Glaucoma

Descrição Geral

Definição

• O glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma é uma neuropatia ótica que se associa a uma atrofia característica da cabeça do nervo ótico, com os correspondentes defeitos progressivos do campo visual.
• Muitas vezes associa-se a uma pressão intraocular elevada (PIO), mas pode ocorrer com PIO normal (normal: 8 –21 mm Hg)

Epidemiologia

• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma: 2ª principal causa de cegueira permanente em todo o mundo (a seguir à catarata)
• Ocorre, tipicamente, após os 40 anos
• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma primário de ângulo aberto: tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos Estados Unidos da América
• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de ângulo fechado: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na população asiática

Fisiologia

• Humor Humor Defense Mechanisms aquoso
  • Líquido transparente produzido pelo corpo ciliar
  • Funções:
    • Preserva a pressão intraocular
    • Fornece nutrientes e oxigénio à córnea e ao cristalino
    • Remove os produtos residuais das mesmas estruturas
  • Drenagem: líquido produzido pelo corpo ciliar → câmara posterior → através da pupila → câmara anterior (ângulo entre a córnea e a íris) → 90% vai para a rede trabecular → canal de Schlemm → veias episclerais (circulação venosa)
• Pressão intraocular
  • Determinada pela produção e saída de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
  • Efeitos do sistema nervoso autónomo na PIO:
    • Parassimpático: ↓ PIO
      • Contração do músculo ciliar → aumenta o tamanho dos poros da rede trabecular → promove a drenagem de humor Humor Defense Mechanisms aquoso e a diminuição da pressão
      • Contração do esfíncter da pupila (miose) → abre a rede trabecular → promove a drenagem de humor Humor Defense Mechanisms aquoso e a diminuição da pressão
    • Simpático: ↑ PIO
      • Relaxamento dos músculos ciliares → diminui o tamanho dos poros da rede trabecular → aumento da pressão intraocular
      • Contração do músculo dilatador da pupila (midríase) → bloqueia a rede trabecular → aumento da pressão intraocular

Tipos de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma

• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA):
  • Excesso de produção ou diminuição da saída de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum que o glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de ângulo fechado
• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF):
  • Devido a uma predisposição anatómica, há um bloqueio físico da saída de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
• Ambos os tipos têm formas secundárias (causadas por outras condições oculares, traumatismos, medicamentos).
• Subtipos:
  • Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma juvenil de ângulo aberto:
    • Afeta a população mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovem
    • Menos comum e associa-se a um aumento gradual da PIO
  • Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de tensão normal ou de baixa tensão:
    • Há uma escavação característica do disco ótico e defeito dos campos visuais periféricos
    • A PIO é normal.

Glaucoma de Ângulo Aberto

Fatores de risco

• Idade avançada
• História familiar de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma
• Afro-americanos
• Outras condições: hipertensão, diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, PIO elevada

Etiologia

• O glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma primário de ângulo aberto ocorre devido à sobreprodução idiopática ou à diminuição da drenagem do humor Humor Defense Mechanisms aquoso
• Causas secundárias: uveíte, trauma, esteroides e retinopatia

Apresentação Clínica

• Inicialmente, assintomático (mesmo com PIO elevada)
• Achado acidental no exame oftalmológico completo
• À medida que a doença crónica progride: perda gradual da visão periférica bilateral → perda da visão central (manifestação tardia)
• Cegueira, se não for tratado

Diagnóstico

• Tríade diagnóstica:
  1. Alterações no disco ótico
  2. Alterações nos campos visuais
  3. PIO elevada
• Fundoscopia:
  • “Escavação”: aparência oca OCA Primary Biliary Cholangitis do nervo ótico
  • Aumento da relação entre a área de escavação/disco (diâmetro da escavação > 50% do diâmetro vertical do disco)
• Teste dos campos visuais: perimetria automatizada
• Pressão intraocular:
  • PIO elevada (> 21 mm Hg): suspeita de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma; referenciar à oftalmologia
  • PIO > 40 mm Hg: encaminhar o doente ao Serviço de Urgência
  • A medição é afetada pela espessura da córnea e pela variação diurna
  • Tonometria de aplanação de Goldmann: mede a PIO, mas é afetada pela espessura da córnea (↑ espessura, falso ↑ da pressão)
  • Paquimetria: mede a espessura da córnea; ajuda a tornar a leitura da PIO mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precisa
  • Pneumotonometria/tonometria de insuflação de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation:
    • Sem contacto
    • Utiliza o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation para aplanar a córnea
• Gonioscopia:
  • Permite ao oftalmologista visualizar o ângulo entre a córnea e a íris
  • Ângulo “aberto”: 20-45 graus
• Tomografia de coerência ótica:
  • Sem contacto
  • Fornece imagens digitais do nervo ótico, da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy e da câmara anterior

Tratamento

• Objetivos:
  • Prevenir a progressão das alterações do nervo ótico
  • Prevenir a deterioração dos campos visuais
• Tratamento farmacológico (agentes tópicos):
  • Agonistas das Prostaglandinas F2α (tratamento inicial preferido)
    • Aumento da drenagem do humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Uma a duas vezes por dia
    • Sem efeitos secundários sistémicos
    • Efeitos secundários: irritação ocular, hiperemia, prolongamento das pestanas
    • Latanoprost Latanoprost A prostaglandin f analog used to treat ocular hypertension in patients with glaucoma. Eicosanoids, bimatoprost, tafluprost
  • β-bloqueantes
    • Diminuição da produção de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Uma a duas vezes por dia
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome acessíveis do que os agonistas das prostaglandinas
    • Contraindicados em caso de doença pulmonar (pode ↑ a obstrução das vias aéreas) ou doença cardíaca (piora a bradicardia, insuficiência cardíaca; ↑ de bloqueios cardíacos, hipotensão)
    • Timolol Timolol A beta-adrenergic antagonist that is similar in action to propranolol; the levo-isomer is more active. Timolol has been proposed as an anti-hypertensive, anti-arrhythmic, anti-angina, and anti-glaucoma agent. It is also used in the treatment of migraine disorders and tremor. Class 2 Antiarrhythmic Drugs (Beta Blockers) (não seletivo), betaxololol
  • Agonistas α-adrenérgicos
    • Efeito duplo: aumento do fluxo de saída e diminuição da produção de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Efeitos secundários: conjuntivite alérgica, hiperemia
    • Também com efeitos sistémicos: hipertensão; ter especial cuidado na presença de doença cardiovascular
    • Brimonidina, apraclonidina
  • Inibidores de anidrase carbónica
    • Diminuição da produção de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Não são tão eficazes na redução da PIO
    • Dorzolamide
  • Agonistas colinérgicos
    • Aumento da saída de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Raramente utilizados
    • Efeitos laterais: Pupilas fixas e mióticas
    • Pilocarpina
  • Inibidor da Rho cinase
    • Aumento da saída de humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Novo fármaco: netarsudil
• Terapia a laser:
  • Trabeculoplastia a laser
    • Aumento da saída de humor Humor Defense Mechanisms aquoso através da rede trabecular
    • Pode ser utilizada como tratamento de primeira linha ou em caso de falência da terapêutica médica ou intolerância à medicação
  • Ciclofotocoagulação de díodos laser (CFDL)
    • Ablação dos processos ciliares
    • Para o tratamento do glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma refratário
• Tratamento cirúrgico (trabeculectomia):
  • Trabeculectomia
    • Criação de um “buraco” na esclera para permitir a drenagem do humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Tratamento principal para o glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma avançado (com perda grave do campo visual)
    • Risco de catarata, cicatrizes, hipotonia
  • Cirurgia de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma minimamente invasiva (CGMI)
    • Cirurgia poupadora da conjuntiva

Glaucoma de ângulo Fechado

Fatores de risco

• Sexo feminino
• Idade > 60 anos
• Hipermetropia
• História familiar de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de ângulo fechado
• Pseudoexfoliação
• Asiáticos (sudeste asiático, chineses) e Inuítes

Etiologia

• Resulta do bloqueio da saída do humor Humor Defense Mechanisms aquoso da câmara posterior para a câmara anterior
• Predisposição anatómica:
  • Câmara anterior plana
  • Tamanho do cristalino
  • Localização anterior do diafragma
  • Estreitamento da entrada para o ângulo da câmara anterior
• O cristalino está localizado à frente, em contacto com a íris, atrasando a drenagem aquosa → bloqueio pupilar (o fluido já não flui normalmente através da pupila)
• Acumulação de humor Humor Defense Mechanisms aquoso → ↑ PIO → compressão do disco ótico
• Causas secundárias: medicação (topiramato), trauma ou cirurgia, tumor Tumor Inflammation, subluxação do cristalino na síndrome de Marfan.

Apresentação clínica

• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma agudo de ângulo fechado:
  • É uma emergência médica!
  • Quanto mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápido o ↑ na PIO: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sintomas
  • Ocorre frequentemente à noite; níveis mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixos de luz causam dilatação pupilar (midríase)
  • Sintomas:
    • Olho muito doloroso, cefaleia
    • Fotofobia
    • Visão turva
    • O doente refere halos a rodear as luzes
    • Náuseas e vómitos
  • Sinais:
    • Olho vermelho com uma córnea “turva”
    • Pupila dilatada em midríase média fixa e não reativa à luz
    • Ausência do reflexo de acomodação e do reflexo de luz
• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma crónico de ângulo fechado:
  • Menos severo e pode ser assintomático
  • Ocorre devido ao bloqueio parcial do ângulo ou ao encerramento gradual do mesmo: ↑ lento da PIO
  • Sintoma: perda gradual da visão periférica e, posteriormente, diminuição da visão central

Diagnóstico

• PIO:
  • Dá o diagnóstico de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma agudo de ângulo fechado (não é necessária imagem)
  • A tonometria pode mostrar uma pressão de 60–80 mm Hg num glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma agudo.
• Fundoscopia sem dilatação pupilar:
  • A dilatação pupilar iria exacerbar a condição.
  • Escavação do disco ótico
  • Opacidades dispersas na face anterior do cristalino
• Gonioscopia:
  • Um oftalmologista é capaz de ver o ângulo
  • Utilização de uma lente especial com uma lâmpada de fenda
• Tomografia de coerência ótica do segmento anterior:
  • Imagem de alta definição a mostrar detalhes da câmara anterior
  • Sem contacto
  • O mecanismo de encerramento do ângulo pode ser discernido a partir dos achados.
• Biomicroscopia através de ultrassom
  • Ultrassom de câmara anterior, a mostrar o ângulo
  • Não está amplamente disponível

Tratamento

• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma agudo de ângulo fechado
  • Referenciação urgente a oftalmologia
  • Pode ser iniciado o tratamento empírico pode quando a PIO é significativamente elevada (> 40 mm Hg) com:
    • Timolol Timolol A beta-adrenergic antagonist that is similar in action to propranolol; the levo-isomer is more active. Timolol has been proposed as an anti-hypertensive, anti-arrhythmic, anti-angina, and anti-glaucoma agent. It is also used in the treatment of migraine disorders and tremor. Class 2 Antiarrhythmic Drugs (Beta Blockers) a 0.5% (1 gota)
    • Apraclonidina a 1% (1 gota)
    • Pilocarpina a 2% (1 gota)
    • Fármacos sistémicos: (inibidor da anidrase carbónica: acetazolamida 500 mg PO ou IV; alternativa: manitol IV após confirmação do encerramento do ângulo; não é uma opção em diabéticos)
    • Administrar o mesmo colírio após ½-1 hora (se a PIO ainda estiver elevada)
  • Iridotomia periférica por laser
    • O tratamento definitivo após tratamento de episódios agudos
    • Alivia o ploqueio pupilar permitindo o fluxo de humor Humor Defense Mechanisms aquoso numa rota diferente
    • Iridotomia cirúrgica: opção de a iridotomia por laser não for uma opção
• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma crónico de ângulo fechado
  • Iridotomia periférica a laser
  • Evitar agentes anticolinérgicos e descongestionantes enquanto se aguarda pela cirurgia

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais do glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma incluem as seguintes condições:

• Catarata: diminuição da acuidade visual devido a uma opacidade do cristalino, que se apresenta como indolor, muitas vezes com visão turva e dificuldades na condução noturna bilaterais. A catarata é a principal causa de cegueira em todo o mundo. Embora possa surgir em qualquer idade, a maioria dos casos afeta doentes com > 60 anos.
• Neuropatia isquémica ótica (NIO): perda de acuidade visual secundária à redução do fluxo sanguíneo, causando danos no nervo ótico. Ocorre, regra geral, após os 50 anos, e pode ser arterítica (no contexto de uma arterite de células gigantes) ou não arterítica (outras causas). A NIO não arterítica é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente e apresenta-se como uma perda aguda e indolor (monocular) da acuidade visual, associada a um defeito do campo visual altitudinal. Os pacientes têm, frequentemente, fatores de risco vascular, como diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus e hipertensão arterial.
• Conjuntivite: inflamação da conjuntiva, o revestimento externo do olho. Pode ser de etiologia infeciosa ou não infeciosa. Pacientes com olho vermelho e secreção num ou em ambos os olhos. A conjuntivite bacteriana associa-se frequentemente a uma secreção purulenta, enquanto as causas víricas se associam a uma secreção aquosa.
• Uveíte: inflamação da úvea ou da camada média do olho. A uveíte pode ser causada por infeções (herpes, sífilis) ou pode estar relacionada com doença inflamatória sistémica (doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide). Os doentes podem apresentar-se com olho vermelho doloroso (uveíte anterior) ou não doloroso (uveíte intermédia e posterior). Os doentes podem referir a sensação do surgimento de moscas-volantes no campo visual.