocular motility disorders (supranuclear ophthalmoplegia); dysarthria; swallowing difficulties; and axial dystonia. Onset is usually in the fifth decade and disease progression occurs over several years. Pathologic findings include neurofibrillary degeneration and neuronal loss in the dorsal mesencephalon; subthalamic nucleus; red nucleus; pallidum; dentate nucleus; and vestibular nuclei. Atypical Parkinsonian Syndromes
• Bradicinésia/acinésia
• Rigidez e distonia dos membros
• Distúrbios da fala
• Tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies de ação, mioclonia e hiperreflexia
• Fenómenos de “membro alienígena”: ações motoras não intencionais, como agarrar, tatear, derrapar ou desfazer
• Marcha lenta
• Demência
• Movimentos oculares lentos e sacádicos

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e o diagnóstico definitivo é baseado no exame anatomopatológico post mortem.

Tratamento médico

• Prova terapêutica com levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs: não reduz os sintomas, ao contrário da doença de Parkinson
• Sem tratamento definitivo
• O propranolol Propranolol A widely used non-cardioselective beta-adrenergic antagonist. Propranolol has been used for myocardial infarction; arrhythmia; angina pectoris; hypertension; hyperthyroidism; migraine; pheochromocytoma; and anxiety but adverse effects instigate replacement by newer drugs. Antiadrenergic Drugs ou o clonazepam Clonazepam An anticonvulsant used for several types of seizures, including myotonic or atonic seizures, photosensitive epilepsy, and absence seizures, although tolerance may develop. It is seldom effective in generalized tonic-clonic or partial seizures. The mechanism of action appears to involve the enhancement of gamma-aminobutyric acid receptor responses. Benzodiazepines podem ser usados para tratar o tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies e a mioclonia.
• Os inibidores da colinesterase (e.g., donepezilo, rivastigmina) podem ser usados para tratar a disfunção cognitiva.

Prognóstico

• Desfavorável
• Morte até 5 anos após o diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Parkinson: doença degenerativa dos gânglios da base. A doença de Parkinson é caracterizada por diminuição da expressão facial, postura curvada, desaceleração do movimento voluntário, marcha festinante (passos progressivamente encurtados e acelerados), rigidez em roda dentada e um tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies de “rolamento” em repouso.
• Demência frontotemporal: distúrbio neurodegenerativo caracterizado pela perda de funções cognitivas (memória, pensamento abstrato, raciocínio e função executiva), que prejudica gravemente o funcionamento e a qualidade de vida. Os doentes apresentam-se com alterações comportamentais, como a apatia.
• Doença de Wilson: distúrbio autossómico recessivo associado a mutações no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics ATP7B, que regula o transporte de cobre para os hepatócitos. Esta mutação faz com que o cobre se acumule no fígado, cérebro e córnea. A doença de Wilson costuma manifestar-se na idade adulta jovem com sinais de doença hepática e sintomas neurológicos e psiquiátricos (muitas vezes semelhantes ao parkinsonismo).
• Doença de Niemann-Pick: distúrbio hereditário raro de armazenamento lisossomal. A doença de Niemann-Pick é classificada com base na mutação genética. O tipo A e o tipo B resultam de mutações no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics SMPD-1, resultando na deficiência da enzima esfingomielinase ácida. O tipo C resulta das mutações do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics NPC1 ou NPC2; estes genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure são necessários para o transporte intracelular de lípidos.
• Miastenia gravis: doença neuromuscular autoimune caracterizada por fraqueza e fatigabilidade do músculo esquelético causada por disfunção/destruição dos recetores de acetilcolina na junção neuromuscular. A miastenia gravis manifesta-se com fadiga, ptose, diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis, disfagia, dificuldades respiratórias e fraqueza progressiva nos membros levando à dificuldade de movimento.