Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Hemorragia Pré-Parto

A hemorragia pré-parto é definida como uma hemorragia vaginal que ocorre após as 20 semanas de gestação e não está relacionada com o trabalho de parto. As causas mais importantes são: descolamento prematuro da placenta (mais comum), placenta prévia (2ª mais comum), vasa prévia e rotura uterina. O descolamento da placenta e a rotura uterina são diagnosticados clinicamente. A placenta prévia e a vasa prévia são geralmente diagnosticadas como parte do rastreio de rotina em ecografia de segundo trimestre, e os toques vaginais devem ser evitados nestas mulheres. Estas condições podem levar à hemorragia materna e/ou fetal, com necessidade de cesariana de emergência e reanimação materna e/ou fetal.

Última atualização: Jun 23, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A hemorragia pré-parto é definida como uma hemorragia vaginal que ocorre após as 20 semanas de gestação e não está relacionada com o trabalho de parto.

Epidemiologia e etiologia

  • Incidência: ocorre em aproximadamente 5% das gestações
  • Etiologias mais comuns:
    • Descolamento da placenta: 30%
    • Placenta prévia: 20%
  • A etiologia muitas vezes não é determinada.
Tabela: Causas de hemorragia pré-parto por localização
Localização anatómica Causas de hemorragia pré-parto
Placenta
  • Descolamento de placenta*
  • Placenta prévia*
  • Vasa prévia*
Útero Rotura uterina*
Colo do útero
  • “Bloody show”: pequena quantidade de secreção de muco com sangue que geralmente precede o trabalho de parto à medida que o colo do útero amadurece
  • Cervicite
    • DSTs: gonorreia, clamídia
    • Secundário a vaginite: candidíase, vaginose bacteriana
  • Ectrópio cervical: epitélio colunar cervical exposto que é propenso a hemorragia leve após o toque
  • Pólipos
  • Carcinoma
Vagina e vulva
  • Varizes
  • Vaginite
  • Lacerações
  • Carcinoma
*Causa obstétrica clinicamente importante.

Vídeos recomendados

Descolamento da Placenta

Descrição Geral

O descolamento de placenta é o descolamento prematuro completo ou parcial de uma placenta normalmente implantada antes do nascimento do bebé.

Relevância clínica:

  • Com uma placenta descolada:
    • A criança não é mais capaz de obter oxigénio.
    • Ocorre hemorragia materna e fetal através da placenta.
  • Emergência obstétrica que geralmente requer parto imediato

Epidemiologia

  • Incidência: aproximadamente 2-10 por 1000 nascimentos
  • Idade: mais comum em mulheres < 20 e > 35 anos de idade
  • Idade gestacional no descolamento:
    • Termo: 60%
    • 32-36 semanas: 25%
    • < 32 semanas: 15%

Fatores de risco

  • Descolamento anterior (fator de risco mais forte)
  • Hipertensão arterial
    • Pré-eclâmpsia
    • Hipertensão crónica mal controlada
  • Trauma abdominal
  • Uso de cocaína ou tabaco
  • Descompressão rápida do útero
    • Rotura de membranas em gravidez com polidrâmnios
    • Parto do 1º filho em gestação múltipla
  • Restrição do crescimento fetal (pode sugerir um pequeno descolamento parcial crónico)
  • Anomalias uterinas
    • Leiomiomas
    • Útero bicórneo

Etiologia

  • Desconhecida, mas provavelmente relacionada com:
    • Processos de doença crónica da placenta
    • Anomalias no desenvolvimento da vasculatura placentária
  • Trauma abdominal direto (menos comum)

Fisiopatologia

  • Rotura de vasos maternos na decídua basal → acumulação de sangue divide a decídua → uma fina camada de decídua é separada com a sua fixação placentária
  • A trombina é um potente agente uterotónico → coagulação na decídua desencadeia as contrações uterinas
  • Descolamento completo (ou quase completo):
    • Causada por hemorragia arterial de alta pressão no centro da placenta
    • Os sintomas desenvolvem-se rapidamente → Risco de vida para o feto e para a mãe
  • Descolamento parcial:
    • Causada por hemorragia venosa de baixa pressão, geralmente na periferia da placenta
    • Muitas vezes autolimitado, com apenas uma pequena área de separação
    • Os sintomas desenvolvem-se lentamente → Pode levar a “descolamento crónico” durante o resto da gravidez

Apresentação clínica

A hemorragia resultante da separação da placenta tanto pode ser externa com uma hemorragia vaginal visível (80%), como oculta (acumulação de sangue atrás da placenta) sem hemorragia vaginal (20%).

  • Hemorragia dolorosa:
    • Dor abdominal e/ou nas costas
    • A hemorragia pode variar de leve a risco de vida.
  • Contrações (geralmente hipertónicas ou de alta frequência)
  • Desconforto uterino
  • Sofrimento fetal/diminuição do movimento fetal
  • Pequenos descolamentos parciais podem ser menos dramáticos e apresentar:
    • Quantidades menores de hemorragia ao longo do tempo (descolamentos crónicos)
    • Oligoâmnios
    • Restrição de crescimento fetal intrauterino
Placental abruption

Descolamento da placenta:
Hemorragia externa versus oculta

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

O diagnóstico de descolamento prematuro da placenta é geralmente clínico, baseado na história, exame objetivo e monitorização fetal.

  • Cardiotocografia (NST, fetal nonstress test em inglês):
    • Mede a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas (tocometria)
    • Usado para avaliar o estado fetal
    • Sinais de sofrimento fetal:
      • Bradicardia fetal
      • ↓ variabilidade da frequência cardíaca
      • Desacelerações tardias
    • Tocometria: contrações frequentes e/ou hipertónicas
  • Ecografia:
    • Excluir placenta prévia
    • Pode mostrar um hematoma retroplacentário
    • Baixa sensibilidade, mas boa especificidade
  • Exames laboratoriais: úteis durante a gestão da ressuscitação aguda, e não para o diagnóstico do descolamento em si
    • Tipagem e fator Rh (preparação para uma eventual transfusão)
    • Hemograma → avaliar o grau de anemia
    • Estudo da coagulação:
      • PT/INR, aPTT
      • Fibrinogénio → avaliar CID
    • Teste de Kleihauer-Betke: deteta eritrócitos fetais na circulação materna, o que indica hemorragia fetomaterna → risco de isoimunização

Tratamento

  • Descolamento grave:
    • Indivíduos com CID, choque hipovolémico e/ou estado fetal não tranquilizador
    • Etapa 1: estabilização
      • Avaliar e abordar (quando necessário) a via aérea e a respiração (por exemplo, oxigenoterapia suplementar)
      • Estabelecer 2 acessos IV de grande diâmetro.
      • Iniciar fluidos IV.
      • Transfundir produtos sanguíneos conforme necessário.
    • Passo 2: parto por cesariana emergente
  • Descolamento ligeiro ou crónico:
    • Monitorizar e observar a mãe para garantir que o descolamento permaneça estável.
    • Avaliações frequentes do bem-estar fetal
    • Corticoides (betametasona) para maturidade pulmonar fetal em pré-termo
    • O parto depende da idade gestacional à apresentação. Parto se:
      • Apresentação no termo
      • Descompensação da mãe ou do feto
  • Dar imunoglobulina anti-D (para prevenir a isoimunização) a:
    • Todas as mães Rh-negativas que continuem grávidas
    • Mães Rh-negativas com bebés Rh-positivos, no pós-parto

Complicações

  • Complicações maternas:
    • CID
    • Insuficiência renal
    • ARDS
    • Histerectomia periparto
    • Isoimunização: as mães Rh-negativas desenvolvem anticorpos anti-Rho(D) que podem atacar um feto Rh-positivo no futuro.
    • Complicações associadas a transfusões de sangue
    • Aumento do risco de doença cardiovascular mais tarde na vida
  • Complicações fetais:
    • Complicações da hipoxemia (por exemplo, comprometimento neurológico)
    • Complicações da prematuridade (por exemplo, dificuldade respiratória, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade)
    • Restrição do crescimento fetal (descolamento parcial crónico)

Placenta Prévia

Descrição Geral

Definições:

  • Placenta prévia: placenta implantada no segmento uterino inferior, cobrindo o orifício cervical interno.
  • Placenta com implantação baixa: a borda placentária está a < 2 cm (mas não cobre) o orifício interno (tratada da mesma forma que a placenta prévia)
  • Placenta prévia “marginal” e “parcial” são termos mais antigos que devem ser evitados.

Relevância clínica:

  • À medida que o colo do útero dilata abaixo da placenta, as forças de cisalhamento resultam no descolamento da mesma sobre e à volta do orifício cervical interno → hemorragia (perda de sangue materno e fetal)
  • Nunca realizar um toque vaginal do colo do útero numa mulher com placenta prévia; os dedos irão tocar na placenta e causar hemorragia grave.
Placenta previa

Localização da placenta na placenta prévia

Imagem por Lecturio.

Epidemiologia

  • Prevalência: 4 por 1000 nascimentos
  • Em até 2% das mulheres, a ecografia do 2º trimestre mostra uma placenta prévia.
  • Aproximadamente 90% das placentas prévias identificadas em < 20 semanas de gestação desaparecem com o parto.
    • O segmento uterino inferior alonga-se de 0,5 cm com 20 semanas para mais de 5 cm no termo.
    • Este alongamento “move” a placenta para longe do orifício.
  • É muito menos provável que a placenta prévia completa tenha resolução espontânea quando cobre o orifício cervical interno ≥ 2.5cm no segundo trimestre.

Fatores de risco

  • Fatores de risco mais importantes:
    • Placenta prévia anterior
    • Cesariana anterior (o risco aumenta com cada cesariana adicional)
    • Gestação múltipla
  • Outros fatores de risco:
    • Curetagem anterior
    • Abortos anteriores ou recorrentes
    • Tratamento de infertilidade
    • Idade materna avançada (> 35 anos)
    • Multiparidade
    • Anomalia estrutural uterina
    • Tabagismo
    • Consumo de cocaína

Apresentação clínica

  • Hemorragia vaginal indolor
  • Sofrimento fetal
  • Geralmente assintomática até que a dilatação cervical comece após 30 semanas

Diagnóstico

  • Ecografia transvaginal:
    • Mostra a placenta perto ou já a cobrir o orifício cervical
    • Geralmente diagnosticada na ecografia de rotina do 2º trimestre
    • A avaliação da localização da placenta é parte recomendada dos cuidados obstétricos de rotina.
  • Avaliar o bem-estar fetal com uma cardiotocografia (NST) ou um período de monitorização fetal
  • Evitar os toques vaginais numa mulher com placenta prévia.
Placenta prévia no ultrassom

Ecografia transabdominal que mostra uma placenta prévia
P = placenta
CX = colo do útero

Imagem : “Placenta previa” por Haiyan Yu et al. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Todas as grávidas com placenta prévia necessitam de cesariana.
  • Tratamento pré-natal, quando assintomática:
    • “Pelvic rest” (nada na vagina, sem relações sexuais que possam levar a orgasmo)
    • Evitar exercício físico intenso e levantamento de pesos
    • Monitorizar a localização da placenta com ecografias seriadas
    • Agendar o parto às 36-38 semanas, antes do início do trabalho de parto.
    • Quando for necessário exame objetivo, apenas avaliação visual com espéculo
  • Em caso de hemorragia:
    • Avaliação da estabilidade hemodinâmica da mãe → ressuscitação se necessário
    • Monitorização fetal contínua
    • Corticoides para maturação pulmonar fetal (se não houver parto de emergência)
    • Imunoglobulina anti-D em mães Rh-negativas
    • Indicações para o parto (independentemente da idade gestacional):
      • Trabalho de parto ativo
      • Monitorização fetal não tranquilizadora
      • Hemorragia contínua e/ou instabilidade hemodinâmica
    • Se a hemorragia for ligeira e se resolver, a vigilância pode ser uma opção.

Vasa Prévia

Descrição Geral

Definições:

  • Vasa prévia: os vasos fetais atravessam o orifício cervical interno
  • Cordão velamentoso: parte do cordão umbilical não possui proteção pela geleia de Wharton, junto ao local de inserção placentária, o que torna o cordão propenso à rotura:
    • Conhecidos como “vasos membranosos” porque estão ligados ao córion
    • O comprimento do cordão desprotegido podeser de vários centímetros

Significado clínico:

  • O toque vaginal pode romper estes vasos, causando exsanguinação fetal em poucos minutos.
  • A rotura das membranas pode romper os vasos.
  • Estes vasos também podem ser comprimidos pela cabeça fetal, levando a sofrimento fetal.
Vasa previa

Vasa prévia:
À esquerda, os vasos no cordão umbilical passam diretamente sobre o orifício cervical interno (vasa prévia) e não estão protegidos pela geleia de Wharton (insersão velamentosa do cordão). À direita, os vasos da vasa prévia seguem para um lobo acessório da placenta; os vasos também não têm geleia de Wharton.

Imagem de Lecturio.

Epidemiologia

  • Prevalência:
    • Cordão velamentoso:
      • 1% das gestações únicas
      • Até 15% das gestações gemelares monocoriónicas
    • Vasa prévia:
      • 1 em 1500 partos
      • Pode chegar a 1 em 200 em gestações concebidas por fertilização in vitro (FIV)
  • Fatores de risco:
    • Lóbulos placentários acessórios (succenturiados)
    • Gestação múltipla
    • Placenta prévia
    • Inserção velamentosa do cordão
    • Fertilização in vitro

Apresentação clínica

  • Hemorragia vaginal indolor (muitas vezes após a rotura das membranas)
  • Sofrimento fetal
    • Perda de sangue fetal (volumes sanguíneos muito menores)
    • Anomalias cardíacas fetais, incluindo um padrão sinusoidal (indica anemia fetal grave)
    • Morte fetal por exsanguinação (pode ocorrer em minutos)
  • Ao contrário da placenta prévia, a vasa prévia geralmente persiste ao longo de toda a gravidez.
  • As mulheres são geralmente assintomáticas até à dilatação ou rotura cervical devido a trauma mecânico.

Diagnóstico

  • Ecografia transvaginal com Doppler:
    • Demonstra os vasos fetais que atravessam o orifício cervical interno
    • A avaliação dos vasos do cordão umbilical e do local de inserção por volta das 20 semanas é um elemento recomendado na avaliação pré-natal de rotina.
  • Evitar o toque vaginal em mulher com vasa prévia.
Ultrassonografia doppler de vasa prévia

Ecografia transvaginal que mostra uma vasa prévia:
O Doppler colorido mostra o sangue que flui através da vasa prévia sobre o orifício cervical interno. O canal cervical está marcado com asteriscos amarelos em cada extremidade.

Imagem : Doppler ultrasound of vasa previa” por Division of Reproductive Endocrinology & Infertility, Beth Israel Deaconess Medical Center/Boston IVF, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

  • Parto por cesariana.
  • Tratamento pré-natal, quando assintomática:
    • “Pelvic rest”
    • Corticoides para maturação pulmonar fetal (tipicamente entre as 28-32 semanas)
    • Vigilância em internamento com monitorização fetal diária, a partir das 30-34 semanas
    • Agendar o parto para as 34-37 semanas, antes do início do trabalho de parto.
    • Quando for necessário exame objetivo, apenas avaliação visual com espéculo
  • Indicações para cesariana de emergência:
    • Trabalho de parto
    • Rotura de membranas
    • Monitorização fetal não tranquilizadora
    • Hemorragia vaginal com taquicardia fetal

Rotura Uterina

Definição

A rotura uterina é uma rotura clinicamente significativa em todas as camadas do útero, geralmente através de uma cicatriz uterina anterior.

Epidemiologia

  • Incidência em mulheres com cesariana prévia:
    • Mulheres que tentam um trabalho de parto após uma cesariana (TOLAC, pela sigla em inglês): 0.5%
    • Mulheres com uma cesariana eletiva prévia que repetem cesariana: 0.03%
  • Incidência em mulheres sem cicatriz uterina prévia:
    • Rara
    • Estimado em 1 por 20.000 gestações
  • Taxa de mortalidade perinatal associada à rotura uterina: 5%–25%

Fatores de risco

  • Incisão uterina prévia:
    • Cesariana prévia
    • Incisão uterina clássica (alta vertical ou fúndica) (maior risco)
    • Miomectomia de fibromiomas intramurais de grandes dimensões
  • TOLAC
  • Indução e estimulação do trabalho de parto (estimulação excessiva com oxitocina)

Apresentação clínica

  • Dor abdominal (muitas vezes intensa e com início súbito)
  • Hemorragia vaginal (pode ser leve se a maior parte do sangue for perdida intra-abdominalmente)
  • Padrões de frequência cardíaca fetal não tranquilizadores:
    • Bradicardia
    • Desacelerações tardias
    • Variabilidade mínima ou ausente da frequência cardíaca fetal
  • Perda do tónus uterino
  • Perda súbita do estadio da parte fetal apresentada
  • Instabilidade hemodinâmica materna
  • Pode ser diagnosticada no pós-parto após TOLAC com hemorragia pós-parto que não responde a agentes uterotónicos

Diagnóstico

  • O diagnóstico é clínico, baseado na apresentação e nos fatores de risco.
  • O diagnóstico é confirmado na laparotomia.

Tratamento

  • O sofrimento fetal e materno significativo geralmente requer ação imediata:
    • Cesariana de emergência imediata
    • Estabilização materna concomitante com fluidoterapia IV e componentes sanguíneos, conforme necessário
  • Reparação cirúrgica da rotura uterina, após o parto e estabilização materna
  • Histerectomia (último recurso nos casos de hemorragia persistente e/ou útero não reparável)
Fotografia de ruptura uterina

Rotura uterina:
Esta mulher foi submetida a uma laparotomia através de uma incisão vertical na linha média. Dentro da cavidade abdominal, reparar no saco amniótico saliente através de um grande defeito na parede uterina anterior.

Imagem: “Silent uterine rupture” de Department of Obstetrics and Gynecology, Michigan State University/Sparrow Hospital, Lansing, MI 48912, USA. Licença: CC BY 3.0

Comparação de Diagnósticos

Tabela: Comparação das causas de hemorragia pré-parto
Condição Apresentação típica Fatores de risco importantes Tratamento habitual
Descolamento prematuro da placenta
  • Hemorragia dolorosa
  • Contrações
  • Estado fetal não tranquilizador
  • Hipertensão arterial
  • Descompressão uterina rápida
  • Trauma
  • Uso de cocaína ou tabaco
Parto emergente
Placenta prévia Hemorragia indolor OU assintomática
  • Placenta prévia anterior
  • Cesariana prévia
  • Gestação múltipla
  • Não fazer toque vaginal
  • “Pelvic rest”
  • Parto com hemorragia ou às 36-38 semanas.
Vasa prévia Hemorragia indolor OU assintomática
  • Lobo placentário acessório
  • Placenta prévia na gravidez atual
  • Gestação múltipla
  • Cordão Velamentoso
  • Não fazer toque vaginal
  • “Pelvic rest”
  • Parto com hemorragia ou às 34-37 semanas.
Rotura uterina
  • Hemorragia dolorosa
  • Perda de estadio fetal
  • Estado fetal não tranquilizador
  • Incisão uterina prévia (especialmente incisões verticais ou uterinas)
  • TOLAC
  • Indução do trabalho de parto
  • Parto emergente
  • Correção cirúrgica da rotura

Referências

  1. Ananth, C.V., Kinzler, W.L. (2021). Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. In: Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-pathophysiology-clinical-features-diagnosis-and-consequences
  2. Deering, S. (2018). Abruptio placentae. Medscape. Retrieved March 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/252810-overview 
  3. Lockwood, C.J. (2019). Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity, and mortality. UpToDate. Retrieved March 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-mortality
  4. Bakker, R. (2018). Placenta previa. Medscape. Retrieved March 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/262063-overview#a4 
  5. Anderson-Bagg, F. (2020). Placenta previa. StatPearls. Retrieved March 11, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27262/ 
  6. Lockwood, C.J. (2020). Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa 
  7. Landon, M.B. (2020). Uterine rupture: after previous cesarean delivery. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details