Hipoaldosteronismo

Descrição Geral

Definição

O hipoaldosteronismo é definido como a diminuição da secreção de aldosterona pela zona glomerulosa Zona Glomerulosa The narrow subcapsular outer zone of the adrenal cortex. This zone produces a series of enzymes that convert pregnenolone to aldosterone. The final steps involve three successive oxidations by cytochrome p-450 cyp11b2. Adrenal Glands: Anatomy do córtex suprarrenal, que pode ser de natureza primária ou secundária.

Epidemiologia

• A incidência exata é desconhecida.
• Idade ao diagnóstico:
  • Geralmente ocorre em adultos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos (> 50 anos de idade)
  • Pode ocorrer em crianças com distúrbios subjacentes (e.g., diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types falciforme)
• Masculino = feminino
• Viés racial/étnico: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em negros, americanos nativos e hispânicos

Etiologia e Fisiopatologia

Revisão da fisiologia

• A aldosterona é estimulada diretamente pela:
  • Angiotensina II
  • Hipercalemia
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):
  • Renina (secretada pelas células justaglomerulares (JG)) → converte o angiotensinogénio (secretado pelos hepatócitos) em angiotensina I
  • ECA (secretada pelo endotélio vascular pulmonar) → converte a angiotensina I em angiotensina II
  • Angiotensina II → estimula a libertação de aldosterona (secretada pela zona glomerulosa Zona Glomerulosa The narrow subcapsular outer zone of the adrenal cortex. This zone produces a series of enzymes that convert pregnenolone to aldosterone. The final steps involve three successive oxidations by cytochrome p-450 cyp11b2. Adrenal Glands: Anatomy do córtex suprarrenal)
• Fatores que normalmente estimulam o SRAA (e, portanto, ↑ aldosterona):
  • ↓ Pressão arterial ou volume sanguíneo
  • ↓ Entrega de sódio ao rim
  • ↑ Tónus simpático
• Efeitos da aldosterona:
  • Estimula a produção das seguintes proteínas dentro das células principais nos túbulos renais distais:
    • Na⁺ /K⁺ ATPase no lado basolateral
    • ENaC ENaC Sodium channels found on salt-reabsorbing epithelial cells that line the distal nephron; the distal colon; salivary ducts; sweat glands; and the lung. They are amiloride-sensitive and play a critical role in the control of sodium balance, blood volume, and blood pressure. Liddle Syndrome (canais de sódio epiteliais) no lado do lúmen: permite a reabsorção de Na⁺ do lúmen para as células principais
    • ROMK (canal renal de potássio medular externo) no lado do lúmen: permite a excreção de K⁺ na urina
  • Estimula a reabsorção de Na⁺ dos túbulos renais:
    • A água segue o Na⁺.
    • Cria um gradiente elétrico negativo através do lúmen, promovendo a secreção de K⁺ e H⁺ na urina

Etiologia

Os 2 mecanismos primários que causam hipoaldosteronismo são a redução da produção de aldosterona (que pode ser hiporreninémica ou hiperreninémica) e a resistência à aldosterona. Os fármacos são frequentemente a causa de ambos os mecanismos.

Fisiopatologia

• Resultado final da ↓ aldosterona:
  • ↑ K⁺ sérico (↓ excreção urinária de K⁺)
  • Acidose metabólica (↓ excreção urinária de H⁺): acidose tubular renal tipo 4
  • ↓ Na⁺ sérico (↑ excreção urinária de Na⁺)
  • Depleção de volume e hipotensão
• ATR tipo 4:
  • ↑ K⁺ → inibe a síntese renal de amónia e a excreção urinária de amónia
  • ↓ Excreção urinária de amónia → acidose metabólica leve (ATR tipo 4)
• Mecanismos do hipoaldosteronismo induzido por fármacos:
  • Fármacos que causam uma ↓ na síntese ou na libertação de aldosterona:
    • Inibidores da ECA/ARAs
    • Heparina (efeito tóxico direto nas células da zona glomerulosas suprarrenal)
    • AINEs/inibidores de COX-2
    • Beta-bloqueadores
  • Inibição dos efeitos da aldosterona:
    • Antagonistas do recetor da aldosterona: espironolactona, eplerenona
    • Inibidores do ENaC ENaC Sodium channels found on salt-reabsorbing epithelial cells that line the distal nephron; the distal colon; salivary ducts; sweat glands; and the lung. They are amiloride-sensitive and play a critical role in the control of sodium balance, blood volume, and blood pressure. Liddle Syndrome: amilorido, trimetoprima, pentamidina
  • Indução de resistência à aldosterona: inibidores da calcineurina ciclosporina e tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants

Apresentação Clínica

• Geralmente assintomáticos (descoberto na avaliação laboratorial de rotina)
• Hipercalemia (> 5 mEq/L) pode apresentar-se com:
  • Arritmia cardíaca
  • Fraqueza muscular
• Hiponatremia (< 135 mEq/L):
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças e doentes com insuficiência suprarrenal
  • Pode apresentar-se com:
    • Poliúria
    • Desidratação
    • Náuseas e vómitos
    • Sintomas neurológicos: perda de memória de curto prazo, confusão, letargia, convulsões
• Características clínicas sugestivas de condições associadas (e.g., anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types falciforme, LES, insuficiência suprarrenal)

Diagnóstico

O diagnóstico de hipoaldosteronismo deve ser considerado em qualquer doente com hipercalemia persistente sem causa óbvia, como insuficiência suprarrenal ou diuréticos poupadores de potássio.

• Testes Testes Gonadal Hormones específicos da aldosterona:
  • Aldosterona sérica:
    • ↓ Em todos os casos de hipoaldosteronismo verdadeiro
    • ↑ Em casos de pseudohipoaldosteronismo (resistência à aldosterona)
  • Atividade da renina plasmática (ARP) :
    • ↓ Na ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico)
    • ↑ Na insuficiência suprarrenal primária
  • Gradiente transtubular de potássio ( TTKG TTKG Estimates the action of aldosterone on cortical collecting tubules. Hypoaldosteronism, pela sigla em inglês) : estima a ação da aldosterona nos túbulos coletores corticais
    • TTKG TTKG Estimates the action of aldosterone on cortical collecting tubules. Hypoaldosteronism =[K urinário ÷ (osmolalidade urinária/osmolaridade plasmática)] ÷ K soro
    • ↓ TTKG TTKG Estimates the action of aldosterone on cortical collecting tubules. Hypoaldosteronism (< 7) na presença de hipercalemia: Hipoaldosteronismo é provável.
  • Cortisol Cortisol Glucocorticoids sérico: para rastrear a presença de insuficiência suprarrenal
    • ↓ Na insuficiência suprarrenal
    • Normal no hipoaldosteronismo isolado
• Na ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninémico), os exames laboratoriais mostram:
  • Achados nos testes Testes Gonadal Hormones específicos da aldosterona:
    • ↓ Aldosterona sérica
    • ↓ ARP
    • ↓ TTKG TTKG Estimates the action of aldosterone on cortical collecting tubules. Hypoaldosteronism
  • Achados do painel metabólico básico (PMB):
    • Acidose metabólica sem gap aniónico
    • ↓ HCO ₃ sérico (geralmente leve, 18–22 mEq/L)
    • ↑ K⁺
    • ↑ Cl^–
    • Marcadores de função renal ↓ são comuns (e.g., ↑ creatinina)
  • Achados na urina:
    • ↓ K⁺ urinário
    • Fosfato urinário normal
    • Cálcio urinário normal ou ↓
    • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance urinário < 5,3‒5,5
• Eletrocardiograma (devido ao ↑ risco cardíaco associado à hipercalemia)
• Exames para descartar outras condições associadas, se suspeita:
  • 17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita)
  • Testar para o VIH

Tratamento

O tratamento depende da etiologia subjacente.

• Induzido por fármacos: Ajustar/remover fármacos que possam estar a contribuir.
• ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico):
  • Dieta pobre em potássio
  • Diuréticos de ansa ou tiazídicos
  • Suplementação alcalina (NaHCO₃) se a acidose não melhorar
  • A reposição de mineralocorticóides não está recomendada, porque muitos doentes apresentam condições subjacentes (e.g., edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, hipertensão) que seriam exacerbadas.
• Insuficiência suprarrenal primária e hiperplasia suprarrenal congénita:
  • Reposição de mineralocorticoides: fludrocortisona
  • Reposição de glicocorticoides: hidrocortisona ou prednisona
• Hipercalemia com alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG): tratamento de emergência para ↓ K⁺

Relevância Clínica

• Hiperplasia suprarrenal congénita ( CAH CAH Congenital adrenal hyperplasia (CAH) consists of a group of autosomal recessive disorders that cause a deficiency of an enzyme needed in cortisol, aldosterone, and androgen synthesis. The most common subform of cah is 21-hydroxylase deficiency, followed by 11β-hydroxylase deficiency. Congenital Adrenal Hyperplasia, pela sigla em inglês): consiste num grupo de doenças autossómicas recessivas, que envolve uma mutação genética, resultando na deficiência de uma enzimática necessária à síntese de cortisol Cortisol Glucocorticoids e/ou aldosterona.
• Doença primária de Addison: também denominada insuficiência suprarrenal primária. Definida como a produção inadequada de hormonas adrenocorticais, incluindo glicocorticoides, mineralocorticoides e androgénios suprarrenais. A insuficiência adrenal primária é causada por alterações na própria glândula. Os achados clássicos incluem hiperpigmentação cutânea e mucosa, hipotensão e sintomas gastrointestinais.
• Nefropatia diabética: A diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus descreve um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crónica e resistência à insulina. A diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus de longa duração causa alterações vasculares, que eventualmente resultam em complicações cardiovasculares, renais, retinianas e neurológicas.
• Hipercalemia: definida como um nível sérico de potássio elevado (> aproximadamente 5,5mEq/L). A condição geralmente é um achado incidental na população geral, mas afeta 10% dos doentes hospitalizados. Existem muitas causas, incluindo deslocamentos transcelulares, degradação tecidual, excreção inadequada e induzida por fármacos. Os doentes geralmente são assintomáticos.
• Hiponatremia: definida como uma concentração plasmática de sódio diminuída (< aproximadamente 135 mEq/L). Esta condição ocorre pela perda de sódio ou pelo excesso de água no líquido extracelular.
• ATR: acumulação de ácido no corpo devido a uma falha dos rins em acidificar adequadamente a urina. A condição é classificada em 4 tipos.