Flutter Auricular

Descrição Geral

Epidemiologia

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em idosos
• Raro em doentes sem doença cardíaca estrutural subjacente (maior incidência se dilatação da aurícula esquerda ou insuficiência cardíaca ventricular esquerda ou mesmo biventricular)
• Menos frequente que a fibrilhação auricular
• 2,5 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente em homens do que em mulheres

Etiologia

• Causas cardíacas:
  • Doenças estruturais:
    • Doença arterial coronária e enfarte agudo do miocárdio
    • Insuficiência cardíaca
    • Valvulopatia
    • Doença cardíaca hipertensiva
    • Cardiomiopatia
    • Pós-cirurgia cardíaca (como cirurgia de bypass) ou ablação
  • Defeitos cardíacos congénitos:
    • Anomalia de Ebstein
    • Defeito do septo auricular
    • Tetralogia de Fallot
  • Doenças inflamatórias:
    • Pericardite
    • Miocardite
  • Anomalias do sistema de condução:
    • Disfunção do nó sinusal
    • Cicatrizes de auriculotomia
• Causas pulmonares:
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica
  • Embolia pulmonar
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono
• Outras causas:
  • Desequilíbrio eletrolítico
  • Doença aguda (por exemplo, sépsis, choque)
  • Hipertiroidismo
  • Obesidade
  • Início de fármacos antiarrítmicos
  • Toxicidade digitálica (raro)

Fisiopatologia

O flutter auricular é causado por um circuito elétrico de macroreentrada (cobre uma grande área da aurícula):

• Resulta numa frequência cardíaca auricular entre 240 e 340/min
• O bloqueio de condução do nó auriculoventricular resulta numa razão inferior de batimentos ventriculares em relação aos auriculares.
  • O nó auriculoventricular não consegue conduzir na mesma frequência da atividade auricular.
  • Geralmente apresenta-se numa proporção de 2:1 se o doente não estiver a utilizar fármacos bloqueadores do nó AV
  • Resulta numa frequência cardíaca ventricular média de cerca de 150/min.
• Habitualmente converte de volta ao ritmo sinusal ou deteriora numa fibrilhação auricular.

Flutter auricular típico:

• O circuito tem origem na aurícula direita.
• Envolve o istmo cavotricúspide (região na aurícula direita entre a abertura da veia cava inferior e a válvula tricúspide):
  • Habitualmente no sentido anti-horário
  • Circuito no sentido horário = flutter auricular típico reverso

Flutter auricular atípico:

• Tem origem em qualquer região da aurícula direita ou esquerda, geralmente em volta de tecido cicatricial (este pode resultar de doença cardíaca intrínseca ou ser iatrogénico devido a um procedimento cardíaco)
• Sem envolvimento do istmo cavotricúspide.

Apresentação Clínica

Sintomas

• O flutter auricular pode ser assintomático ou apresentar:
  • Palpitações
  • Tonturas
  • Síncope
  • Dispneia
  • Dor torácica
  • Fadiga
  • Náuseas
  • Ansiedade
• Os doentes podem apresentar condições resultantes do flutter auricular (consultar a tabela em “Complicações”).

Exame objetivo

• Taquicardia, geralmente com pulso regular Regular Insulin
• Hipotensão
• Diaforese
• Indicadores de uma causa subjacente:
  • Sopro cardíaco → doença valvular
  • Atrito pericárdico → pericardite
  • Exoftalmia → hipertiroidismo
  • Expiração prolongada ou sibilos → DPOC

Complicações

Diagnóstico

Meios complementares de diagnóstico

• Eletrocardiograma:
  • Frequência auricular de cerca de 300/min (varia entre 240 a 340/min)
  • As ondas P típicas são substituídas por ondas de flutter em “dentes de serra” (ondas F).
  • Complexos QRS estreitos
  • Relação consistente entre a frequência auricular e ventricular (habitualmente uma frequência ventricular de cerca de 150/min, em condução 2:1).
  • Pode fornecer pistas relativamente a doenças cardíacas subjacentes ou a complicações:
    • Evidência de hipertrofia ventricular esquerda.
    • Isquemia miocárdica relacionada com a frequência cardíaca (depressões de ST que resolvem com a normalização da frequência).
    • Enfarte agudo do miocárdio
• Holter:
  • Dispositivo portátil que regista continuamente a atividade cardíaca (geralmente utilizado durante 24 a 48 horas)
  • Não é necessário para diagnóstico, mas pode detetar eventos transitórios se os sintomas forem inespecíficos ou de curta duração.
  • Identificar eventos precipitantes.
  • Detetar outras arritmias associadas.

Estudos adicionais

• Ecocardiograma transtorácico:
  • Avaliar a presença de doença estrutural, tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como dilatação auricular ou doença valvular
  • Avaliar anomalias da cinética das paredes
  • Avaliar a função sistólica ventricular
• Ecocardiograma transesofágico:
  • Investigar se existem trombos intracardíacos
  • Avaliação importante antes da cardioversão para minimizar o risco de tromboembolismo
• Prova de esforço:
  • Avaliar a presença de doença cardíaca isquémica associada
  • Pode despoletar o flutter auricular induzido pelo exercício
• Outros testes Testes Gonadal Hormones para investigar a etiologia subjacente:
  • Eletrólitos séricos → desequilíbrio eletrolítico
  • Péptido natriurético tipo B ( BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation) → insuficiência cardíaca
  • Troponinas → isquemia miocárdica
  • Hormona estimulante da tiroide (TSH) → rastreio de hipertiroidismo
  • Leucograma → sépsis
  • Doseamento de digoxina → toxicidade digitálica
• Angiografia pulmonar por TC → tromboembolismo pulmonar

Tratamento

Tratamento agudo

• Doentes hemodinamicamente instáveis → cardioversão imediata
• Doentes hemodinamicamente estáveis → controlo da frequência ventricular com:
  • Bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos ( verapamil Verapamil A calcium channel blocker that is a class IV anti-arrhythmia agent. Pulmonary Hypertension Drugs, diltiazem Diltiazem A benzothiazepine derivative with vasodilating action due to its antagonism of the actions of calcium ion on membrane functions. Class 4 Antiarrhythmic Drugs (Calcium Channel Blockers))
  • Betabloqueadores ( metoprolol Metoprolol A selective adrenergic beta-1 blocking agent that is commonly used to treat angina pectoris; hypertension; and cardiac arrhythmias. Antiadrenergic Drugs)
  • A digoxina pode ser usada em alguns doentes com insuficiência cardíaca sistólica concomitante.
• Identificar e tratar as causas reversíveis (por exemplo, hipertiroidismo, sépsis, alterações eletrolíticas).

Tratamento a longo prazo

• Semelhante ao tratamento da fibrilhação auricular, mas o foco está no controlo do ritmo.
• Cardioversão para ritmo sinusal normal:
  • Considerar se um doente não reverter espontaneamente.
  • Ablação por cateter de radiofrequência (tratamento definitivo):
    • Geralmente tem uma elevada taxa de sucesso, com baixa taxa de complicações
    • Taxa de recorrência reduzida em comparação com a cardioversão sincronizada
    • Preferida na maioria dos doentes, exceto naqueles com causas reversíveis de flutter auricular
  • Cardioversão sincronizada:
    • Pode ser considerada se não houver episódios anteriores de flutter auricular.
  • Cardioversão farmacológica:
    • Ibutilide Ibutilide Class 3 Antiarrhythmic Drugs (Potassium Channel Blockers) (novo, fármaco de escolha)
    • Outras opções comuns: amiodarona, flecainida, sotalol Sotalol An adrenergic beta-antagonist that is used in the treatment of life-threatening arrhythmias. Class 3 Antiarrhythmic Drugs (Potassium Channel Blockers)
• Prevenção da embolização sistémica:
  • A abordagem é semelhante à da fibrilhação auricular.
  • Se o flutter auricular persistir > 48 horas ou se o seu início for desconhecido:
    • 3-4 semanas de anticoagulação antes da cardioversão
    • Continuar a anticoagulação por 4 semanas após o procedimento, devido ao “atordoamento” da aurícula (redução temporária da função contrátil auricular).
  • Se houver recorrência, pode ser necessária anticoagulação a longo prazo.
  • Deve ser realizada a estratificação de risco através do sistema de pontuação CHA2DS2-VASc (tabela abaixo):
    • Pontuação 0: não é necessária anticoagulação.
    • Pontuação 1 (a menos que o 1 ponto resulte do “sexo feminino”): baixo risco, mas pode beneficiar da anticoagulação.
    • Pontuação ≥ 2: indicação forte para anticoagulação.
  • As opções incluem:
    • Heparina ou enoxaparina (habitualmente utilizada apenas num contexto agudo de internamento)
    • Varfarina (manter um rácio normalizado internacional (INR) de 2-3)
    • Novos anticoagulantes orais (dabigatrano, apixabano e rivaroxabano)

Diagnóstico Diferencial

• Fibrilhação auricular: arritmia supraventricular mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum. Os sintomas são altamente variáveis, mas incluem palpitações, síncope, dispneia ou dor torácica. A fibrilhação auricular é diagnosticada pelo ritmo irregularmente irregular sem ondas P visíveis no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG), o que a diferencia do flutter auricular. O tratamento centra-se no controlo da frequência ou do ritmo, bem como na anticoagulação para reduzir o risco tromboembólico.
• Taquicardia auricular multifocal Multifocal Retinoblastoma: taquiarritmia auricular que resulta da atividade de pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias de várias regiões da aurícula. A taquicardia auricular multifocal Multifocal Retinoblastoma observada-se em doentes idosos com doenças pulmonares crónicas e os sintomas estão geralmente relacionados com a doença respiratória. O diagnóstico é feito por ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG), onde são identificadas ≥ 3 morfologias diferentes da onda P. Isto distingue a taquicardia auricular multifocal Multifocal Retinoblastoma do padrão uniforme em “dente de serra” do flutter auricular. O tratamento passa pelo controlo da frequência ou do ritmo.
• Taquicardia supraventricular paroxística: habitualmente deve-se a uma via de reentrada. Os doentes podem ter início abrupto de dor torácica, dispneia ou tonturaa. Um ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) irá revelar complexos QRS estreitos com uma frequência entre 150 e 240/min. A frequência rápida e a ausência de ondas de flutter diferenciam a taquicardia supraventricular paroxística do flutter auricular. O tratamento depende do estado hemodinâmico do doente e do tipo de TSV, podendo incluir manobras vagais, adenosina e cardioversão.
• Taquicardia sinusal: deve-se ao aumento da atividade do nó SA como resposta fisiológica a um stressor. A taquicardia sinusal pode ser normal e assintomática, ou dever-se a uma doença ativa. Os sintomas estão geralmente relacionados com a causa subjacente. Um ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) irá revelar uma frequência cardíaca > 100/min, complexos QRS estreitos e ondas P regulares (o que diferencia a taquicardia sinusal do flutter auricular). O tratamento deve ser dirigido à doença precipitante.