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Hemorragia Anteparto

La hemorragia anteparto se define como la hemorragia vaginal que ocurre después de las 20 semanas de gestación y no está relacionado con el trabajo de parto. Las causas más importantes son el desprendimiento prematuro de placenta (más común), placenta previa (2da más común), vasa previa y rotura uterina. El desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina se diagnostican clínicamente. La placenta previa y la vasa previa generalmente se diagnostican como parte del tamizaje de rutina en un ultrasonido del 2do trimestre, y se deben evitar los tactos vaginales en estas mujeres. Todas estas afecciones pueden conducir a una hemorragia materna y/o fetal, lo que requiere un parto por cesárea de emergencia y reanimación materna y/o fetal.

Última actualización: Jun 22, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La hemorragia anteparto se define como la hemorragia vaginal que ocurre después de las 20 semanas de gestación y no está relacionada con el trabajo de parto.

Epidemiología y etiología

  • Incidencia: ocurre en aproximadamente el 5% de los embarazos
  • Etiologías más frecuentes:
    • Desprendimiento prematuro de placenta: 30%
    • Placenta previa: 20%
  • La etiología no suele estar determinada.
Tabla: Causas de hemorragia anteparto por localización
Localización anatómica Causas de hemorragia anteparto
Placenta
  • Desprendimiento prematuro de placenta*
  • Placenta previa*
  • Vasa previa*
Útero Rotura uterina*
Cuello uterino
  • “Espectáculo sangriento”: una pequeña cantidad de secreción de moco sanguinolento que a menudo precede al trabajo de parto a medida que madura el cuello uterino
  • Cervicitis
    • ETS: gonorrea, clamidia
    • Secundaria a vaginitis: candidiasis, vaginosis bacteriana
  • Ectropión cervical: epitelio columnar cervical expuesto que es propenso a presentar hemorragia leve cuando se toca
  • Pólipos
  • Carcinoma
Vagina y vulva
  • Varicosidades
  • Vaginitis
  • Laceraciones
  • Carcinoma
*Causa obstétrica clínicamente importante.

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Descripción general

El desprendimiento prematuro de placenta es el desprendimiento prematuro completo o parcial de una placenta normalmente implantada antes del nacimiento del bebé.

Relevancia clínica:

  • Con una placenta desprendida:
    • El bebé ya no puede obtener oxígeno.
    • Ocurre hemorragia materna y fetal a través de la placenta.
  • Una emergencia obstétrica que generalmente requiere un parto inmediato

Epidemiología

  • Incidencia: aproximadamente 2–10 por cada 1 000 nacimientos
  • Edad: más frecuente en mujeres < 20 años o > 35 años de edad
  • Edad gestacional al desprendimiento:
    • A término: 60%
    • 32–36 semanas: 25%
    • < 32 semanas: 15%

Factores de riesgo

  • Desprendimiento prematuro previo (factor de riesgo más importante)
  • Hipertensión
    • Preeclampsia
    • Hipertensión crónica mal controlada
  • Traumatismo en el abdomen
  • Consumo de cocaína o tabaco
  • Descompresión rápida del útero
    • Rotura de membranas en un embarazo con polihidramnios
    • Parto del 1er bebé en una gestación múltiple
  • Restricción del crecimiento fetal (puede sugerir un pequeño desprendimiento parcial crónico)
  • Anomalías uterinas
    • Leiomiomas
    • Útero bicorne

Etiología

  • Desconocida, pero probablemente relacionada con:
    • Procesos de enfermedad placentaria crónica
    • Anomalías en el desarrollo de la vasculatura placentaria
  • Traumatismo abdominal directo (menos frecuente)

Fisiopatología

  • Rotura de los vasos maternos en la decidua basal → la acumulación de sangre divide la decidua → una capa delgada de decidua se separa con su inserción placentaria
  • La trombina es un agente uterotónico potente → la coagulación en la decidua desencadena contracciones uterinas
  • Desprendimiento completo (o casi completo):
    • Causado por hemorragia arterial de alta presión en el centro de la placenta
    • Los síntomas evolucionan rápidamente → potencialmente mortal para el feto y la madre
  • Desprendimiento parcial:
    • Causado por hemorragia venosa de baja presión, generalmente en la periferia de la placenta
    • A menudo autolimitado, con solo una pequeña área de separación
    • Los síntomas evolucionan lentamente → puede conducir a un «desprendimiento crónico» durante el resto del embarazo

Presentación clínica

La hemorragia por el desprendimiento placentario puede ser externa con hemorragia vaginal visible (80%) u oculta (la sangre se acumula detrás de la placenta) sin hemorragia vaginal (20%).

  • Hemorragia dolorosa:
    • Dolor abdominal y/o de espalda
    • La hemorragia puede variar de leve a potencialmente mortal.
  • Contracciones (a menudo hipertónicas o de alta frecuencia)
  • Sensibilidad uterina
  • Sufrimiento fetal/disminución del movimiento fetal
  • Los desprendimientos parciales pequeños pueden ser menos dramáticos y presentarse con:
    • Cantidades más pequeñas de hemorragia con el tiempo (desprendimientos crónicos)
    • Oligohidramnios
    • Restricción del crecimiento fetal intrauterino
Placental abruption

Desprendimiento prematuro de placenta:
Hemorragia externa versus oculta

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

El diagnóstico del desprendimiento prematuro de placenta es generalmente clínico, basado en los antecedentes, el examen físico y la monitorización fetal.

  • Prueba fetal sin estrés:
    • Mide la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas (tocometría)
    • Se utiliza para evaluar el estado fetal
    • Signos de sufrimiento fetal:
      • Bradicardia fetal
      • ↓ Variabilidad de la frecuencia cardíaca
      • Desaceleraciones tardías
    • Tocometría: contracciones frecuentes y/o hipertónicas
  • Ultrasonido:
    • Excluye placenta previa
    • Puede mostrar un hematoma retroplacentario
    • Baja sensibilidad, pero especificidad aceptable
  • Laboratorio: útil en el tratamiento de la reanimación aguda más que en el diagnóstico del desprendimiento en sí
    • Prueba de tipaje sanguíneo y compatibilidad cruzada (para preparar una potencial transfusión)
    • Hemograma → evalúa el grado de anemia
    • Panel de coagulación:
      • TP/índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés), TTP activado
      • Fibrinógeno → evalúa la CID
    • Prueba de Kleihauer-Betke: puede detectar eritrocitos fetales en la circulación materna indicando hemorragia fetal → posibilidad de isoinmunización

Tratamiento

  • Desprendimiento severo:
    • Individuos con CID, shock hipovolémico o estado fetal no tranquilizador
    • Paso 1: estabilización
      • Evaluación y manejo (según sea necesario) de la vía aérea y respiración (e.g., administrar O2 suplementario)
      • Establecer 2 vías intravenosas de gran calibre.
      • Iniciar fluidos intravenosos.
      • Transfundir hemoderivados según sea necesario.
    • Paso 2: parto por cesárea de emergencia
  • Desprendimiento leve o crónico:
    • Monitorizar y observar a la madre para asegurarse de que el desprendimiento se mantenga estable.
    • Evaluaciones frecuentes del bienestar fetal
    • Corticosteroides (betametasona) para la madurez pulmonar fetal en bebés prematuros
    • El parto depende de la edad gestacional en el momento de la presentación. Interrumpir el embarazo si:
      • Se presenta a término
      • Descompensación de la madre o del bebé
  • Administrar inmunoglobulina anti-D (para prevenir la isoinmunización) a:
    • Todas las madres Rh negativas que permanecen embarazadas
    • Madres Rh negativas en el posparto con bebés Rh positivos

Complicaciones

  • Complicaciones maternas:
    • CID
    • Insuficiencia renal
    • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
    • Histerectomía periparto
    • Isoinmunización: las madres con Rh negativo desarrollan anticuerpos anti-Rho(D) que pueden atacar a un futuro feto Rh positivo.
    • Complicaciones asociadas con las transfusiones de sangre
    • Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular más adelante en la vida
  • Complicaciones fetales:
    • Complicaciones de la hipoxemia (e.g., deterioro neurológico)
    • Complicaciones de la prematuridad (e.g., dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro)
    • Restricción del crecimiento fetal (desprendimiento parcial crónico)

Placenta Previa

Descripción general

Definiciones:

  • Placenta previa: la placenta se implanta en el segmento uterino inferior y cubre el orificio cervical interno.
  • Placenta de inserción baja: el borde de la placenta está a < 2 cm del orificio interno (pero sin cubrirlo; se trata de la misma manera que la placenta previa)
  • Placenta previa «marginal» y «parcial» son términos más antiguos que deben evitarse.

Relevancia clínica:

  • A medida que el cuello uterino se dilata debajo de la placenta, fuerzas de cizallamiento resultan en un desprendimiento de la placenta sobre y alrededor del orificio cervical interno → hemorragia (pérdida de sangre tanto materna como fetal)
  • Nunca realice un tacto vaginal del cuello uterino en una mujer con placenta previa; clavará su dedo en la placenta y causará una hemorragia severa.
Placenta previa

Localización de la placenta en la placenta previa

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • Prevalencia: 4 por cada 1 000 nacimientos
  • En hasta el 2% de las mujeres, un ultrasonido del 2do trimestre mostrará placenta previa.
  • Aproximadamente el 90% de las placentas previas identificadas en < 20 semanas se resuelven con el parto.
    • El segmento uterino inferior se alarga desde 0,5 cm a las 20 semanas hasta más de 5 cm al término.
    • Este alargamiento “mueve” la placenta lejos del orificio.
  • Es poco probable que la placenta previa completa se resuelva cuando ≥ 2,5 cm cubre el orificio cervical interno en el 2do trimestre.

Factores de riesgo

  • Factores de riesgo más importantes:
    • Antecedente de placenta previa
    • Cesárea previa (aumenta el riesgo con cada cesárea adicional)
    • Gestación múltiple
  • Otros factores de riesgo:
    • Legrado previo
    • Abortos previos o recurrentes
    • Tratamiento para la infertilidad
    • Edad materna avanzada (> 35 años)
    • Multiparidad
    • Anomalía estructural uterina
    • Tabaquismo
    • Consumo de cocaína

Presentación clínica

  • Hemorragia vaginal indolora
  • Sufrimiento fetal
  • Generalmente asintomático hasta que la dilatación cervical comienza después de las 30 semanas

Diagnóstico

  • Ultrasonido transvaginal:
    • Muestra la placenta cerca o cubriendo el orificio cervical
    • Generalmente, se diagnostica en un ultrasonido de rutina del 2do trimestre
    • La evaluación de la localización de la placenta es una parte recomendada de la atención obstétrica de rutina.
  • Evaluar el bienestar fetal con una prueba sin estrés o monitorización fetal periódico
  • Evitar los tactos vaginales en una mujer con placenta previa.
Placenta previa en ultrasonido

Ultrasonido transabdominal que muestra placenta previa
P = placenta
CX = cérvix (cuello uterino)

Imagen: “Placenta previa” por Haiyan Yu et al. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

  • Todas las pacientes con placenta previa deben tener un parto por cesárea.
  • Tratamiento prenatal asintomático:
    • Reposo pélvico (nada en la vagina, ninguna actividad sexual que pueda provocar un orgasmo)
    • Evitar el ejercicio extenuante y el levantamiento de objetos pesados
    • Monitorizar la localización de la placenta con ultrasonidos seriados
    • Planificar el parto a las 36‒38 semanas, antes del inicio del trabajo de parto.
    • Cuando se requiera un examen, se realiza una evaluación visual solamente con espéculo
  • Si hay hemorragia:
    • Evaluar la estabilidad hemodinámica de la madre → reanimar si es necesario
    • Monitorización fetal continua
    • Corticosteroides para la madurez pulmonar del feto (si no hay parto de emergencia)
    • Inmunoglobulina anti-D para madres Rh negativas
    • Indicaciones para el parto (independientemente de la edad gestacional):
      • Trabajo de parto activo
      • Monitorización fetal no tranquilizadora
      • Hemorragia continua y/o inestabilidad hemodinámica
    • Si la hemorragia es leve y se resuelve, la observación puede ser una opción.

Vasa Previa

Descripción general

Definiciones:

  • Vasa previa: los vasos fetales atraviesan el orificio cervical interno.
  • Cordón velamentoso: porción del cordón umbilical que carece de la gelatina de Wharton protectora cerca del sitio de inserción de la placenta, lo que hace que el cordón sea propenso a romperse:
    • Conocidos como «vasos membranosos» porque están unidos al corion
    • La longitud del cordón sin protección puede ser de varios centímetros de largo

Significado clínico:

  • Un tacto vaginal puede romper estos vasos, causando exanguinación fetal en cuestión de minutos.
  • La rotura de membranas puede romper los vasos.
  • Estos vasos también pueden ser comprimidos por la cabeza fetal, provocando sufrimiento fetal.
Vasa previa

Vasa previa:
A la izquierda, los vasos del cordón umbilical discurren directamente sobre el orificio cervical interno (vasa previa) y carecen de la gelatina de Wharton protectora (inserción velamentosa del cordón). A la derecha, los vasos de la vasa previa discurren hacia un lóbulo accesorio de la placenta; los vasos también carecen de gelatina de Wharton.

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • Prevalencia:
    • Cordón velamentoso:
      • 1% de gestaciones de feto único
      • Hasta el 15% de las gestaciones gemelares monocoriónicas
    • Vasa previa:
      • 1 en 1500 partos
      • Hasta 1 de cada 200 en embarazos concebidos por fecundación in vitro
  • Factores de riesgo:
    • Lóbulos placentarios accesorios (succenturiata)
    • Gestación múltiple
    • Placenta previa
    • Inserción velamentosa del cordón
    • Fertilización in vitro

Presentación clínica

  • Hemorragia vaginal indolora (a menudo después de la rotura de membranas)
  • Sufrimiento fetal
    • Hemorragia del feto (volúmenes de sangre mucho menores)
    • Anomalías cardíacas fetales, incluyendo las de patrón sinusoidal (indicando anemia fetal severa)
    • Muerte fetal debido a exanguinación (puede ocurrir en minutos)
  • En comparación con la placenta previa, la vasa previa generalmente persiste durante todo el embarazo.
  • Las mujeres suelen ser asintomáticas hasta la dilatación cervical o rotura debido a un traumatismo mecánico.

Diagnóstico

  • Ultrasonido transvaginal con Doppler:
    • Muestra los vasos fetales que atraviesan el orificio cervical interno
    • La evaluación de los vasos del cordón umbilical y el sitio de inserción alrededor de las 20 semanas es un elemento recomendado de la atención prenatal de rutina.
  • Evitar el tacto vaginal en una mujer con vasa previa.
Ultrasonido doppler de vasa previa

Ultrasonido transvaginal que muestra vasa previa:
El Doppler color muestra sangre fluyendo a través de la vasa previa sobre el orificio cervical interno. El canal cervical está marcado con asteriscos amarillos en cada extremo.

Imagen: “Doppler ultrasound of vasa previa” por Division of Reproductive Endocrinology & Infertility, Beth Israel Deaconess Medical Center/Boston IVF, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Licencia: CC BY 3.0

Tratamiento

  • Parto por cesárea.
  • Tratamiento prenatal asintomático:
    • Reposo pélvico
    • Corticosteroides para maduración pulmonar fetal (típicamente entre las 28‒32 semanas)
    • Observación intrahospitalaria con monitorización fetal diaria a partir de las 30‒34 semanas
    • Planificar el parto a las 34‒37 semanas, antes del inicio del trabajo de parto.
    • Cuando se requiera un examen, se realiza una evaluación visual solamente con espéculo
  • Indicaciones de parto por cesárea de emergencia:
    • Trabajo de parto
    • Rotura de membranas
    • Monitorización fetal no tranquilizadora
    • Hemorragia vaginal con taquicardia fetal

Rotura Uterina

Definición

La rotura uterina es una interrupción clínicamente significativa en todas las capas del útero, generalmente a través de una cicatriz uterina previa.

Epidemiología

  • Incidencia en personas con cesárea previa:
    • Mujeres que intentan trabajo de parto después de una cesárea: 0,5%
    • Mujeres con una cesárea previa que repiten el parto por cesárea: 0,03%
  • Incidencia en individuos sin cicatriz uterina previa:
    • Rara
    • Estimada en 1 por cada 20 000 embarazos
  • Tasa de muerte perinatal asociada con rotura uterina: 5%–25%

Factores de riesgo

  • Incisión uterina previa:
    • Cesárea previa (más común)
    • Incisión uterina clásica (alta vertical o fúndica) (mayor riesgo)
    • Miomectomía de fibromas intramurales grandes
  • Mujeres que intentan trabajo de parto después de una cesárea
  • Inducción y aceleración del trabajo de parto (estimulación excesiva con oxitocina)

Presentación clínica

  • Dolor abdominal (a menudo intenso y de inicio repentino)
  • Hemorragia vaginal (puede ser leve si la mayor parte de la sangre se pierde por vía intraabdominal)
  • Patrones de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores:
    • Bradicardia
    • Desaceleraciones tardías
    • Variabilidad mínima o nula de la frecuencia cardíaca fetal
  • Pérdida del tono uterino
  • Pérdida repentina del encajamiento de la parte fetal que se presenta
  • Inestabilidad hemodinámica materna
  • Puede diagnosticarse en el postparto tras un intento de trabajo de parto después de una cesárea con una hemorragia posparto que no responde a los agentes uterotónicos

Diagnóstico

  • El diagnóstico es clínico, basado en la presentación y los factores de riesgo.
  • El diagnóstico se confirma por laparotomía.

Tratamiento

  • El sufrimiento fetal y materno significativo generalmente requiere acción inmediata:
    • Parto por cesárea de emergencia inmediato
    • Estabilización simultánea de la madre con fluidos intravenosos y hemoderivados, según sea necesario
  • Reparación quirúrgica de la rotura uterina, después del parto del bebé y estabilización materna
  • Histerectomía (último recurso en casos de hemorragia persistente y/o útero irreparable)
Fotografía de ruptura uterina

Rotura uterina:
Esta mujer se ha sometido a una laparotomía a través de una incisión vertical en la línea media. Dentro de la cavidad abdominal, se observa un saco amniótico abultado a través de un gran defecto en la pared uterina anterior.

Imagen: “Silent uterine rupture” por Department of Obstetrics and Gynecology, Michigan State University/Sparrow Hospital, Lansing. MI 48912, USA. Licencia: CC BY 3.0

Comparación de Diagnósticos

Tabla: Comparación de las causas de hemorragia anteparto
Afección Presentación típica Factores de riesgo importantes Tratamiento típico
Desprendimiento prematuro de placenta
  • Hemorragia dolorosa
  • Contracciones
  • Estado fetal poco tranquilizador
  • Hipertensión
  • Descompresión uterina rápida
  • Traumatismo
  • Consumo de cocaína o tabaco
Parto de emergencia
Placenta previa Hemorragia indolora O asintomática
  • Antecedente de placenta previa
  • Antecedente de parto por cesárea
  • Gestación múltiple
  • No realizar tactos vaginales
  • Descanso pélvico
  • Parto en caso de hemorragia o a las 36‒38 semanas.
Vasa previa Hemorragia indolora O asintomática
  • Lóbulo placentario accesorio
  • Placenta previa actual
  • Gestación múltiple
  • Cordón velamentoso
  • No realizar tactos vaginales
  • Descanso pélvico
  • Parto en caso de hemorragia o a las 34–37 semanas.
Rotura uterina
  • Hemorragia dolorosa
  • Pérdida del encajamiento fetal
  • Estado fetal poco tranquilizador
  • Antecedente de incisión uterina previa (especialmente incisiones verticales o fúndicas)
  • Intento de trabajo de parto después de una cesárea
  • Inducción del trabajo de parto
  • Parto de emergencia
  • Reparación quirúrgica de la rotura

Referencias

  1. Ananth, C.V., Kinzler, W.L. (2021). Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. In: Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-pathophysiology-clinical-features-diagnosis-and-consequences
  2. Deering, S. (2018). Abruptio placentae. Medscape. Retrieved March 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/252810-overview 
  3. Lockwood, C.J. (2019). Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity, and mortality. UpToDate. Retrieved March 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-mortality
  4. Bakker, R. (2018). Placenta previa. Medscape. Retrieved March 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/262063-overview#a4 
  5. Anderson-Bagg, F. (2020). Placenta previa. StatPearls. Retrieved March 11, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27262/ 
  6. Lockwood, C.J. (2020). Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa 
  7. Landon, M.B. (2020). Uterine rupture: after previous cesarean delivery. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery

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