Hipocalcemia

Homeostasia do Cálcio

Cálcio

O cálcio é o mineral mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome abundante no corpo humano; 99% é encontrado no osso. O cálcio no sangue existe em 3 formas:

• 15% está ligado a pequenos aniões (citrato, fosfato).
• 45% está ligado a proteínas (principalmente à albumina).
• 40% é cálcio ionizado ou livre (metabolicamente ativo ou capaz de ser transportado para as células).

Níveis:

• Cálcio total sérico normal: 8,5–10,5 mg/dL (2,12–2,62 mmol/L)
• Cálcio ionizado normal: 4,65–5,25 mg/dL (1,16–1,31 mmol/L)

Importância do cálcio:

• Mineralização óssea
• Cofator de enzimas
• Função cardíaca e nervosa
• Contração muscular
• Regulação dos mecanismos de coagulação
• Mensageiro intracelular eficaz para uma variedade de substâncias (por exemplo, insulina)

Regulação do cálcio

Os ossos, os intestinos e os rins estão envolvidos na homeostasia.

Elementos-chave da regulação do cálcio:

• Hormona paratiroideia (PTH) (das glândulas paratiroides):
  • ↑ Produção de vitamina D nos rins, ↑ reabsorção de cálcio no túbulo distal
  • ↑ Absorção de cálcio nos intestinos
  • ↑ Reabsorção óssea (libertação de cálcio e fosfato dos ossos)
• Vitamina D:
  • Com a exposição à luz solar, o 7-desidrocolesterol é convertido em colecalciferol (vitamina D3) na pele.
  • A vitamina D₃ é convertida em 25-hidroxivitamina D ( calcidiol calcidiol The major circulating metabolite of vitamin d3. It is produced in the liver and is the best indicator of the body’s vitamin D stores. It is effective in the treatment of rickets and osteomalacia, both in azotemic and non-azotemic patients. Calcifediol also has mineralizing properties. Calcium Hemostasis and Bone Metabolism) no fígado.
  • O calcidiol calcidiol The major circulating metabolite of vitamin d3. It is produced in the liver and is the best indicator of the body’s vitamin D stores. It is effective in the treatment of rickets and osteomalacia, both in azotemic and non-azotemic patients. Calcifediol also has mineralizing properties. Calcium Hemostasis and Bone Metabolism vai para o rim e é convertido em 1,25-di-hidroxivitamina D ( calcitriol Calcitriol The physiologically active form of vitamin d. It is formed primarily in the kidney by enzymatic hydroxylation of 25-hydroxycholecalciferol (calcifediol). Its production is stimulated by low blood calcium levels and parathyroid hormone. Calcitriol increases intestinal absorption of calcium and phosphorus, and in concert with parathyroid hormone increases bone resorption. Parathyroid Glands: Anatomy), que é a forma ativa.
  • Efeitos:
    • Ativação de osteoclastos para libertar cálcio e fósforo
    • Absorção intestinal de cálcio e fosfato
• pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance:
  • ↑ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance (alcalose) irá ↑ a ligação do cálcio à albumina = ↓ cálcio ionizado
  • ↓ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance (acidose) irá ↓ ligação do cálcio à albumina = ↑ cálcio ionizado
• Albumina:
  • ↓ Proteínas/albumina séricas (e.g. síndrome nefrótica) = ↓ cálcio sérico (pseudo-hipocalcemia)
  • ↑ Proteínas/albumina séricas (e.g., mieloma múltiplo) = ↑ cálcio sérico (pseudo-hipercalcemia)
  • Nos casos acima, o cálcio ionizado é normal.
  • Por cada ↓ de 1 g/dL na albumina → ↓ de 0,8 mg/dL no cálcio
  • Ca²⁺ corrigido (mg/dL) = Ca²⁺ total medido (mg/dL) + [0 .8 x (4.0 – albumin Albumin Serum albumin from humans. It is an essential carrier of both endogenous substances, such as fatty acids and bilirubin, and of xenobiotics in the blood. Liver Function Tests concentration in g/dL)]
• Outros fatores:
  • Calcitonina da glândula tiroide (opõe-se a PTH → ↓ cálcio)
  • Hiperfosfatemia (↑ ligação de fosfato, ↓ cálcio ionizado)
  • Hipomagnesemia (↓ libertação de PTH → ↓ cálcio)

Etiologia

Associado a ↑ PTH:

• Défice de vitamina D:
  • Má absorção
  • Exposição reduzida à luz solar
  • Insuficiência renal
  • Insuficiência hepática
• Hiperfosfatemia:
  • Síndrome de lise tumoral
  • Rabdomiólise
• Resistência à PTH:
  • Via de sinalização de PTH pós-recetor alterada
  • Efeito: o órgão alvo não responde à PTH.
• Pancreatite aguda: o cálcio liga-sa aos ácidos gordos livres (libertados pelas enzimas pancreáticas).
• Metástase osteoblástica (ou seja, cancro da mama): O cálcio é depositado no osso em redor do tumor Tumor Inflammation.

Hipoparatiroidismo (↓ PTH):

• Complicação de tiroidectomia/paratireoidectomia ou cirurgia/trauma/radiação do pescoço
• Causas congénitas (por exemplo, síndrome de DiGeorge, hipoparatiroidismo familiar)
• Hipoparatiroidismo autoimune (anticorpos para recetores sensíveis ao cálcio)
• Infiltração da glândula paratiroide

Induzido por fármacos:

• Diuréticos da ansa
• Glucocorticoides
• Calcitonina
• Quimioterapia
• Bisfosfonatos
• Envenenamento por flúor

Outros:

• Múltiplas transfusões de sangue (altas concentrações de ácido cítrico, que se ligam ao cálcio sérico)
• Ingestão oral inadequada de cálcio
• Hipomagnesemia
• Alcalose
• Síndrome do osso faminto

Apresentação Clínica

As manifestações dependem do nível e do início da hipocalcemia:

• A doença ligeira é assintomática, mas um cálcio sérico total de < 7,0–7,5 mg/dL produzirá sintomas.
• A velocidade de desenvolvimento da doença e a cronicidade determinam as manifestações clínicas; a hipocalcemia que se desenvolve rapidamente produz mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sintomas do que a hipocalcemia de início gradual.

Sintomas:

• Aumento da excitabilidade neuromuscular:
  • Tetania:
    • Sensorial: parestesias perioral e dos membros
    • Motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology: espasmos carpopedais, cãibras musculares, espasmos dos músculos respiratórios e da glote
    • Autonómico: cólica biliar, diaforese, broncoespasmo
  • Achados físicos clássicos de tetania:
    • Sinal de Chvostek: percussão sobre o nervo facial na área da bochecha resulta em espasmos ipsilaterais do lábio e da musculatura facial.
    • Sinal de Trousseau: espasmos do carpo (“mão em garra”) são induzidos pela insuflação do braçal do esfigmomanómetro acima da pressão sistólica durante 3 minutos.
• Convulsões:
  • Tónico-clónicas generalizadas
  • Focais
  • Ausência generalizada
• Papiledema ± aumento da pressão intracraniana (hipocalcemia grave)
• Sintomas neuropsiquiátricos (reversíveis):
  • Depressão
  • Perturbações psicóticas
  • Ansiedade
• Cardiovasculares:
  • Disfunção miocárdica → hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva
  • Alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG): intervalo QT longo com risco de torsades de pointes Torsades de pointes A malignant form of polymorphic ventricular tachycardia that is characterized by heart rate between 200 and 250 beats per minute, and QRS complexes with changing amplitude and twisting of the points. The term also describes the syndrome of tachycardia with prolonged ventricular repolarization, long qt intervals exceeding 500 milliseconds or bradycardia. Torsades de pointes may be self-limited or may progress to ventricular fibrillation. Ventricular Tachycardia
• Alterações crónicas:
  • Hipoparatiroidismo: catarata, anomalias dentárias, demência
  • Défice de vitamina D: osteomalácia, osteopenia Osteopenia Osteoporosis, hipotonia, atraso de crescimento em crianças

Diagnóstico

• Revisão da história clínica e dos achados ao exame físico.
• Análises laboratoriais:
  • Concentração de cálcio sérico
  • Confirmar hipocalcemia verdadeira:
    • Repetir o teste.
    • Obter a albumina sérica e calcular o Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺ corrigido (mg/dL).
    • Nível de cálcio ionizado
  • Níveis séricos de PTH:
    • ↓ PTH indica hipoparatiroidismo.
    • ↑ PTH indica doença renal, défice de vitamina D ou pseudo-hipoparatiroidismo.
  • Níveis de fosfato sérico:
    • Diminuído ou normal no défice de vitamina D
    • Elevado no hipoparatiroidismo, no pseudo-hipoparatiroidismo ou na doença renal crónica
  • Níveis séricos de magnésio: a hipocalcemia pela ↓ magnésio resolve-se com a correção do baixo nível de magnésio.
  • Níveis séricos de vitamina D:
    • Medir o calcidiol calcidiol The major circulating metabolite of vitamin d3. It is produced in the liver and is the best indicator of the body’s vitamin D stores. It is effective in the treatment of rickets and osteomalacia, both in azotemic and non-azotemic patients. Calcifediol also has mineralizing properties. Calcium Hemostasis and Bone Metabolism ou 25(OH)D.
    • A hipocalcemia aumenta a PTH, que aumenta a produção renal de 1,25-di-hidroxivitamina D (parece normal ou elevada).
  • Painel metabólico abrangente para excluir quaisquer doenças renais ou hepáticas
• Outros:
  • Fosfatase alcalina: ↑ na osteomalácia por défice grave de vitamina D
  • Amilase: se houver suspeita de pancreatite
  • Cálcio urinário: baixo no défice de vitamina D ou no hipoparatiroidismo
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG): intervalo QT prolongado, possíveis arritmias ventriculares

Tratamento

O tratamento depende da causa subjacente e da gravidade.

Hipocalcemia leve

Abordagem em:

• Pacientes assintomáticos
• Pacientes com sintomas ligeiros (ou seja, parestesias orais)
• Pacientes com hipocalcemia crónica

Tratamento:

• Reposição oral com 1.500-2.000 mg de cálcio elementar/dia
• Citrato de cálcio ou carbonato de cálcio

Hipocalcemia grave/hipocalcemia aguda

Abordagem em:

• Doentes com tetania, espasmo carpopedal ou convulsões
• Doentes com QT prolongado
• Doentes com declínio agudo para ≤ 7,5 mg/dL (e.g., após cirurgia tiroideia)

Tratamento:

• Gluconato de cálcio IV, OU
• Cloreto de cálcio IV

Considerações adicionais

• Hipomagnesemia:
  • Corrigir os défices de magnésio.
  • Sulfato de magnésio IV
• Doença renal crónica (tratamento individualizado):
  • O cálcio oral é administrado como aglutinante de fosfato.
  • A reposição de vitamina D pode ser necessária em alguns pacientes.
• Défice de vitamina D: suplementação de vitamina D
• Doença hepática crónica: administra-se calcidiol calcidiol The major circulating metabolite of vitamin d3. It is produced in the liver and is the best indicator of the body’s vitamin D stores. It is effective in the treatment of rickets and osteomalacia, both in azotemic and non-azotemic patients. Calcifediol also has mineralizing properties. Calcium Hemostasis and Bone Metabolism porque não requer 25-hidroxilação no fígado.

Relevância Clínica

A seguir estão as doenças relacionadas com a hipocalcemia:

• Défice de vitamina D: a vitamina D é uma vitamina lipossolúvel essencial para o funcionamento adequado do corpo humano, especialmente para a saúde do esqueleto. A desmineralização dos ossos causa osteomalácia em adultos e raquitismo com osteomalácia em crianças. Outras manifestações incluem dor óssea, fraqueza muscular e fratura(s). O défice é determinado pela obtenção de uma concentração de 25-hidroxivitamina D ( calcidiol calcidiol The major circulating metabolite of vitamin d3. It is produced in the liver and is the best indicator of the body’s vitamin D stores. It is effective in the treatment of rickets and osteomalacia, both in azotemic and non-azotemic patients. Calcifediol also has mineralizing properties. Calcium Hemostasis and Bone Metabolism). O tratamento inclui reposição de vitamina D.
• Osteomalácia e raquitismo: enfraquecimento dos ossos devido à desmineralização óssea, principalmente relacionado com o défice de vitamina D. O raquitismo apresenta-se em crianças, que apresentam placas epifisárias abertas e em crescimento. A osteomalácia apresenta-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente em adultos, cujas placas de crescimento geralmente já estão encerradas. O raquitismo manifesta-se com deformidades esqueléticas e anomalias de crescimento. Pacientes com osteomalácia apresentam dor óssea e fraturas patológicas. O diagnóstico é feito com base numa combinação de achados clínicos, exames laboratoriais e exames de imagem. O tratamento inclui suplementação com vitamina D, cálcio e fósforo.
• Pancreatite aguda: uma doença inflamatória do pâncreas devido à autodigestão. As etiologias comuns incluem cálculos biliares e uso excessivo de álcool. Os doentes apresentam dor epigástrica com irradiação para as costas. O diagnóstico requer 2 de 3 critérios, incluindo dor abdominal característica, amilase sérica e lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion 3x o limite superior da normalidade ou achados radiológicos característicos. Pode ocorrer hipocalcemia em casos severos de pancreatite. O tratamento inclui hidratação intravenosa agressiva, analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts, suporte nutricional e tratamento da causa subjacente.
• Doença renal crónica (DRC): insuficiência renal com duração de pelo menos 3 meses, o que implica que a DRC é irreversível. Hipertensão e diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus são as causas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns; no entanto, uma infinidade de outras doenças também pode ser a etiologia. Uma das complicações da DRC (especialmente nos estádios posteriores) é o hiperparatiroidismo secundário (distúrbio mineral e ósseo). O aumento do fosfato sobrecarrega o sistema regulatório e a ligação do cálcio ao fosfato reduz o cálcio ionizado, levando à hipocalcemia sintomática.
• Cirrose: um estádio tardio de necrose e cicatrização hepática. O dano celular crónico causa distorção extensa da arquitetura hepática normal, o que pode levar ao compromisso do fluxo sanguíneo normal através do fígado. As causas comuns são uso crónico e excessivo de álcool, hepatite viral e esteatohepatite não-alcoólica (NASH). A doença hepática crónica leva à diminuição da produção de vitamina D. O calcidiol calcidiol The major circulating metabolite of vitamin d3. It is produced in the liver and is the best indicator of the body’s vitamin D stores. It is effective in the treatment of rickets and osteomalacia, both in azotemic and non-azotemic patients. Calcifediol also has mineralizing properties. Calcium Hemostasis and Bone Metabolism, que não requer 25-hidroxilação hepática, pode ser administrado nos pacientes com hipocalcemia.
• Hipoparatiroidismo: níveis reduzidos de PTH devido ao mau funcionamento das glândulas paratiroides. A causa do hipoparatiroidismo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente é iatrogénica, após cirurgia ao pescoço. O défice da hormona paratiroideia resulta em níveis baixos de cálcio sérico, causando aumento da excitabilidade neuromuscular. O início agudo (geralmente pós-cirúrgico) é tratado com a administração intravenosa emergente de gluconato de cálcio. O hipoparatroidismo crónico requer suplementação e monitorização do cálcio e da vitamina D a longo prazo.
• Síndrome de DiGeorge: uma doença causada por uma microdeleção no local q11.2 do cromossoma 22. A síndrome de DiGeorge também é conhecida como síndrome 22q11.2. Um desenvolvimento defeituoso da 3ª e da 4ª bolsas faríngeas leva à hipoplasia do timo e da paratiroide, causando imunodeficiência de células T e hipocalcemia, respetivamente. O diagnóstico é feito com achados clínicos, exames laboratoriais (baixo teor de cálcio), ecocardiograma e análise genética. O tratamento pode incluir suplementação de cálcio, cirurgia (para defeitos cardíacos e anomalias do palato) e transplante de timo ou células hematopoéticas.
• Rabdomiólise: doença caracterizada por necrose muscular e libertação de mioglobina, que tem efeitos nefrotóxicos. A rabdomiólise pode ser causada por trauma ou por compressão muscular direta; ou a rabdomiólise pode ser não traumática (e.g., atividade de esforço intenso). A elevação da creatina cinase com apresentação de mialgias e urina escura são altamente sugestivas do diagnóstico. A hiperfosfatemia resulta da necrose muscular, o que leva à hipocalcemia. A formação de sais de fosfato de cálcio contribui para a insuficiência renal. O tratamento é feito com ressuscitação com fluidos IV.