Síndrome Hemolítica Urémica em Idade Pediátrica

Descrição Geral

Definição

A síndrome hemolítica urémica (SHU) é uma doença dos capilares (microangiopatia) que provoca a formação de coágulos sanguíneos, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types provocada pela destruição de eritrócitos nos capilares com coágulos ( anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica), lesão renal aguda e diminuição das plaquetas (trombocitopenia).

Epidemiologia

• A maior parte dos casos é vista em crianças < 5 anos de idade
• 2-3 casos por 100.000 crianças nos Estados Unidos
• Principal causa de lesão renal aguda em crianças (> 6 meses a 5 anos de idade)
• 90% dos casos estão associados a diarreia causada por Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli produtora de toxina Shiga (ECTS)
• Visto mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente no verão e nas populações rurais

Etiologia

A etiologia é classificada como adquirida (infeciosa versus não infeciosa) ou hereditária.

• SHU adquirida
  • Infeciosa
    • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli produtora de toxina Shiga (ECTS): mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
    • Espécies Shigella Shigella Shigella is a genus of gram-negative, non-lactose-fermenting facultative intracellular bacilli. Infection spreads most commonly via person-to-person contact or through contaminated food and water. Humans are the only known reservoir. Shigella
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pneumoniae
    • HIV HIV Anti-HIV Drugs
  • Autoanticorpos para fatores do complemento
  • Toxicidade de fármacos
    • Fármacos associados a doença maligna ou a recetores de transplante de órgãos (ciclosporina e tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants)
    • Drogas de abuso (cocaína)
  • Outros:
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Síndrome antifosfolipídico
• SHU hereditária
  • Mutações genéticas no complemento (C3 e CD46)
  • Erros congénitos do metabolismo (metabolismo da cobalamina C)

Fisiopatologia

A fisiopatologia da SHU secundária à toxina Shiga-like está bem descrita.

1. As toxinas bacterianas são absorvidas pelo intestino e entram na circulação sistémica.
2. Ligam-se às células endoteliais causando lesão endotelial direta via:
   • Produção de óxido nítrico (NO)
   • Secreção de interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF))
   • Activação de macrófagos
3. Causa agregação plaquetária e trombose localizada em capilares e arteríolas:
   • Os vasos glomerulares são especialmente afetados → diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG)
   • Diminuição do fluxo sanguíneo renal → aumento da renina
4. Os eritrócitos sofrem dano mecânico quando atravessam a microvasculatura trombótica: causa anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática

Outras formas de SHU:

• Diversos mecanismos patológicos
• Todos têm em comum os danos endoteliais.
• Levam à produção de trombos e a anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica

Apresentação Clínica

História

• Doença prodrómica com dor abdominal, vómitos e diarreia sanguinolenta
• Outras achados relevantes na história podem incluir:
  • Membro da família com SHU concomitante/surto de SHU conhecido simultâneo
  • Membro da família com história de SHU (pode sugerir uma causa genética)
  • Episódio prévio de SHU (pode ser sugestivo de uma causa mediada por complemento)

Exame físico

Os sintomas geralmente ocorrem 5-7 dias após a diarreia e podem incluir:

• Letargia ou irritabilidade agudas
• Palidez cutânea
• Síndrome nefrítica:
  • Oligúria, sobrecarga de volume ou desidratação
• Progressão para sintomas neurológicos:
  • Alteração do estado mental
  • Convulsões

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na presença da tríade clássica de:

1. Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática
   • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types normocítica com nível de hemoglobina < 8 g/dL
   • Teste de Coombs direto negativo
   • Esfregaço de sangue periférico → esquizócitos e queratócitos
2. Trombocitopenia:
   • Contagem de plaquetas < 140.000/mm³ (normalmente cerca de 40.000/mm³)
3. Lesão renal aguda:
   • Creatinina sérica e azoto ureico no sangue (BUN) elevados
   • Pode manifestar-se como hematúria, proteinúria ou oligúria.

Tratamento

O tratamento da SHU é feito principalmente através de cuidados de suporte.

• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types: transfusões de concentrado eritrocitário quando indicado (hemoglobina < 6 ou 7 g/dL)
• Trombocitopenia: transfusões plaquetárias apenas se houver hemorragia clinicamente significativa
• Lesão renal aguda:
  • Fluidoterapia IV
  • Gestão de electrólitos
  • Suspensão de todos os fármacos nefrotóxicos
  • Diálise, se grave
• Hipertensão arterial: bloqueadores dos canais de cálcio
• Nutrição: ingestão calórica de acordo com as necessidades

Note que o tratamento com antibióticos durante um episódio de diarreia sanguinolenta causada por bactérias produtoras de toxinas Shiga está associado a um risco aumentado de desenvolvimento de SHU.

Prognóstico

• O diagnóstico precoce e o tratamento têm um resultado favorável: mortalidade: < 5%
• A maioria recupera completamente a função renal; no entanto:
  • 30% ficam com algum grau de insuficiência renal.
  • 5% ficam dependentes de diálise.
• Quando a SHU não está associada a diarreia, o prognóstico é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave:
  • Pneumococos relacionados com a SHU:
    • 20% de mortalidade
    • 80% dos pacientes requerem diálise

Diagnóstico Diferencial

• Coagulação intravascular disseminada ( DIC DIC Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a condition characterized by systemic bodywide activation of the coagulation cascade. This cascade results in both widespread microvascular thrombi contributing to multiple organ dysfunction and consumption of clotting factors and platelets, leading to hemorrhage. Disseminated Intravascular Coagulation): associada a crianças com doenças graves, como o choque sético. Ao contrário da SHU, a CID apresenta-se com um estudo da coagulação anormal, incluindo o aumento do tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), diminuição do fibrinogénio e aumento dos D-dímeros.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): ocorre devido à inibição ou deficiência da ADAMTS13, que causa a diminuição da degradação dos multímeros do fator von Willebrand (FVW), e aumento da agregação plaquetária e trombose. As análises laboratoriais mostram esquizócitos, aumento da lactato desidrogenase ( LDH LDH Osteosarcoma) e estudo da coagulação normal. Os sintomas incluem uma pêntade clássica de sintomas neurológicos e renais, febre, trombocitopenia e anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática.
• Vasculite sistémica: Os pacientes com vasculite sistémica não têm um pródromo de diarreia associado à doença. Também têm, com maior probabilidade, sintomas sistémicos, tais como artralgias e/ou erupção cutânea.