Granulomatose com Poliangeíte

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Prevalência: 2,3 a 146 casos por milhão de indivíduos
• Incidência: 0,4 a 11,9 casos por milhão de pessoas-ano
  • Pico de incidência: 65–74 anos de idade
• Distribuição geográfica: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em latitudes setentrionais, regiões com ascendência predominantemente europeia e menos comum no Leste Asiático
• Proporção homem-mulher: aproximadamente igual

Etiologia

• Idiopática
• Maior propensão a ocorrer após infeções, sobretudo das vias respiratórias.
• Predisposição genética (história familiar positiva)
• Reação autoimune

Fisiopatologia

• Inflamação dos vasos sanguíneos de pequeno a médio calibre, afetando principalmente as vias respiratórias superiores e inferiores e os rins.
• Precipitante autoimune, pode estar relacionado com a colonização bacteriana com Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
• Os anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCAs) são responsáveis pela inflamação na granulomatose com poliangeíe ( GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis).
  • Na GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis os ANCAs reagem com a proteinase 3 Proteinase 3 Granulomatosis with Polyangiitis, uma enzima dos neutrófilos granulócitos. Denominados como c-ANCA c-ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis (citoplasma ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis; padrão de coloração característico revelado na imagem abaixo)
  • Formam-se ANCAs devido a uma expressão aberrante epigenética da proteinase 3 Proteinase 3 Granulomatosis with Polyangiitis em todas as membranas neutrofílicas.
• Os ANCAs podem ativar os neutrófilos, aumentar sua adesão ao endotélio e induzir a desgranulação, induzindo danos na parede do vaso.

Apresentação Clínica

• A fase inicial inclui sintomas constitucionais, infeções crónicas do trato respiratório superior, hemorragia nasal, otalgia Otalgia Acute Otitis Media, hemoptises e hematúria.
• Os sintomas dafase tardia incluem estenose brônquica, insuficiência renal, deformações do nariz e neuropatias sensoriais.
• Sintomas gerais:
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Perda ponderal
  • Febre
  • Fadiga
• Envolve principalmente o rim e os pulmões: hematúria e hemoptises
  • Raramente afeta o coração, trato gastrointestinal, cérebro e outros órgãos
• Sintomas renais:
  • Glomerulonefrite rapidamente progressiva
  • Doença renal crónica (pode progredir para insuficiência renal)
  • Hematúria (sintoma renal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente)
  • Hipertensão arterial
• Sintomas ao nível do ouvido, nariz, faringe e laringe:
  • Nariz: epistáxis, corrimento nasal e deformação em sela devido à destruição da cartilagem nasal.
  • Ouvidos: otite média, surdez de condução por disfunção do canal auditivo, surdez neurossensorial (mecanismo pouco esclarecido)
  • Cavidade oral: gengivite de morango, destruição óssea com afrouxamento dos dentes, ulceração não específica
• Sintomas traqueais:
  • Sibilos
  • Estenose subglótica
• Sintomas pulmonares:
  • Tosse
  • Hemoptises (sintoma pulmonar mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente)
  • Nódulos pulmonares (por vezes referidos como “lesões em moeda”)
  • Infiltrados (muitas vezes interpretados como pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia; representam hemorragia intraparenquimatosa)
  • Lesões cavitárias
  • Estenose brônquica
• Outros sintomas:
  • Artrite
  • Nódulos subcutâneos ( granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis) no cotovelo, púrpura
  • Neuropatia sensorial e, raramente, mononeurite multiplex

Diagnóstico

• Estudos laboratoriais:
  • O hemograma completo frequentemente mostra leucocitose, trombocitose (>400.000/microL) e anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types normocrónica e normocítica.
  • Velocidade de sedimentação (VS) elevada
  • Proteína C reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)) elevada
  • O perfil metabólico completo revela um nível sérico de albumina baixo, creatinina elevada e ureia muito elevada.
  • Teste ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis:
    • 82-94% dos doentes com GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis ou MPA MPA A primary systemic vasculitis of small- and some medium-sized vessels. It is characterized by a tropism for kidneys and lungs, positive association with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), and a paucity of immunoglobulin deposits in vessel walls. Vasculitides apresentam ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis positivo
    • A GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis está predominantemente associada ao PR3-ANCA PR3-ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis (65-75% dos casos)
    • A MPA MPA A primary systemic vasculitis of small- and some medium-sized vessels. It is characterized by a tropism for kidneys and lungs, positive association with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), and a paucity of immunoglobulin deposits in vessel walls. Vasculitides está predominantemente associada ao MPO-ANCA MPO-ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis (55-65% dos casos)
    • 20-30% dos doentes com GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis ou MPA MPA A primary systemic vasculitis of small- and some medium-sized vessels. It is characterized by a tropism for kidneys and lungs, positive association with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), and a paucity of immunoglobulin deposits in vessel walls. Vasculitides clínica apresentam o ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis alternativo
    • Pelo menos 10% dos doentes são ANCA-negativos
  • Testes Testes Gonadal Hormones adicionais para excluir diagnósticos alternativos:
    • Anticorpos antinucleares (ANA)
    • Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM)
    • Níveis séricos de complemento C3 e C4
    • Crioglobulinas
    • Testes Testes Gonadal Hormones para os vírus da hepatite B e C e HIV HIV Anti-HIV Drugs
    • Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática
    • Rastreio da tuberculose
    • Hemoculturas
• Análise sumária da urina:
  • Proteinúria
  • Hematúria microscópica
  • Cilindros eritrocitários e eritrócitos dismórficos (sedimento nefrítico)
• Imagiologia
  • Radiografia do tórax: nódulos cavitários, opacidades difusas, atelectasias e consolidação
  • Tomografia computadorizada do tórax: consolidação, opacidades em vidro despolido, estenose da laringe ou da árvore traqueobrônquica, espessamento dos brônquios, bronquiectasias, espessamento ou derrame pleural e linfadenopatia.
• Biópsia(confirmação do diagnóstico)
  • A biopsia do tecido afetado deve ser realizada em qualquer paciente com suspeita de GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis.
  • A biópsia confirma o diagnóstico de granulomatose com poliangeíte.
  • São observados granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis mal formados, necrose e bastantes células gigantes.

Tratamento

Tratamento

• A imunossupressão com diferentes combinações é o principal método de tratamento.
• Na doença ligeira (isto é, sem glomerulonefrite ou possível risco de vida) → corticoterapia MAIS MAIS Androgen Insensitivity Syndrome metotrexato
• Na doença moderada a grave (isto é, com glomerulonefrite, hemorragia pulmonar, hemoptises, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).) → corticoterapia MAIS MAIS Androgen Insensitivity Syndrome um dos seguintes imunossupressores:
  • Ciclofosfamida: Devido à sua toxicidade, a ciclofosfamida é utilizada apenas até à remissão da doença (aproximadamente 3-6 meses).
    • Após a remissão é substituída por outro agente imunossupressor para manter a remissão.
  • Rituximab Rituximab A murine-derived monoclonal antibody and antineoplastic agent that binds specifically to the cd20 antigen and is used in the treatment of leukemia; lymphoma and rheumatoid arthritis. Immunosuppressants
  • Azatioprina
  • Metotrexato
  • Micofenolato-mofetil (uso off-label)
• A plasmaferese está indicada na:
  • Doença renal grave ativa
  • Presença de autoanticorpos anti-MBG
  • Hemorragia pulmonar

Complicações

• Perda de audição
• Insuficiência Renal
• Risco de trombose venosa profunda

Prognóstico

• Se não for tratada, a taxa de mortalidade dentro de 2 anos é de 90%.
• Com tratamento otimizado:
  • A mortalidade no primeiro ano é de cerca de 10% (devido a infeções após imunossupressão).
  • A sobrevivência em 5 anos em indivíduos tratados é de 80%.

Diagnósticos Diferenciais

• Síndrome de Goodpasture (SGP): subtipo de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) em que se formam autoanticorpos contra os glomérulos renais e capilares pulmonares. Os sintomas podem incluir hemoptise e sinais de síndrome nefrítica (hematúria, oligúria, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, lombalgia). O exame laboratorial revela anticorpos anti-membrana basal glomerular (MBG). O tratamento imunossupressor com corticosteróides e ciclofosfamida é essencial para retardar a progressão.
• Poliarterite nodosa: vasculite sistémica dos pequenos e médios vasos. Envolve sobretudo a pele, nervos periféricos, músculos, articulações, trato gastrointestinal e rins. Está frequentemente associada à infeção por hepatite B ou C (VHB ou VHC). Os pacientes apresentam sintomas inespecíficos (febre, artralgias), hipertensão, aumento do risco de enfarte do miocárdio e polineuropatia. A poliarterite nodosa habitualmente não afeta os pulmões e as serologias são ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis negativas. A angiografia mostra o aspeto clássico de aneurismas alternados e estenoses dos pequenos e médios vasos. O tratamento envolve imunossupressão e possível terapêutica antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B para o VHB e VHC.
• Poliangeíte microscópica: vasculite necrosante de pequenos vasos (tipicamente dos rins, pele e pulmões). Os pacientes geralmente apresentam púrpura palpável, vasculite pulmonar com hemoptises e glomerulonefrite paucimune com hipertensão arterial. Nesta doença os anticorpos p-ANCA p-ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis são positivos (ao contrário da GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis). O tratamento envolve imunossupressão.
• Síndrome de Churg-Strauss: também conhecido como granulomatose eosinofílica com poliangeíte. Doença multissistémica caracterizada por vasculite granulomatosa necrosante com eosinofilia, que envolve mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente o pulmão e a pele. Os doentes apresentam crises de asma ASMA Autoimmune Hepatitis alérgica grave, rinite alérgica, sinusite, polineuropatia (queda do pé ou do punho) e nódulos cutâneos. Analiticamente destaca-se eosinofilia periférica e presença de anticorpos p-ANCA p-ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis (ao contrário da GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis). O tratamento envolve imunosupressão.
• Arterite de células gigantes: também conhecida como arterite temporal. Vasculite que causa inflamação das artérias de médio e grande calibre, principalmente das artérias carótidas e da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy. Os pacientes manifestam sintomas constitucionais, cefaleia de novo, artéria temporal endurecida e doloroso ao toque, claudicação da mandíbula e amaurose fugaz. Os estudos laboratoriais mostram VS e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) elevados. A biópsia é necessária para o diagnóstico, revelando infiltração mononuclear das paredes dos vasos e formação de células gigantes. O tratamento envolve a administração imediata de glucocorticóides.
• Púrpura de Henoch-Schonlein: vasculite autoimune de pequenos vasos. Apresenta-se habitualmente através da tríade de dor abdominal, hematúria e erupção purpúrica. A fisiopatologia envolve a deposição de imunoglobulina A em múltiplos vasos após um precipitante (infeção/ambiente), com sintomatologia dependente dos tecidos fornecidos por esses vasos. O diagnóstico é clínico e o tratamento é apenas sintomático.
• Artrite reumatóide: poliartrite inflamatória que se apresenta com artralgias que com características de artrite. A dor é tipicamente pior de manhã e melhora durante o dia. O envolvimento articular é simétrico, com a inclusão das articulações interfalângicas proximal e metacarpofalângica, poupando as articulações interfalângicas distais. Os antinflamatórios não esteróides são a base do tratamento da dor; as opções de tratamento modificador da doença incluem metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina e inibidores do TNFɑ.
• Lúpus eritematoso sistémico: condição inflamatória crónica caracterizada pelo envolvimento clínico da pele, articulações, rins, células sanguíneas e sistema nervoso central. É considerada uma doença autoimune e tem sido associada à formação de autoanticorpos, tais como anticorpos antinucleares, anti-Smith e anti-dsDNA. As principais características clínicas do lúpus incluem erupção malar, artralgias, febre, proteinúria, hipertensão arterial, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, linfopenia, convulsões e/ou psicose.