Ginecomastia

Descrição Geral

A ginecomastia assintomática é tão comum que quase poderia ser considerada normal, com uma distribuição trimodal de idades.

A ginecomastia é classificada em 3 grandes grupos: fisiológica, patológica e idiopática.

Ginecomastia fisiológica

• Recém-nascidos
  • Devido às concentrações elevadas de estrogénio no sangue fetal
  • Normalmente regride por volta das 3 semanas
  • Ocorre em 60%–90% dos recém-nascidos
• Rapazes adolescentes
  • Devido a um aumento transitório na concentração de estradiol Estradiol The 17-beta-isomer of estradiol, an aromatized C18 steroid with hydroxyl group at 3-beta- and 17-beta-position. Estradiol-17-beta is the most potent form of mammalian estrogenic steroids. Noncontraceptive Estrogen and Progestins no início da puberdade
  • Normalmente regride após 18 meses do início da puberdade
  • Ocorre em 50% dos adolescentes do sexo masculino
  • Não é comum depois dos 17 anos
• Homens mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos
  • Devido ao aumento da gordura corporal, responsável pelo aumento da conversão de androgénios em estrogénios
  • Ocorre em até 70% dos homens com idade entre os 50–69 anos

Ginecomastia patológica

• Medicação: estima-se que seja a causa de aproximadamente 10%–25% de todos os casos de ginecomastia
  • Definitivamente associados a ginecomastia: estrogénios, cimetidina, cetoconazol, hormona do crescimento, gonadotrofinas, terapêuticas antiandrogénicas e inibidores da 5-alfa-redutase
  • Provavelmente associados a ginecomastia: antipsicóticos de primeira geração e atípicos em adultos, bloqueadores dos canais de cálcio, omeprazol, medicamentos para o HIV HIV Anti-HIV Drugs, agentes alquilantes, esteroides anabolizantes, álcool e opioides
  • Em muitos outros medicamentos foi reportado o aparecimento de ginecomastia, mas não existe boa evidência que o comprove.
  • Certos suplementos de ervas, como os que contêm fitoestrogénios, têm sido associados à ginecomastia.
• Doenças metabólicas: doença hepática, cirrose, diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 1, hipertiroidismo, doença renal crónica
• Perturbações do desenvolvimento sexual (DSDs, pela sigla em inglês):
  • Síndrome de Klinefelter
  • Síndrome de insensibilidade aos androgénios
• Tumores:
  • Tumores testiculares: célula germinativa, célula de Leydig, célula de Sertoli, cordão sexual
  • Tumores da suprarrenal: adenoma ou carcinoma
• Condições sistémicas:
  • Desnutrição e realimentação: as deficiências nutricionais e a subsequente realimentação podem alterar os níveis hormonais, resultando em ginecomastia.

Ginecomastia idiopática

• Não se consegue associar a uma etiologia específica
• 25% dos casos de ginecomastia são idiopáticos.

Mnemónica

Para relembrar as causas da ginecomastia, pensar em CODES:

• C: Cirrhosis (Cirrose)
• O: Obesity (Obesidade)
• D: Digoxin (Digoxina)
• E: Estrogen (Estrogénio)
• S: Spironolactone (Espironolactona)

Apresentação Clínica

• A maioria dos doentes são assintomáticos.
• Características clínicas:
  • Concêntrico ao mamilo, geralmente bilateral e firme
  • Podem apresentar um complexo areolar doloroso
• História clínica:
  • História familiar de ginecomastia
  • Idade de início e duração da doença
  • História de parotidite epidémica (se ocorrer orquite associada, com subsequente alteração da produção de testosterona pelas células de Leydig), trauma testicular, abuso de álcool, utilizador de drogas
  • Quaisquer mudanças recentes no tamanho dos mamilos, bem como aparecimento de dor ou secreção
  • História de disfunção sexual, infertilidade ou hipogonadismo
• Considerar malignidade se:
  • Unilateral, ulcerado, fixo, duro, não concêntrico com o mamilo
  • Associado a secreção de sangue ou linfadenopatia axilar

Diagnóstico

• O diagnóstico é realizado com recurso a uma história clínica relevante e exame objetivo:
  • História clínica: idade, história familiar, uso de drogas (por exemplo, drogas para melhorar o desempenho em atletas), utilização de medicamentos, taxa de crescimento
  • Exame objetivo: discos de tecido palpáveis, concêntricos, simétricos, firmes ou com consistência de borracha, com pelo menos 0,5 cm de diâmetro; tipicamente localizados diretamente por baixo da área areolar
• Avaliação laboratorial:
  • Níveis séricos de testosterona, estradiol Estradiol The 17-beta-isomer of estradiol, an aromatized C18 steroid with hydroxyl group at 3-beta- and 17-beta-position. Estradiol-17-beta is the most potent form of mammalian estrogenic steroids. Noncontraceptive Estrogen and Progestins, hormona luteinizante e gonadotrofina coriónica humana (hCG, pela sigla em inglês) → ajudam a identificar a causa patológica
  • Níveis da hormona luteinizante e da folículo estimulante ( FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle, pela sigla em inglês) → para excluir hipogonadismo
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática, de função renal e avaliação das hormonas tiroideias → para identificar causas reversíveis ou tratáveis de ginecomastia
  • Biópsia: se houver suspeita de malignidade
  • Histologia da ginecomastia: nos estadios precoces, observa-se uma extensa hiperplasia ductal epitelial, raramente com proliferação lobular; nos estadios mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tardios observa-se fibrose
• Imagiologia:
  • Mamografia e ecografia mamária com biópsia: perante a suspeita de cancro da mama
  • Ecografia testicular: pode estar indicada na exclusão de tumores testiculares
  • Tomografia computorizada (TC) ou ecografia abdominal: para excluir tumores hepáticos e/ou cirrose hepática

Tratamento

• Tratamento da causa subjacente:
  • Descontinuar o fármaco causador
  • Tratar a patologia médica subjacente
• Observação:
  • Indicada na ginecomastia fisiológica durante o período de idades considerado normal
  • Indicada na ginecomastia patológica com início há < 6 meses
  • Mamografia e biópsia na suspeita clínica de malignidade
• Tratamento médico:
  • Reposição de testosterona: em doentes com hipogonadismo
  • Moduladores seletivos do recetor de estrogénio (por exemplo, tamoxifeno) : para a ginecomastia fisiológica grave ou na ginecomastia idiopática com duração superior a 3 meses
• Cirurgia: quando a patologia tem uma duração superior a um ano, está indicada a realização de uma mastectomia subcutânea por questões cosméticas.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias são diagnósticos diferenciais da ginecomastia:

• Hipogonadismo: uma perturbação caraterizada pela diminuição da produção de esteroides sexuais pelas gónadas. Nos homens, pode ser o resultado de uma insuficiência testicular primária ou secundária, devido a distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos.
• Cancro da mama: uma doença maligna que se origina no tecido mamário; 1% dos casos ocorrem no homem. Este diagnóstico deve ser considerado na presença de uma massa unilateral, dura, fixa, associada a pele em casca de laranja, ulcerada, não concêntrica com o mamilo, associada a secreção sanguinolenta ou se houver linfadenopatia axilar.
• Mastite: inflamação do tecido glandular mamário, que pode ser lactacional ou não. Afeta sobretudo mulheres em idade reprodutiva, nas primeiras 6 semanas de aleitamento.
• Lipoma Lipoma A lipoma is a benign neoplasm of fat cells (adipocytes) and the most common soft tissue tumor in adults. The etiology is unknown, but obesity is a predisposing factor; genetics also play a role, with multiple lipomas occurring in various inherited disorders. Lipoma: tumor Tumor Inflammation benigno dos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions composto por adipócitos maduros. Apresenta-se geralmente como uma massa subcutânea, mole Mole Nevi (singular nevus), also known as “moles,” are benign neoplasms of the skin. Nevus is a non-specific medical term because it encompasses both congenital and acquired lesions, hyper- and hypopigmented lesions, and raised or flat lesions. Nevus/Nevi, móvel e indolor.
• Pseudoginecomastia: quando existe um excesso de tecido adiposo (gordura) atrás, ao redor e sob os mamilos, na mama masculina. Esta patologia é causada, geralmente, por obesidade.