Hemorragia Intracerebral

Definição e Epidemiologia

Definição

A hemorragia intracerebral (HIC) refere-se a um sangramento espontâneo ou traumático no parênquima cerebral e é a segunda causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de acidentes vasculares cerebrais (AVCs).

HIC profunda:

• Representa ⅔ dos casos de HIC
• Afeta as estruturas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profundas da abóbada craniana:
  • Gânglios da base
  • Cápsula interna
  • Tronco cerebral
  • Cerebelo

HIC lobar:

• Representa ⅓ dos casos de HIC
• Afeta estruturas do córtex cerebral e estruturas subcorticais superficiais
• Envolve 1 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lobos do cérebro

Epidemiologia

• A HIC espontânea (atraumática) é responsável por aproximadamente 10% dos AVCs.
• Incidência:
  • Aproximadamente 12–20 por 100.000 indivíduos
  • Duplica a cada 10 anos em indivíduos com 35 anos ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome
  • Nos EUA, a incidência varia de acordo com a etnia (da mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alta para a mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixa):
    • Americanos chineses e japoneses
    • Afroamericanos
    • Americanos mexicanos
    • Americanos leucodérmicos não-Hispânicos
• Ligeiramente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens do que em mulheres
• Entre todos os tipos de AVC, a HIC tem a mortalidade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevada.

Etiologia

Fatores de risco

• Hipertensão:
  • Fator de risco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome do que duplica o risco de HIC
• Vasculopatia
• Idade avançada
• AVC anterior
• Coagulopatia:
  • Tratamento anticoagulante
  • Terapêutica antiplaquetária (pequeno aumento no risco)
  • Trombolíticos
  • Distúrbios hemorrágicos hereditários
  • Doença hepática crónica
• Doença renal crónica
• História de quedas
• Obesidade
• Níveis baixos de colesterol (especialmente LDL)
• Fatores de estilo de vida:
  • Estilo de vida sedentário
  • Dependência alcoólica pesada
  • Uso de tabaco
  • Uso de drogas estimulantes:
    • Cocaína
    • Anfetaminas
    • Simpaticomiméticos

Principais causas

• Vasculopatia hipertensiva:
  • Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • A associação com a HIC profunda é maior do que com a HIC lobar.
  • Os vasos afetados incluem ramos da(s):
    • Artéria basilar
    • Artérias cerebrais posteriores
    • Artéria cerebral média
    • Artérias cerebelosas
  • Os vasos afetados fornecem em grande parte:
    • Ponte
    • Mesencéfalo
    • Tálamo
    • Globo pálido
    • Putamen
    • Núcleo caudado
    • Núcleos cerebelares
  • Acelera alterações degenerativas nos pontos de ramificação arterial/arteriolar cerebral
  • Aumento do risco no contexto de vasculite comórbida e/ou coagulopatia
• Angiopatia amilóide cerebral:
  • 2ª causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • A associação com a HIC lobar é maior do que com a HIC profunda.
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em idosos
  • A acumulação de amiloide nas arteríolas do córtex é a causadora.
  • Os indivíduos afetados são propensos a HIC recorrente.

Outras causas

• Malformações vasculares:
  • Malformações arteriovenosas
  • Malformações cavernosas
• Trombose da veia cerebral:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em indivíduos com trombofilia
  • A trombose aumenta a pressão venosa e leva à rutura do capilar venoso.
• Transformação hemorrágica de AVCs isquémicos:
  • Comum em grandes enfartes isquémicos com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral significativo associado
  • Comum em enfartes isquémicos de origem embólica
• Tumores primários:
  • Glioma
  • Glioblastoma
  • Linfoma primário do SNC
  • Tumores pineais
  • Tumores hipofisários
  • Meningioma Meningioma Meningiomas are slow-growing tumors that arise from the meninges of the brain and spinal cord. The vast majority are benign. These tumors commonly occur in individuals with a history of high doses of skull radiation, head trauma, and neurofibromatosis 2. Meningioma
  • Neurinoma acústico
• Tumores metastáticos:
  • Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma
  • Carcinoma do pulmão
  • Coriocarcinoma
  • Carcinoma de células renais
  • Carcinoma da tiroide
• Infeção de estruturas do SNC:
  • Meningite
  • Encefalite
  • Abcesso cerebral
• Aneurismas micóticos:
  • Originam-se dos êmbolos de endocardite infeciosa
  • Podem colonizar e infetar a parede arterial, causando enfraquecimento e formação de aneurismas
• Vasculite cerebral: do SNC primário ou vasculite sistémica
• Síndrome de hipoperfusão cerebral:
  • Pode ocorrer na doença crónica da artéria carótida após revascularização
  • O tecido previamente hipoperfundido tem pouca capacidade de acomodação ao aumento da pressão de perfusão cerebral.
• Síndrome de vasoconstrição vertebral reversível ( RVCS RVCS Intracerebral Hemorrhage, pela sigla em inglês):
  • Rara
  • Estreitamento arterial transitório que leva à apresentação de cefaleia em trovoada
  • A vasoconstrição pode causar lesões parenquimatosas hemorrágicas e/ou isquémicas.

Fisiopatologia

Na ausência de trauma, o sangramento do parênquima cerebral geralmente resulta da rutura de pequenas artérias penetrantes.

Rutura vascular

A ruptura vascular geralmente ocorre na bifurcação das arteríolas afetadas ou próximo das mesmas e é atribuída a alterações vasculares degenerativas associadas a:

• Fatores de risco vascular comuns:
  • Idade avançada
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Tabagismo
• Vasculopatia hipertensiva:
  • Efeito cumulativo do envelhecimento e forças de cisalhamento vascular
  • Hiperplasia da camada íntima
  • Deposição hialina na parede do vaso
  • Necrose focal da parede do vaso
• Deposição de amiloide cerebrovascular:
  • Deposição de proteínas amiloides entre a média e a adventícia
  • Extensão subsequente e degradação da camada de músculo liso
  • Afeta pequenas artérias, arteríolas e capilares
  • As manifestações incluem inflamação perivascular, microaneurismas e necrose fibrinoide.

Expansão de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception

Causa um efeito de massa que leva a:

• Pressão intracraniana aumentada (PIC)
• Deterioração neurológica
• Possível herniação

Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema perilesional

• Vários fatores contribuintes:
  • Efeito de massa
  • Isquemia neuronal perilesional
  • Libertação ou acumulação de:
    • Mediadores vasoativos (ou seja, vasodilatadores inflamatórios)
    • Mediadores citotóxicos (ou seja, citocinas)
• Pode persistir por dias a semanas após o insulto inicial de sangramento
• A diminuição da perfusão do parênquima cerebral perilesional causa um insulto isquémico secundário.

Acumulação de mediadores vasogénicos e citotóxicos

• Promove edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema adjacente ao hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
• Disrompe a barreira hematoencefálica
• Causa falha na bomba de sódio neuronal, levando à morte neuronal

Cessação do sangramento

• Ocorre através das vias hemostáticas intrínsecas
• O tamponamento vascular é imposto pela abóbada craniana.
• Prejudicado/retardado pela presença de coagulopatia (iatrogénica ou patológica)
• Prejudicado/retardado pela presença de pressão arterial gravemente elevada

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas da HIC dependem da localização anatómica e do tamanho da hemorragia.

Sinais e sintomas gerais

• Sintomas:
  • Maior probabilidade de ocorrência e de apresentação grave em hemorragias maiores em comparação com hemorragias menores:
    • Cefaleia
    • Náuseas/vómitos
    • Alteração do estado de consciência
    • Dor/rigidez no pescoço
  • O início é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum a níveis normais de esforço.
  • Sangramento hipertensivo: stress/esforço físico ou emocional
  • Sangramento menor/ mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lento: início insidioso dos sintomas ao longo de minutos
  • Sangramento maior: rápida progressão dos sintomas
• Sinais:
  • Elevação severa da pressão arterial
  • Meningismo
  • Alteração do estado de consciência
  • Convulsões
  • Défice neurológico focal
  • Deterioração neurológica progressiva

Achados neurológicos específicos

Os achados seguintes sugerem comprometimento neurológico rapidamente progressivo devido à elevação da PIC:

• Paralisia pupilar
• Paralisia de movimentos extraoculares
• Sonolência progressiva
• Tríade de Cushing:
  • Bradicardia
  • Depressão respiratória
  • Hipertensão arterial

Manifestações cardíacas

• Alterações do ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
  • Inversões da onda ST-T
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Disritmia ventricular
• Achados ecocardiográficos:
  • Fração de ejeção ventricular esquerda reduzida
  • Alterações focais ou globais de movimento da parede
• Biomarcadores cardíacos elevados (geralmente, elevação leve):
  • Enzimas cardíacas:
    • Creatina Cinase-MB (CKMB, pela sigla em inglês)
    • Troponina-I
    • Troponina-T
    • Troponina-C

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de hemorragia intracerebral em qualquer indivíduo que apresente sinais ou sintomas neurológicos sugestivos de AVC. O diagnóstico imediato é fundamental, pois a HIC está associada a morbilidade e mortalidade significativas.

Imagiologia

TAC de crânio sem contraste:

• Deve ser realizada de forma emergente
• Para distinguir entre AVCs isquémicos e HIC
• Achados que sugerem comprometimento neurológico rapidamente progressivo devido à elevação da PIC:
  • Hemorragia cerebelar:
    • >3cm de diâmetro
    • Com deterioração neurológica
    • Compressão do tronco cerebral
    • Obstrução ventricular levando a hidrocefalia
  • Hemorragia intraventricular:
    • Aumento ventricular indicando hidrocefalia
    • Deterioração neurológica
  • Hemorragia supratentorial (hemisférica):
    • Deterioração neurológica
    • Compressão cerebral
    • Hidrocefalia

Imagem de acompanhamento:

• Repetir TC/RMN para:
  • Avaliação da deterioração neurológica
  • Confirmação da estabilização do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
• A RMN cerebral com contraste é a modalidade de escolha para avaliar a causa subjacente da HIC.
• A TC com contraste pode ser uma opção se a RMN for contraindicada.
• Angiografia de subtração digital ( ASD ASD Autism spectrum disorder (ASD) is a neurodevelopmental disorder marked by poor social skills, restricted interests/social interactions, and repetitive/stereotyped behaviors. The condition is termed a “spectrum” because of the wide variability in the severity of symptoms exhibited. Autism Spectrum Disorder), angio-TC ou angio-RMN para avaliação de anomalias vasculares

Avaliação laboratorial

• Hemograma
• Painel metabólico abrangente:
  • Eletrólitos
  • BUN/creatinina
  • Transaminases Transaminases A subclass of enzymes of the transferase class that catalyze the transfer of an amino group from a donor (generally an amino acid) to an acceptor (generally a 2-keto acid). Most of these enzymes are pyridoxyl phosphate proteins. Autoimmune Hepatitis hepáticas
  • Glicose
• Estudos de coagulação:
  • PT e INR
  • PTT
• Análise de urina
• Exame toxicológico de urina

Avaliação cardíaca

• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) basal
• Enzimas cardíacas para avaliar a isquemia miocárdica
• Ecocardiograma

Eletroencefalografia

A eletroencefalografia é indicada para avaliar convulsões e encefalopatia inexplicada.

Tratamento

A HIC aguda é uma situação neurológica emergente que às vezes pode exigir intervenção cirúrgica. Os indivíduos afetados devem ser tratados numa UCI ou numa unidade de AVC. A falha no tratamento imediato pode resultar em expansão hemorrágica, lesão cerebral do parênquima, PIC elevada, herniação cerebral e, por fim, morte.

Estabilização

• Avaliar e estabilizar o indivíduo afetado usando protocolos de suporte avançado de vida no trauma (ATLS, pela sigla em inglês) ou suporte avançado de vida cardíaco (ACLS, pela sigla em inglês).
• Abordagem da via aérea e suporte respiratório, se indicado
• Interromper/reverter todos os anticoagulantes/agentes antiplaquetários.
• Colocação de linha (IV periférico, cateter venoso central, linha arterial)
• Consulta de neurocirurgia emergente:
  • Decisão clínica cirúrgica
  • Colocação de dispositivo de monitorização da PIC
  • Drenagem de LCR emergente se:
    • PIC severamente elevada
    • Hidrocefalia obstrutiva

Tratamento geral

• TAC de crânio sem contraste o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente possível
• Avaliação:
  • Exame neurológico inicial e seriado
  • Repetir a TAC sem contraste imediatamente se for detetada deterioração.
• Cessação do sangramento:
  • Interromper/reverter anticoagulantes/agentes antiplaquetários.
  • Solicitar estudos de coagulação basais.
• Medidas profiláticas (para reduzir o aumento da PIC):
  • Elevar a cabeceira da cama.
  • Sedar indivíduos agitados.
  • Tratar a febre.
• Manter a eunatremia (EVITAR fluidos hipotónicos).
• Terapêutica osmótica no aumento da PIC:
  • Administração de solução salina hipertónica e/ou manitol
  • Administrar terapia osmótica profilática:
    • Se houver comprometimento neurológico grave à apresentação
    • Se for detetada deterioração neurológica rápida
    • Se atraso na imagem
    • Se a avaliação neurocirúrgica for atrasada
• Hiperventilação:
  • Induzida pela manipulação das configurações do ventilador
  • Induz vasoconstrição cerebral → redução o volume de sangue cerebral (↓ PIC)
  • A hiperventilação é uma medida transitória reservada para:
    • Indivíduos com herniação cerebral aguda (até que uma terapêutica definitiva melhor esteja disponível)
    • Indivíduos com deterioração neurológica a aguardar cirurgia urgente ou acesso venoso central para terapêutica osmótica

Intervenções neurocirúrgicas

• Colocação de dispositivo de monitorização invasiva da PIC:
  • Monitorização intraventricular (Gold standard)
  • Dispositivo intraparenquimatoso
  • Parafusos subaracnoides
• Avaliação neurocirúrgica (para considerar cirurgia emergente) para o seguinte:
  • Hemorragia cerebelar ≥ 3 cm³ ou com compressão do tronco encefálico
  • Hidrocefalia obstrutiva e deterioração clínica
  • HIC hemisférica com compressão cerebral ou hidrocefalia obstrutiva
• Intervenção(ões) cirúrgica(s):
  • Drenagem do LCR geralmente é realizada na hidrocefalia obstrutiva, que pode ser vista em:
    • Hemorragia talâmica → compressão do 3º ventrículo
    • Hemorragia cerebelar → compressão do 4º ventrículo
    • Extensão da HIC para o(s) espaço(s) ventricular(es)
  • Craniectomia com evacuação do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
  • Outras intervenções potenciais:
    • Craniotomia com aspiração endoscópica da hemorragia
    • Aspiração estereotáxica guiada por TC

Controlo da pressão arterial

• A elevação da pressão arterial pode ser a causa da hemorragia.
• Por outro lado, o aumento da PIC pode causar elevação da pressão arterial.
• A pressão arterial elevada pode ser necessária para manter a perfusão cerebral no contexto de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral.
• A dor causada pela HIC também pode contribuir para a elevação da pressão arterial.
• Pressão arterial alvo (quando clinicamente estável):
  • HIC aguda com PA sistólica (PAS) de 150-220 mm Hg: Inferior a um alvo de 140 mm Hg.
  • HIC aguda com PAS > 220 mm Hg:
    • Baixar rapidamente para abaixo de 220 mm Hg; ENTÃO,
    • Atingir gradualmente um intervalo de 140-160 mm Hg.
• Escolha do fármaco:
  • Pressão arterial sistólica ≥ 160 mm Hg: nicardipina
  • Pressão arterial sistólica < 160 mm Hg: labetalol Labetalol A salicylamide derivative that is a non-cardioselective blocker of beta-adrenergic receptors and alpha-1 adrenergic receptors. Subarachnoid Hemorrhage

Intervenção cirúrgica

• Drenagem LCR:
  • Geralmente realizada na hidrocefalia obstrutiva
  • A hidrocefalia obstrutiva pode ser observada na:
    • Hemorragia talâmica → compressão do 3º ventrículo
    • Hemorragia cerebelar → compressão do 4º ventrículo
    • Extensão da HIC ao(s) espaço(s) ventricular(es)
• Craniectomia com evacuação de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
• Outras potenciais intervenções:
  • Craniotomia com aspiração endoscópica da hemorragia
  • Aspiração estereotáxica guiada por TAC

Tratamento de convulsões

• Indivíduos com HIC costumam ter convulsões:
  • Convulsões precoces no decurso do tratamento:
    • Normalmente autolimitadas
    • Atribuídas a alterações neuroquímicas agudas associadas a HIC
  • Status epilético durante o tratamento
  • Convulsões tardias após estabilização da HIC:
    • Geralmente recorrentes e também conhecidos como “epilepsia pós-AVC”
    • Atribuídas a cicatrizes/gliose após HIC
• A profilaxia das convulsões não é reduziu a mortalidade e, em aguns estudos, piorou os resultados.
• Convulsões agudas (precoces) relacionadas com a HIC: administração intravenosa imediata de antiepiléticos
• Convulsões pós-AVC (tardias): terapêutica antiepilética de longo prazo

Prognóstico

• Mortalidade:
  • Taxa de mortalidade a 30 dias: 30%–50%
  • Taxa de sobrevivência a 10 anos: <20%
• Morbilidade:
  • Comprometimento neurológico residual e deficiência associada
  • Défice cognitivo
• Fatores de risco para mau prognóstico:
  • Idade avançada
  • Prejuízo neurológico basal grave
  • Deterioração neurológica precoce
  • Suspensão prematura ou precoce da terapêutica de suporte
  • Uso de anticoagulantes/agentes antiplaquetários
  • Características do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception:
    • Grande volume
    • Localização cerebelar
    • Localização infratentorial
    • Extensão intraventricular
    • Ressangramento precoce

Diagnóstico Diferencial

• Acidente vascular cerebral isquémico: enfarte isquémico do parênquima cerebral causado pela oclusão de uma artéria cerebral por lesões ateroscleróticas ou êmbolos cardioembólicos. O AVC isquémico apresenta-se com défices neurológicos e/ou alteração do estado mental/nível de consciência que dependem do tamanho e localização do enfarte. O diagnóstico é clínico e confirmado por neuroimagem. O tratamento inclui estabilização inicial, possível intervenção cerebrovascular e tratamento de etiologias subjacentes identificáveis (hipertensão grave, embolia) e controlo de fatores de risco cardiovascular.
• Outras condições hemorrágicas cerebrais: a dissecção da artéria carótida/cerebral, a hemorragia epidural, a hemorragia intraparenquimatosa e a hemorragia subdural são outras manifestações hemorrágicas da vasculatura cerebral que podem apresentar défices neurológicos e/ou alteração do estado mental/nível de consciência. O diagnóstico é clínico e confirmado por neuroimagem. O tratamento depende da etiologia hemorrágica e inclui estabilização inicial, consulta de neurocirurgia/endovascular, controlo da PIC e monitorização numa UCI neurológica.
• Encefalopatia hipertensiva: défices neurológicos e/ou alteração do estado mental/nível de consciência que se apresentam no contexto de hipertensão grave. O diagnóstico é baseado na presença de pressão arterial elevada e sinais e sintomas neurológicos. A neuroimagem é útil para descartar AVCs isquémicos ou hemorrágicos.