Sequência de Pierre Robin

Definições

A sequência de Pierre Robin (SPR) é uma tríade de micrognatia congénita (mandíbula inferior pequena), glossoptose (retração da língua para dentro da faringe) e obstrução das vias aéreas.

• Pierre Robin é uma sequência, não uma síndrome!
  • Sequência = uma série de malformações do desenvolvimento, sequenciais, produzidas por uma única causa
  • Síndrome = um grupo de sinais e sintomas que ocorrem juntos e que estão subjacentes a uma alteração ou condição particular
• Progressão da sequência: micrognatia → glossoptose → obstrução das vias aéreas
• Apresenta-se de forma isolada ou como parte de outra síndrome (SPR sindrómica), tal como:
  • Síndrome de Stickler
  • Síndrome de DiGeorge
  • Distúrbio do espectro alcoólico fetal
  • Síndrome de Treacher-Collins: Os doentes com esta síndrome também apresentam hipoplasia mandibular, mas em graus diferentes da SPR.
  • Síndrome de Patau
  • Síndrome Velocardiofacial
  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann
  • Síndrome CHARGE (Coloboma, Heart defects, choanal Atresia, Retarded growth and development, Genital abnormalities, and Ear anomalies) (Coloboma, Defeitos cardíacos, Atrésia coanal, Atraso do crescimento e desenvolvimento, Anomalias genitais e Anomalias do ouvido)
  • Lábio leporino e/ou fenda palatina

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia: 1 em 8.500–14.000 nados vivos nos Estados Unidos

Etiologia:

• Deleções nos loci 4p , 4q , 6q e 11q têm sido associadas à micrognatia, que se acredita ser o primeiro passo nesta sequência de malformações.
• Duplicações nos loci 10q e 18q também foram associadas à micrognatia.
• Alguns fatores externos durante a vida intrauterina (e.g., oligohidrâmnios) podem desempenhar um papel na micrognatia.
• Acredita-se que a SPR isolada surja esporadicamente através de mutações de novo no gene/proteína SOX9, que desempenha um papel crucial no desenvolvimento esquelético.
  • Casos familiares de SPR isolados são raros e herdados de forma autossómica dominante.
• A SPR sindrómica segue o mesmo padrão de hereditariedade da síndrome associada.

Apresentação Clínica

• A sequência de Pierre Robin consiste numa tríade:
  1. Micrognatia:
     • Alterações hipoplásicas da mandíbula
     • Os achados radiográficos da micrognatia são a base do diagnóstico
  2. Glossoptose: localização anormal da língua na parte posterior da boca/faringe
  3. Obstrução de vias aéreas:
     • A posição anormal da língua é responsável pela obstrução das vias aéreas.
     • A obstrução grave das vias aéreas pode resultar em hipóxia, comprometimento cerebral e défice de crescimento.
• As retrações supraesternais e o uso de músculos acessórios da respiração são achados comuns em lactentes com SRP e são ativados na tentativa de forçar o alívio da obstrução das vias aéreas.
• A sequência de Pierre Robin também está frequentemente associada a dificuldades de alimentação, que levam a défice de crescimento e desnutrição.
• Frequentemente, a glossoptose pode produzir uma fenda palatina em forma de U ou V, pois impede a fusão das 2 prateleiras palatinas.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Sobretudo baseado na avaliação clínica e achados radiográficos da micrognatia
• Os testes genéticos (e.g., hibridização in situ de fluorescência) são importantes para determinar se a SPR é isolado ou associada a outra síndrome.

Tratamento

• Doentes com SPR podem ser tratados de forma conservadora (não cirúrgica).
  • O posicionamento em decúbito ventral ou lateral resolverá a obstrução das vias aéreas em dois terços dos casos.
  • Um tubo nasofaríngeo pode ser inserido para evitar a dessaturação frequente.
  • Uma sonda nasogástrica pode ser inserida para auxiliar na alimentação.
• Os doentes que não respondem a estas medidas conservadoras devem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos para aliviar a obstrução das vias aéreas.
  • Adesão língua-lábio
  • Distração osteogénica ou distração mandibular
  • Traqueostomia (em casos graves)
• Doentes com lábios leporino e/ou fenda palatina também podem necessitar de intervenções cirúrgicas corretivas.

Diagnóstico Diferencial

As condições seguintes são diagnósticos diferenciais para a sequência de Pierre Robin isolada ou sindrómica:

• Síndrome velocardiofacial (síndrome de Shprintzen-Goldberg): também denominada síndrome de deleção do cromossoma 22q11.2, um distúrbio que se apresenta com doença cardíaca congénita, alterações do palato, disfunção imunológica (e.g., doenças autoimunes), hipocalcemia, condições endócrinas (e.g., défice de hormona do crescimento), alterações gastrointestinais, dificuldades de alimentação, malformações renais, perda auditiva, convulsões, pequenas anomalias faciais e dificuldades de aprendizagem.
• Síndrome de Stickler: distúrbio raro do tecido conjuntivo que se apresenta com miopia, descolamento da retina, perda auditiva, aparência facial característica com achatamento da face média e dor nas articulações. Os indivíduos afetados podem também apresentar-se características da SPR (micrognatia, glossoptose e fenda palatina).
• Síndrome de Treacher-Collins (disostose mandibulofacial): condição autossómica dominante rara, caracterizada por deformidades craniofaciais significativas e perda auditiva de condução. A síndrome de Treacher-Collins é uma doença estritamente física; não afeta a cognição ou outras esferas do desenvolvimento.
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: distúrbio com predisposição para cancros causado por alterações no cromossoma 11p15.5. As características associadas incluem peso ao nascimento acima da média (grande para a idade gestacional), macrossomia, macroglossia, organomegalia, onfalocelo, hérnia umbilical e/ou diástase dos retos.
• Síndrome de CHARGE: distúrbio genético, raro, em crianças que afeta quase todos os sistemas corporais devido à alteração da expressão génica resultado de mutações hereditárias.
• Apneia do sono infantil: distúrbio do sono no qual a respiração de um doente pediátrico é parcialmente ou completamente obstruída repetidamente durante o sono. Enquanto que a apneia do sono do adulto geralmente se apresenta com fadiga e sonolência diurna e é devido à obesidade, a apneia do sono na infância tem maior probabilidade de cursar com distúrbios comportamentais e é causada, normalmente, por um aumento das adenoides e amígdalas.
• Síndrome de DiGeorge: doença causada por uma microdeleção no local q11.2 do cromossoma 22. A síndrome de DiGeorge está associada a alterações do desenvolvimento da 3ª e 4ª bolsas faríngeas, levando à hipoplasia do timo e das paratiroides. As apresentação também inclui defeitos cardíacos congénitos, características faciais típicas, fenda palatina, infeções frequentes, atraso no desenvolvimento, problemas de aprendizagem e distúrbios psiquiátricos.
• Distúrbios do espectro alcoólico fetal: grupo de condições que podem ocorrer em recém-nascidos cujas mães consumiram grandes quantidades de álcool durante a gravidez. Os problemas podem incluir alterações craniofaciais típicas, baixa estatura, baixo peso corporal, microcefalia, má coordenação, défice intelectual, problemas do comportamento, da audição ou visão.
• Pectus excavatum: malformação congénita da caixa torácica com depressão esternal que geralmente começa no manúbrio e progrede até o processo xifoide. Pode ocorrer esporadicamente ou estar associado a distúrbios do tecido conjuntivo (e.g., síndrome de Marfan).
• Fenda labiopalatina: defeito congénito da face que pode incluir o lábio superior e/ou o palato, podendo ser unilateral, bilateral, completo ou incompleto. A fenda labial é causada pela falha na fusão da proeminência maxilar com a proeminência nasal medial, enquanto a fenda palatina é causada pela falha na fusão das proeminências palatinas. Apresenta-se com dificuldade no desenvolvimento da fala, alimentação, deglutição e erupção dentária, além da malformação visível da face.