Hipercalemia

Descrição Geral

Considerações gerais

O K⁺ é o principal catião intracelular em todas as células e está distribuído de forma desigual entre o fluido intracelular (98%) e extracelular (2%).

• Esta disparidade é necessária para manter o potencial de membrana de repouso celular → O equilíbrio do K⁺ é regulado de forma rigorosa
• A hipercalemia provoca despolarização (ou seja, diminuição) do potencial de repouso da membrana, levando à inativação dos canais de Na⁺ → diminuição da excitabilidade das células cardíacas → predisposição para arritmias
• Os rins são responsáveis por 90%–95% da regulação do K⁺.
• O trato gastrointestinal é responsável pela secreção de 5%–10% do K⁺ absorvido diariamente.

Locais de ação no rim

• Glomérulo: K⁺ é filtrado livremente.
• Tubo contornado proximal: 65%-70% do K⁺ filtrado é reabsorvido.
• Porção ascendente da ansa de Henle: 10%–25% do K⁺ filtrado é reabsorvido.
• Célula principal (tubo coletor cortical): K⁺ é secretado.
• Célula 𝛼-intercalar (tubo coletor): K⁺ é reabsorvido (mecanismo de afinação final).

Resposta normal ao K⁺ ingerido

Uma dieta ocidental normal contém cerca de 70-150 mmol de K⁺ por dia. É pouco provável que esta dieta conduza ao desenvolvimento de hipercalemia apenas por aumento da ingestão, devido aos seguintes mecanismos:

1. O intestino absorve o K⁺ da dieta para a corrente sanguínea.
2. As trocas transcelulares evitam o aumento excessivo da concentração de K⁺ no fluido extracelular (FEC).
   1. Insulina – e β₂-mediada
   2. O K⁺ desloca-se sobretudo para as células musculares e hepáticas.
3. O aumento da concentração de K⁺ no FEC desencadeia mecanismos para excreção renal de K⁺.
4. O deslocamento transcelular para as células musculares/hepáticas inverte-se gradualmente.
5. O restante do K⁺ ingerido é excretado a nível renal.

Etiologia

As etiologias da hipercalemia podem ser agrupadas em 5 categorias: trocas transcelulares, rutura tecidual, excreção renal inadequada, induzida por fármacos e pseudohipercalemia.

Trocas transcelulares

• Determinados fatores levam a que o K⁺ se mova transitoriamente para dentro ou para fora das células.
• O efeito destas trocas pode ser suficientemente significativo para diminuir ou aumentar o K⁺ sérico.
• O K⁺ total presente no corpo não se altera.
• Fatores que provocam o deslocamento para fora da célula (→ aumento do K⁺ plasmático):
  • Acidose: A troca H⁺/K⁺ mantém a eletroneutralidade → move H⁺ para dentro da célula para ajudar a equilibrar o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance extracelular em troca da saída de K⁺ para fora da célula
  • Hiperosmolalidade (hiperglicemia, contraste intravenoso, manitol):
    • Alta osmolalidade FEC → passagem da água para o FEC → diminuição da concentração de K⁺ no FEC → gradiente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome favorável à difusão de K⁺ para fora das células
    • O arrastamento do solvente no K⁺ à medida que a água sai da célula também pode contribuir.
    • Mecanismo comum na hiperglicemia (isto é, cetoacidose diabética (CAD))
  • Exercício: K⁺ é libertado intencionalmente pelas células musculares para atuar como vasodilatador local.
• Fatores que provocam o deslocamento para dentro da célula (→ diminuem o K⁺ plasmático):
  • Insulina: estimula a Na⁺/K⁺ ATPase → 3 Na⁺ saem da célula, 2 K⁺ entram na célula
  • Agonista β2-adrenérgico (ou seja, albuterol Albuterol A short-acting beta-2 adrenergic agonist that is primarily used as a bronchodilator agent to treat asthma. Sympathomimetic Drugs; estimula a Na⁺/K⁺ ATPase)
  • Alcalose: O permutador H⁺/K⁺ move o H⁺ para fora da célula para ajudar a equilibrar o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance extracelular em troca do K⁺ que entra na célula.

Rutura de tecidos

• Semelhante às trocas transcelulares, mas o deslocamento não é reversível.
• Os danos celulares resultam na libertação do K⁺intracelular altamente concentrado:
  • Síndrome de lise tumoral (morte de células malignas em alto volume após quimioterapia)
  • Rabdomiólise (células musculares; traumatismos, lesões por esmagamento, imobilização prolongada)
  • Transfusão de GV (se várias unidades ou lise de GV velhos durante o armazenamento)
  • Hemorragia gastrointestinal (GV metabolizados pelo trato gastrointestinal → libertação do K⁺ intracelular)
  • Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception de grandes dimensões (GV reabsorvidos e metabolizados → ilibertação do K⁺ intracelular)
  • Queimaduras (células da pele)

Excreção renal inadequada

Lesão renal:

• Oligúria → ↓ taxa de fluxo distal → ↓ secreção K⁺
• Oligúria juntamente com o excesso de K⁺ ou com um bloqueador de aldosterona (IECA/ARA) resultará em hipercalemia.
• A oligúria por si só pode não causar hipercalemia.

Depleção de volume:

• Hipovolémia → ↓ Na⁺ distal → ↓ secreção K⁺
• Também ocorre em estados de sobrecarga de fluidos, mas com depleção efetiva do volume de sangue arterial (insuficiência cardíaca, cirrose).
• A depleção de volume também pode provocar LRA → hipercalemia por oligúria

Hipoaldosteronismo funcional:

• Défice de mineralocorticóides:
  • Insuficiência adrenal primária
  • Hipoaldosteronismo hiporeninémico
• Doença tubulointersticial: doença falciforme, obstrução do trato urinário
• Fármacos (ver tabela abaixo)

Hipercalemia induzida por fármacos

Os fármacos são uma causa muito comum de hipercalemia e causam-na através da variedade de mecanismos anteriormente mencionados. Uma parte fundamental do diagnóstico de hipercalemia é rever toda a medicação recente que o paciente recebeu.

Pseudohipercalemia

• Falsa hipercalemia positiva, devido à colheita e/ou processamento de uma amostra de sangue
• Relacionado com a colheita de sangue:
  • Lise dos GV faz com que libertem o seu K⁺ intracelular.
  • Garrote prolongado
  • Aperto excessivo do punho
  • Traumatismo por flebotomia
• Relacionado com o processamento de amostras de sangue:
  • Trombocitose ou leucocitose severa
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provável se a análise da amostra de sangue for atrasada
  • O K⁺ intracelular é libertado das plaquetas após a coagulação no tubo de ensaio.
  • Lise dos leucócitos e libertação intracelular K⁺

Apresentação Clínica

Os sintomas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome severos de hipercalemia são as alterações da condução elétrica cardíaca. Os sintomas cardíacos são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prováveis de ocorrer nas hipercalemias de maior gravidade e instalação rápida; contudo, mesmo uma hipercalemia relativamente grave pode ser assintomática. Os sintomas musculares podem ocorrer e incluem fraqueza e paralisia.

Sintomas cardíacos

Os sintomas cardíacos são os sintomas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importantes da hipercalemia, visto que podem ser rapidamente fatais.

• As alterações do ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) seguem uma progressão característica com o aumento do K⁺:
  • Ondas T espiculadas e intervalos QT curtos → prolongamento do intervalo PR e alargamento do QRS → perda de ondas P → QRS alarga-se para onda sinusal → assistolia
  • Esta progressão clássica muitas vezes não é observada clinicamente.
  • Os achados do ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) são úteis se presentes, mas não são achados sensíveis da hipercalemia, em geral.
• Arritmias:
  • Bloqueio auriculo ventricular avançado
  • Bradicardia sinusal
  • Paragem sinusal
  • Ritmo idioventricular lento
  • Taquicardia ventricular, fibrilhação ventricular e/ou assistolia, se grave
• Monitorização:
  • Importante em todos os níveis de hipercalemia
  • Pode ser feito com ECGs de repetição e/ou monitorização cardíaca contínua

Alguns pacientes não terão alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) ou arritmias, mesmo com hipercalemia grave.

Sintomas musculares

• Fraqueza muscular
• Paralisia flácida ascendente (pode assemelhar-se à síndrome de Guillain-Barré)
• Improvável que ocorra insuficiência respiratória por fraqueza muscular respiratória.

Tratamento e Diagnóstico

O tratamento da hipercalemia muitas vezes antecede o diagnóstico, devido à possibilidade de ocorrerem arritmias ameaçadoras da vida, sendo orientado conforme o nível de urgência necessário. Normalmente, a etiologia da hipercalemia não é difícil de determinar e não é impedida pelo tratamento prévio.

Tratamento

1. Emergência hipercalémica?
   • Alterações do ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG), arritmia ou fraqueza muscular grave/ paralisia
   • K⁺ sérico normalmente > 6,5 mEq/L
   • Opções para tratamento de emergência:
     • Cálcio intravenoso para estabilizar o miocárdio
     • Insulina/glicose +/- bicarbonato de sódio +/-_β2 agonista, para deslocar o K⁺ para dentro das células
     • Resina permutadora de catiões +/- diurético da ansa para remover o K⁺
     • Hemodiálise
   • Monitorizar frequentemente o K⁺ sérico
   • Monitorização cardíaca contínua e/ou repetir o ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) durante o tratamento
   • Colaboração precoce de nefrologia
2. O resultado laboratorial é preciso?
   • Amostra hemolisado?
     • Forma comum de pseudohipercalemia
     • A maioria dos laboratórios indica se a amostra está hemolisada.
     • Nova colheita antes de tomar decisões relativamente ao tratamento.
   • Causas menos comuns de pseudohipecalemia?
     • Trombocitose grave (isto é, > 1000 × 10⁹/L)
     • Leucocitose grave (ou seja, > 50.000 × 10⁹/L)
     • Avaliar o K⁺ plasmático (em vez do K⁺ sérico de rotina) para obter medições mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precisas.
3. Hipercalemia moderada com risco elevado?
   • Geralmente assintomática e sem alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
   • K⁺ sérico 5,5-6,5 mEq/L com fator de risco elevado:
     • Aumento súbito (por exemplo, 3,7 mEq/L para 6 mEq/L durante a noite)
     • Libertação contínua de K⁺ (por exemplo, lise tumoral, rabdomiólise)
     • Absorção contínua de K⁺ (por exemplo, hemorragia gastrointestinal)
     • Disfunção renal
     • Acidose metabólica
   • Tratar de forma semelhante à emergência hipercalémica, mas sem necessidade de cálcio intravenoso.
4. Hipercalemia moderada sem risco elevado?
   • Geralmente assintomática e sem alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
   • K⁺ sérico 5,5-6,5 mEq/L sem nenhum dos fatores de risco acima
   • Tratar com urgência:
     • Resina permutadora de catiões +/- diurético da ansa +/- hemodiálise para remover K⁺
     • Diferenças para o tratamento emergente:
       • Não necessita de cálcio intravenoso
       • Não precisa necessariamente de medidas que promovem as trocas
   • Monitorizar frequentemente o K⁺ sérico
   • Monitorização cardíaca contínua e/ou repetir o ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) durante o tratamento
5. Hipercalemia ligeira?
   • Geralmente assintomática e sem alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
   • K⁺ sérico < 5.5 mEq/L
   • Não requer tratamento urgente
   • O tratamento assenta sobretudo na modificação dos fatores de risco:
     • Restrição dietética de K⁺ nos casos de disfunção renal
     • Parar/ajustar fármacos (por exemplo, ACEi ACEi A class of drugs whose main indications are the treatment of hypertension and heart failure. They exert their hemodynamic effect mainly by inhibiting the renin-angiotensin system. They also modulate sympathetic nervous system activity and increase prostaglandin synthesis. They cause mainly vasodilation and mild natriuresis without affecting heart rate and contractility. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors/ARB, NSAIDs NSAIDS Primary vs Secondary Headaches, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).).
     • Iniciar/ajustar diuréticos de ansa ou tiazidicos.
     • Iniciar/ajustar bicarbonato de sódio oral.
     • Iniciar/ajustar a resina de permutadora de catiões.
6. Identificar e tratar qualquer doença subjacente que predisponha à hipercalemia.

Diagnóstico

1. LRA ou DRC presentes?
2. Acontecimento recente que possa causar trocas transcelulares?
   • Acidose metabólica de novo ou em agravamento (incluindo CAD)
   • Exercício físico intenso recente
   • Cirurgia recente
3. Outra doença predisponente presente?
   • Hipovolémia ou outros estados de diminuição do volume de sangue arterial efetivo (insuficiência cardíaca, cirrose)
   • Elevado turnover celular (síndrome de lise tumoral, rabdomiólise, queimaduras)
   • Absorção de GV (transfusão de GV, hemorragia GI, reabsorção de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception de grandes dimensões)
4. Rever atentamente a medicação habitual.
5. Verificar a atividade da renina plasmática e da aldosterona se a etiologia não tiver sido identificada.

Diagnóstico Diferencial

• Rabdomiólise: morte de células musculares em grande escala, que pode resultar de múltiplas etiologias possíveis (trauma, fármacos, toxinas, infeções): O K⁺ sérico pode aumentar subitamente se a rabdomiólise não for identificada ou tratada adequadamente, ou se se desenvolver LRA (complicação comum). A rabdomiólise é diagnosticada através de níveis séricos de CK > 5 vezes o limite superior da normalidade e o tratamento é com fluidoterapia IV.
• Síndrome de lise tumoral: morte em grande escala de células malignas, frequentemente súbita e provocada pelo início da quimioterapia: grandes quantidades de K⁺ intracelular, fosfato e ácido úrico são libertadas aquando da morte das células malignas. Tratamento com rasburicase Rasburicase Gout Drugs (para a hiperuricemia), suplementação com cálcio e diálise, se necessário.
• Toxicidade da digoxina: A digoxina é o único glicosídeo cardíaco comummente utilizado. A toxicidade é comum, visto que a janela terapêutica é estreita e a excreção é pelo rim. A apresentação clínica inclui arritmias, hipercalemia e alterações características da visão, incluindo aumento das cores amarelas na visão (xantopsia). Tratada com fragmentos de anticorpos específicos da digoxina ( Fab Fab Univalent antigen-binding fragments composed of one entire immunoglobulin light chain and the amino terminal end of one of the immunoglobulin heavy chains from the hinge region, linked to each other by disulfide bonds. Fab contains the immunoglobulin variable regions, which are part of the antigen-binding site, and the first immunoglobulin constant regions. This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions), que se ligam ao fármaco em circulação inativando-o.
• Hipertermia maligna: uma síndrome potencialmente fatal caracterizada por hipertermia, rigidez muscular e hipercalemia (por rabdomiólise): A hipertermia maligna é despoletada pelo uso perioperatório de anestésicos voláteis em pacientes geneticamente predispostos. O tratamento inclui dantroleno (resistente ao músculo esquelético) e tratamento de suporte.
• Insuficiência adrenal primária (doença de Addison): uma forma rara e autoimune de destruição das glândulas suprarrenais: A doença de Addison é diagnosticada através da medição da aldosterona (diminuida), renina (elevada), cortisol Cortisol Glucocorticoids sérico (diminuido), e ACTH (diminuida) e com o teste de estimulação da ACTH. A doença de Addison leva a hipercalemia sobretudo através do hipoaldosteronismo. A doença manifesta-se de forma aguda como uma crise adrenal, sendo uma emergência devido ao choque circulatório. O tratamento agudo é com glucocorticóides em alta dose e tratamento de suporte. O tratamento a longo prazo é através da substituição dos glicocorticóides (hidrocortisona) e mineralocorticóides (fludrocortisona).
• Cetoacidose diabética (CAD): acidose grave causada por défice de insulina, geralmente no contexto de diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 1: Apresenta-se com défice de K⁺corporal total (perdas urinárias por diurese osmótica/polúria); no entanto, o K⁺sérico será normal ou elevado. O tratamento é através da substituição da insulina seguida da suplementação com K⁺ quando os níveis plasmáticos diminuem. Mesmo que ocorra uma hipocalemia ligeira na apresentação, isto representa um grave défice total de K⁺ corporal, e o K⁺ plasmático diminuirá assim que for iniciada a perfusão de insulina. Nesta situação, o K⁺ deve ser substituído até o nível plasmático ser pelo menos 3,3 mEq/L antes de se iniciar a insulina.
• Paralisia periódica hipercalémica: uma doença genética rara autossómica dominante: A paralisia periódica hipercalémica caracteriza-se por ataques súbitos de fraqueza muscular e/ou paralisia devido à hipercalemia por trocas transcelulares graves de K⁺. Os ataques são despoletados por temperaturas frias, repouso após o exercício, e/ou ingestão de K⁺. Se a recuperação não for espontânea, o tratamento é através de agonistas β₂ inalatórios e terapias de remoção de K⁺ (por exemplo, furosemida, resinas permutadoras de catiões, diálise).
• Acidose tubular renal tipo IV (ATR): síndrome de diminuição da secreção urinária de K⁺ e de H⁺ nas células principais, resultando em acidose metabólica com anion gap Anion gap Metabolic Acidosis normal e hipercalemia: As causas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns incluem diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, AINEs, inibidores da calcineurina, heparina e doença de Addison. Diagnosticada através da história clínica e da medição do cortisol Cortisol Glucocorticoids, renina e aldosterona séricos. O tratamento é através da substituição de mineralocorticóides (por exemplo, fludrocortisona). A hipercalemia geralmente não é grave, a menos que existam fatores predisponentes em simultâneo.