Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Hemorragia Anteparto

La hemorragia anteparto se define como la hemorragia vaginal que ocurre después de las 20 semanas de gestación y no está relacionado con el trabajo de parto. Las causas más importantes son el desprendimiento prematuro de placenta (más común), placenta previa (2da más común), vasa previa y rotura uterina. El desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina se diagnostican clínicamente. La placenta previa y la vasa previa generalmente se diagnostican como parte del tamizaje de rutina en un ultrasonido del 2do trimestre, y se deben evitar los tactos vaginales en estas mujeres. Todas estas afecciones pueden conducir a una hemorragia materna y/o fetal, lo que requiere un parto por cesárea de emergencia y reanimación materna y/o fetal.

Última actualización: 22 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La hemorragia anteparto se define como la hemorragia vaginal que ocurre después de las 20 semanas de gestación y no está relacionada con el trabajo de parto.

Epidemiología y etiología

  • Incidencia: ocurre en aproximadamente el 5% de los embarazos
  • Etiologías más frecuentes:
    • Desprendimiento prematuro de placenta: 30%
    • Placenta previa: 20%
  • La etiología no suele estar determinada.
Tabla: Causas de hemorragia anteparto por localización
Localización anatómica Causas de hemorragia anteparto
Placenta
  • Desprendimiento prematuro de placenta*
  • Placenta previa*
  • Vasa previa*
Útero Rotura uterina*
Cuello uterino
  • “Espectáculo sangriento”: una pequeña cantidad de secreción de moco sanguinolento que a menudo precede al trabajo de parto a medida que madura el cuello uterino
  • Cervicitis
    • ETS: gonorrea, clamidia
    • Secundaria a vaginitis: candidiasis, vaginosis bacteriana
  • Ectropión cervical: epitelio columnar cervical expuesto que es propenso a presentar hemorragia leve cuando se toca
  • Pólipos
  • Carcinoma
Vagina y vulva
  • Varicosidades
  • Vaginitis
  • Laceraciones
  • Carcinoma
*Causa obstétrica clínicamente importante.

Videos relevantes

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Descripción general

El desprendimiento prematuro de placenta es el desprendimiento prematuro completo o parcial de una placenta normalmente implantada antes del nacimiento del bebé.

Relevancia clínica:

  • Con una placenta desprendida:
    • El bebé ya no puede obtener oxígeno.
    • Ocurre hemorragia materna y fetal a través de la placenta.
  • Una emergencia obstétrica que generalmente requiere un parto inmediato

Epidemiología

  • Incidencia: aproximadamente 2–10 por cada 1 000 nacimientos
  • Edad: más frecuente en mujeres < 20 años o > 35 años de edad
  • Edad gestacional al desprendimiento:
    • A término: 60%
    • 32–36 semanas: 25%
    • < 32 semanas: 15%

Factores de riesgo

  • Desprendimiento prematuro previo (factor de riesgo más importante)
  • Hipertensión
    • Preeclampsia
    • Hipertensión crónica mal controlada
  • Traumatismo en el abdomen
  • Consumo de cocaína o tabaco
  • Descompresión rápida del útero
    • Rotura de membranas en un embarazo con polihidramnios
    • Parto del 1er bebé en una gestación múltiple
  • Restricción del crecimiento fetal (puede sugerir un pequeño desprendimiento parcial crónico)
  • Anomalías uterinas
    • Leiomiomas
    • Útero bicorne

Etiología

  • Desconocida, pero probablemente relacionada con:
    • Procesos de enfermedad placentaria crónica
    • Anomalías en el desarrollo de la vasculatura placentaria
  • Traumatismo abdominal directo (menos frecuente)

Fisiopatología

  • Rotura de los vasos maternos en la decidua basal → la acumulación de sangre divide la decidua → una capa delgada de decidua se separa con su inserción placentaria
  • La trombina es un agente uterotónico potente → la coagulación en la decidua desencadena contracciones uterinas
  • Desprendimiento completo (o casi completo):
    • Causado por hemorragia arterial de alta presión en el centro de la placenta
    • Los síntomas evolucionan rápidamente → potencialmente mortal para el feto y la madre
  • Desprendimiento parcial:
    • Causado por hemorragia venosa de baja presión, generalmente en la periferia de la placenta
    • A menudo autolimitado, con solo una pequeña área de separación
    • Los síntomas evolucionan lentamente → puede conducir a un «desprendimiento crónico» durante el resto del embarazo

Presentación clínica

La hemorragia por el desprendimiento placentario puede ser externa con hemorragia vaginal visible (80%) u oculta (la sangre se acumula detrás de la placenta) sin hemorragia vaginal (20%).

  • Hemorragia dolorosa:
    • Dolor abdominal y/o de espalda
    • La hemorragia puede variar de leve a potencialmente mortal.
  • Contracciones (a menudo hipertónicas o de alta frecuencia)
  • Sensibilidad uterina
  • Sufrimiento fetal/disminución del movimiento fetal
  • Los desprendimientos parciales pequeños pueden ser menos dramáticos y presentarse con:
    • Cantidades más pequeñas de hemorragia con el tiempo (desprendimientos crónicos)
    • Oligohidramnios
    • Restricción del crecimiento fetal intrauterino
Placental abruption

Desprendimiento prematuro de placenta:
Hemorragia externa versus oculta

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

El diagnóstico del desprendimiento prematuro de placenta es generalmente clínico, basado en los antecedentes, el examen físico y la monitorización fetal.

  • Prueba fetal sin estrés:
    • Mide la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas (tocometría)
    • Se utiliza para evaluar el estado fetal
    • Signos de sufrimiento fetal:
      • Bradicardia fetal
      • ↓ Variabilidad de la frecuencia cardíaca
      • Desaceleraciones tardías
    • Tocometría: contracciones frecuentes y/o hipertónicas
  • Ultrasonido:
    • Excluye placenta previa
    • Puede mostrar un hematoma retroplacentario
    • Baja sensibilidad, pero especificidad aceptable
  • Laboratorio: útil en el tratamiento de la reanimación aguda más que en el diagnóstico del desprendimiento en sí
    • Prueba de tipaje sanguíneo y compatibilidad cruzada (para preparar una potencial transfusión)
    • Hemograma → evalúa el grado de anemia
    • Panel de coagulación:
      • TP/índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés), TTP activado
      • Fibrinógeno → evalúa la CID
    • Prueba de Kleihauer-Betke: puede detectar eritrocitos fetales en la circulación materna indicando hemorragia fetal → posibilidad de isoinmunización

Tratamiento

  • Desprendimiento severo:
    • Individuos con CID, shock hipovolémico o estado fetal no tranquilizador
    • Paso 1: estabilización
      • Evaluación y manejo (según sea necesario) de la vía aérea y respiración (e.g., administrar O2 suplementario)
      • Establecer 2 vías intravenosas de gran calibre.
      • Iniciar fluidos intravenosos.
      • Transfundir hemoderivados según sea necesario.
    • Paso 2: parto por cesárea de emergencia
  • Desprendimiento leve o crónico:
    • Monitorizar y observar a la madre para asegurarse de que el desprendimiento se mantenga estable.
    • Evaluaciones frecuentes del bienestar fetal
    • Corticosteroides (betametasona) para la madurez pulmonar fetal en bebés prematuros
    • El parto depende de la edad gestacional en el momento de la presentación. Interrumpir el embarazo si:
      • Se presenta a término
      • Descompensación de la madre o del bebé
  • Administrar inmunoglobulina anti-D (para prevenir la isoinmunización) a:
    • Todas las madres Rh negativas que permanecen embarazadas
    • Madres Rh negativas en el posparto con bebés Rh positivos

Complicaciones

  • Complicaciones maternas:
    • CID
    • Insuficiencia renal
    • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
    • Histerectomía periparto
    • Isoinmunización: las madres con Rh negativo desarrollan anticuerpos anti-Rho(D) que pueden atacar a un futuro feto Rh positivo.
    • Complicaciones asociadas con las transfusiones de sangre
    • Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular más adelante en la vida
  • Complicaciones fetales:
    • Complicaciones de la hipoxemia (e.g., deterioro neurológico)
    • Complicaciones de la prematuridad (e.g., dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro)
    • Restricción del crecimiento fetal (desprendimiento parcial crónico)

Placenta Previa

Descripción general

Definiciones:

  • Placenta previa: la placenta se implanta en el segmento uterino inferior y cubre el orificio cervical interno.
  • Placenta de inserción baja: el borde de la placenta está a < 2 cm del orificio interno (pero sin cubrirlo; se trata de la misma manera que la placenta previa)
  • Placenta previa «marginal» y «parcial» son términos más antiguos que deben evitarse.

Relevancia clínica:

  • A medida que el cuello uterino se dilata debajo de la placenta, fuerzas de cizallamiento resultan en un desprendimiento de la placenta sobre y alrededor del orificio cervical interno → hemorragia (pérdida de sangre tanto materna como fetal)
  • Nunca realice un tacto vaginal del cuello uterino en una mujer con placenta previa; clavará su dedo en la placenta y causará una hemorragia severa.
Placenta previa

Localización de la placenta en la placenta previa

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • Prevalencia: 4 por cada 1 000 nacimientos
  • En hasta el 2% de las mujeres, un ultrasonido del 2do trimestre mostrará placenta previa.
  • Aproximadamente el 90% de las placentas previas identificadas en < 20 semanas se resuelven con el parto.
    • El segmento uterino inferior se alarga desde 0,5 cm a las 20 semanas hasta más de 5 cm al término.
    • Este alargamiento “mueve” la placenta lejos del orificio.
  • Es poco probable que la placenta previa completa se resuelva cuando ≥ 2,5 cm cubre el orificio cervical interno en el 2do trimestre.

Factores de riesgo

  • Factores de riesgo más importantes:
    • Antecedente de placenta previa
    • Cesárea previa (aumenta el riesgo con cada cesárea adicional)
    • Gestación múltiple
  • Otros factores de riesgo:
    • Legrado previo
    • Abortos previos o recurrentes
    • Tratamiento para la infertilidad
    • Edad materna avanzada (> 35 años)
    • Multiparidad
    • Anomalía estructural uterina
    • Tabaquismo
    • Consumo de cocaína

Presentación clínica

  • Hemorragia vaginal indolora
  • Sufrimiento fetal
  • Generalmente asintomático hasta que la dilatación cervical comienza después de las 30 semanas

Diagnóstico

  • Ultrasonido transvaginal:
    • Muestra la placenta cerca o cubriendo el orificio cervical
    • Generalmente, se diagnostica en un ultrasonido de rutina del 2do trimestre
    • La evaluación de la localización de la placenta es una parte recomendada de la atención obstétrica de rutina.
  • Evaluar el bienestar fetal con una prueba sin estrés o monitorización fetal periódico
  • Evitar los tactos vaginales en una mujer con placenta previa.
Placenta previa en ultrasonido

Ultrasonido transabdominal que muestra placenta previa
P = placenta
CX = cérvix (cuello uterino)

Imagen: “Placenta previa” por Haiyan Yu et al. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

  • Todas las pacientes con placenta previa deben tener un parto por cesárea.
  • Tratamiento prenatal asintomático:
    • Reposo pélvico (nada en la vagina, ninguna actividad sexual que pueda provocar un orgasmo)
    • Evitar el ejercicio extenuante y el levantamiento de objetos pesados
    • Monitorizar la localización de la placenta con ultrasonidos seriados
    • Planificar el parto a las 36‒38 semanas, antes del inicio del trabajo de parto.
    • Cuando se requiera un examen, se realiza una evaluación visual solamente con espéculo
  • Si hay hemorragia:
    • Evaluar la estabilidad hemodinámica de la madre → reanimar si es necesario
    • Monitorización fetal continua
    • Corticosteroides para la madurez pulmonar del feto (si no hay parto de emergencia)
    • Inmunoglobulina anti-D para madres Rh negativas
    • Indicaciones para el parto (independientemente de la edad gestacional):
      • Trabajo de parto activo
      • Monitorización fetal no tranquilizadora
      • Hemorragia continua y/o inestabilidad hemodinámica
    • Si la hemorragia es leve y se resuelve, la observación puede ser una opción.

Vasa Previa

Descripción general

Definiciones:

  • Vasa previa: los vasos fetales atraviesan el orificio cervical interno.
  • Cordón velamentoso: porción del cordón umbilical que carece de la gelatina de Wharton protectora cerca del sitio de inserción de la placenta, lo que hace que el cordón sea propenso a romperse:
    • Conocidos como «vasos membranosos» porque están unidos al corion
    • La longitud del cordón sin protección puede ser de varios centímetros de largo

Significado clínico:

  • Un tacto vaginal puede romper estos vasos, causando exanguinación fetal en cuestión de minutos.
  • La rotura de membranas puede romper los vasos.
  • Estos vasos también pueden ser comprimidos por la cabeza fetal, provocando sufrimiento fetal.
Vasa previa

Vasa previa:
A la izquierda, los vasos del cordón umbilical discurren directamente sobre el orificio cervical interno (vasa previa) y carecen de la gelatina de Wharton protectora (inserción velamentosa del cordón). A la derecha, los vasos de la vasa previa discurren hacia un lóbulo accesorio de la placenta; los vasos también carecen de gelatina de Wharton.

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • Prevalencia:
    • Cordón velamentoso:
      • 1% de gestaciones de feto único
      • Hasta el 15% de las gestaciones gemelares monocoriónicas
    • Vasa previa:
      • 1 en 1500 partos
      • Hasta 1 de cada 200 en embarazos concebidos por fecundación in vitro
  • Factores de riesgo:
    • Lóbulos placentarios accesorios (succenturiata)
    • Gestación múltiple
    • Placenta previa
    • Inserción velamentosa del cordón
    • Fertilización in vitro

Presentación clínica

  • Hemorragia vaginal indolora (a menudo después de la rotura de membranas)
  • Sufrimiento fetal
    • Hemorragia del feto (volúmenes de sangre mucho menores)
    • Anomalías cardíacas fetales, incluyendo las de patrón sinusoidal (indicando anemia fetal severa)
    • Muerte fetal debido a exanguinación (puede ocurrir en minutos)
  • En comparación con la placenta previa, la vasa previa generalmente persiste durante todo el embarazo.
  • Las mujeres suelen ser asintomáticas hasta la dilatación cervical o rotura debido a un traumatismo mecánico.

Diagnóstico

  • Ultrasonido transvaginal con Doppler:
    • Muestra los vasos fetales que atraviesan el orificio cervical interno
    • La evaluación de los vasos del cordón umbilical y el sitio de inserción alrededor de las 20 semanas es un elemento recomendado de la atención prenatal de rutina.
  • Evitar el tacto vaginal en una mujer con vasa previa.
Ultrasonido doppler de vasa previa

Ultrasonido transvaginal que muestra vasa previa:
El Doppler color muestra sangre fluyendo a través de la vasa previa sobre el orificio cervical interno. El canal cervical está marcado con asteriscos amarillos en cada extremo.

Imagen: “Doppler ultrasound of vasa previa” por Division of Reproductive Endocrinology & Infertility, Beth Israel Deaconess Medical Center/Boston IVF, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Licencia: CC BY 3.0

Tratamiento

  • Parto por cesárea.
  • Tratamiento prenatal asintomático:
    • Reposo pélvico
    • Corticosteroides para maduración pulmonar fetal (típicamente entre las 28‒32 semanas)
    • Observación intrahospitalaria con monitorización fetal diaria a partir de las 30‒34 semanas
    • Planificar el parto a las 34‒37 semanas, antes del inicio del trabajo de parto.
    • Cuando se requiera un examen, se realiza una evaluación visual solamente con espéculo
  • Indicaciones de parto por cesárea de emergencia:
    • Trabajo de parto
    • Rotura de membranas
    • Monitorización fetal no tranquilizadora
    • Hemorragia vaginal con taquicardia fetal

Rotura Uterina

Definición

La rotura uterina es una interrupción clínicamente significativa en todas las capas del útero, generalmente a través de una cicatriz uterina previa.

Epidemiología

  • Incidencia en personas con cesárea previa:
    • Mujeres que intentan trabajo de parto después de una cesárea: 0,5%
    • Mujeres con una cesárea previa que repiten el parto por cesárea: 0,03%
  • Incidencia en individuos sin cicatriz uterina previa:
    • Rara
    • Estimada en 1 por cada 20 000 embarazos
  • Tasa de muerte perinatal asociada con rotura uterina: 5%–25%

Factores de riesgo

  • Incisión uterina previa:
    • Cesárea previa (más común)
    • Incisión uterina clásica (alta vertical o fúndica) (mayor riesgo)
    • Miomectomía de fibromas intramurales grandes
  • Mujeres que intentan trabajo de parto después de una cesárea
  • Inducción y aceleración del trabajo de parto (estimulación excesiva con oxitocina)

Presentación clínica

  • Dolor abdominal (a menudo intenso y de inicio repentino)
  • Hemorragia vaginal (puede ser leve si la mayor parte de la sangre se pierde por vía intraabdominal)
  • Patrones de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores:
    • Bradicardia
    • Desaceleraciones tardías
    • Variabilidad mínima o nula de la frecuencia cardíaca fetal
  • Pérdida del tono uterino
  • Pérdida repentina del encajamiento de la parte fetal que se presenta
  • Inestabilidad hemodinámica materna
  • Puede diagnosticarse en el postparto tras un intento de trabajo de parto después de una cesárea con una hemorragia posparto que no responde a los agentes uterotónicos

Diagnóstico

  • El diagnóstico es clínico, basado en la presentación y los factores de riesgo.
  • El diagnóstico se confirma por laparotomía.

Tratamiento

  • El sufrimiento fetal y materno significativo generalmente requiere acción inmediata:
    • Parto por cesárea de emergencia inmediato
    • Estabilización simultánea de la madre con fluidos intravenosos y hemoderivados, según sea necesario
  • Reparación quirúrgica de la rotura uterina, después del parto del bebé y estabilización materna
  • Histerectomía (último recurso en casos de hemorragia persistente y/o útero irreparable)
Fotografía de ruptura uterina

Rotura uterina:
Esta mujer se ha sometido a una laparotomía a través de una incisión vertical en la línea media. Dentro de la cavidad abdominal, se observa un saco amniótico abultado a través de un gran defecto en la pared uterina anterior.

Imagen: “Silent uterine rupture” por Department of Obstetrics and Gynecology, Michigan State University/Sparrow Hospital, Lansing. MI 48912, USA. Licencia: CC BY 3.0

Comparación de Diagnósticos

Tabla: Comparación de las causas de hemorragia anteparto
Afección Presentación típica Factores de riesgo importantes Tratamiento típico
Desprendimiento prematuro de placenta
  • Hemorragia dolorosa
  • Contracciones
  • Estado fetal poco tranquilizador
  • Hipertensión
  • Descompresión uterina rápida
  • Traumatismo
  • Consumo de cocaína o tabaco
Parto de emergencia
Placenta previa Hemorragia indolora O asintomática
  • Antecedente de placenta previa
  • Antecedente de parto por cesárea
  • Gestación múltiple
  • No realizar tactos vaginales
  • Descanso pélvico
  • Parto en caso de hemorragia o a las 36‒38 semanas.
Vasa previa Hemorragia indolora O asintomática
  • Lóbulo placentario accesorio
  • Placenta previa actual
  • Gestación múltiple
  • Cordón velamentoso
  • No realizar tactos vaginales
  • Descanso pélvico
  • Parto en caso de hemorragia o a las 34–37 semanas.
Rotura uterina
  • Hemorragia dolorosa
  • Pérdida del encajamiento fetal
  • Estado fetal poco tranquilizador
  • Antecedente de incisión uterina previa (especialmente incisiones verticales o fúndicas)
  • Intento de trabajo de parto después de una cesárea
  • Inducción del trabajo de parto
  • Parto de emergencia
  • Reparación quirúrgica de la rotura

Referencias

  1. Ananth, C.V., Kinzler, W.L. (2021). Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. In: Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-pathophysiology-clinical-features-diagnosis-and-consequences
  2. Deering, S. (2018). Abruptio placentae. Medscape. Retrieved March 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/252810-overview 
  3. Lockwood, C.J. (2019). Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity, and mortality. UpToDate. Retrieved March 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-mortality
  4. Bakker, R. (2018). Placenta previa. Medscape. Retrieved March 12, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/262063-overview#a4 
  5. Anderson-Bagg, F. (2020). Placenta previa. StatPearls. Retrieved March 11, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27262/ 
  6. Lockwood, C.J. (2020). Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa 
  7. Landon, M.B. (2020). Uterine rupture: after previous cesarean delivery. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

Estudia desde donde sea

Lecturio Medical es el complemento perfecto para la escuela de medicina. Estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia, videos, preguntas de repaso, y mucho más – todo combinado en un recurso
fácil de usar.

Maximiza tu aprendizaje con Lecturio

Complementa tus estudios de medicina con Lecturio, una plataforma todo-en-uno fundamentada en estrategias de aprendizaje
basadas en la evidencia.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio utiliza cookies para mejorar su experiencia de uso. Al continuar utilizando nuestro servicio, usted acepta nuestra Declaración de Privacidad de Datos.

Details