Fenómeno de Raynaud

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Fenómeno de Raynaud primário(FRP):
  • Idiopático, sem causa identificável
  • Muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum que o FR secundário (FRS)
  • Elevada prevalência na população geral: 3% – 21% dependendo do clima (maior prevalência nos climas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frios).
  • 9 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres do que em homens.
  • 25% dos doentes têm história familiar deste fenómeno.
  • Tipicamente, tem início aos 15-25 anos; raro depois dos 40 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade, mesmo em bebés.
  • A enxaqueca e a angina variante (de Prinzmetal) estão sobrerrepresentadas nesta população.
  • Estudos estimam que 13% dos doentes com FR primário desenvolveram eventualmente uma doença reumática autoimune.

• Fenómeno de Raynaud secundário (FRS):
  • Refere-se à presença do fenómeno em associação com uma doença de base:
    • Doença (autoimune, endócrina, hematológica, infeciosa)
    • Uso de fármacos (particularmente fármacos que causam vasoconstrição)
    • Exposição ocupacional
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome raro do que o PRP PRP Raynaud Phenomenon, mas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum quando apresentado em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome idosos
  • Alterações tróficas na pele e tecido subcutâneo podem ser observadas no FRS (mas não no FRP).

Etiologia

As causas do fenómeno de Raynaud secundário estão descritas na tabela abaixo.

Mnemónica para o fenómeno de Raynaud secundário: I, COLD HAND Hand The hand constitutes the distal part of the upper limb and provides the fine, precise movements needed in activities of daily living. It consists of 5 metacarpal bones and 14 phalanges, as well as numerous muscles innervated by the median and ulnar nerves. Hand: Anatomy

• Infeções
• Aglutininas frias (Cold) / Crioglobulinemia / Criofibrinogenemia
• Ocupacional
• Lupus eritematoso, outras doenças autoimunes/do tecido conjuntivo
• Diabetes mellitus, outras doenças endocrinológicas
• Doenças Hematológicas
• Doenças Arteriais oclusivas
• Doenças Neurológicas
• Drugs (fármacos)

Fisiopatologia

Foram propostos três mecanismos fisiopatológicos básicos:

1. Vascular
   • Observado tanto no FRP como no FRS
   • Níveis elevados de vasoconstritores (por exemplo, endotelina-1) associados a níveis reduzidos de vasodilatadores (por exemplo, óxido nítrico) resultam na vasoconstrição das artérias digitais e arteríolas cutâneas.
2. Neurohormonal
   • Diminuição do número de neurónios secretores de calcitonina na doença primária e secundária (a calcitonina é um potente vasodilatador).
   • Aumento da resposta contrátil como resultado do aumento da atividade da proteína tirosina quinase no FRP.
   • Aumento do neuropeptídio-Y, um potente vasoconstritor, em FRS secundário à esclerose sistémica
3. Intravascular
   • Agregação plaquetária aumentada e aumento da secreção de tromboxano A2 no FRP e no FR secundário à esclerose sistémica
   • Proliferação fibrótica na esclerose sistémica

Apresentação Clínica

Características clínicas do fenómeno de Raynaud primário e secundário

• Fase isquémica:
  • Vasospasmo arterial nos dedos (muito menos comum na ponta do nariz, língua, lóbulos das orelhas e genitais)
  • Ocorre com a exposição ao frio ou stress emocional
  • Branqueamento distal e, habitualmente, dormência transitória.

• Fase hipóxica:
  • Dilatação dos capilares e vénulas que contêm sangue desoxigenado
  • Subsequentemente, causa cianose e coloração azul da pele afetada.

• Fase hiperémica:
  • Com o reaquecimento e a resolução do vasospasmo, o sangue oxigenado flui para os capilares e vénulas dilatadas
  • Hiperémia e eritema
  • Pode ser acompanhada por uma sensação dolorosa pulsátil.

Características do FRP

• Condição benigna, ligeira, reversível, simétrica e habitualmente com uma duração inferior a 20 minutos.
• Geralmente entra em remissão.
• Microscopia capilar periungueal (capilaroscopia): normal (sem ansas capilares dilatadas, distorcidas ou ausentes) (nota: a capilaroscopia é o exame mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente utilizado na prática clínica para diferenciar o FRP do FRS)
• Sem alterações tróficas (sem alterações cutâneas ou subcutâneas, úlceras ou gangrena); se presentes, é necessário fazer exames para excluir FRS
• As enxaquecas e a angina variante (de Prinzmetal) têm prevalências mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevadas no FRP, mas não se sabe se compartilham um mecanismo patogenético comum.

Características do FRS

• Subtipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave que o FRP, de modo que podem ocorrer alterações tróficas nos dedos, incluindo esclerodactilia (dedos edemaciados com contração da pele), cicatrizes e úlceras; raramente ocorre gangrena.
• A remissão é rara.
• Se pulsos ausentes e/ou apresentação assimétrica, suspeitar de oclusão vascular não reversível, que pode ser primária ou sobreposta ao FRS.
• Também pode apresentar alterações isquémicas nos segmentos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proximais do membro.
• Microscopia capilar periungueal (capilaroscopia):
  • Frequentemente alterada
  • Ansas capilares dilatadas, distorcidas ou ausentes sugerem uma doença reumatológica autoimune (a perda de ansas sugere esclerodermia).

Diagnóstico

Os fatores que justificam uma investigação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome aprofundada de FRS incluem

• Início em idade avançada
• Doente do sexo masculino
• Sintomas graves ou lesões fixas e irreversíveis
• Envolvimento assimétrico
• Sinais sistémicos
• Capilaroscopia anormal
• Análises laboratoriais alteradas

A investigação laboratorial das causas secundárias deve ser direcionada pela história clínica e exame objetivo, podendo incluir:

• Doseamento de autoanticorpos, incluindo os
  • Anticorpos antinucleares (ANAs)
  • Anticorpos de péptido citrulinado cíclico/imunoglobulina G ( IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis)
  • Autoanticorpos associados à esclerodermia, incluindo:
    • Anticentrómero (anti-CENP-B)
    • Anti-Th/To
    • Antitopoisomerase I (Scl-70)
    • Anti-RNA polimerase III
• Hemograma completo
• Velocidade de sedimentação eritrocitária
• Proteína C reativa

Tratamento

Casos ligeiros

• Tranquilização
• Cessação tabágica
• Manter-se aquecido evitando a exposição ao frio e vestindo roupas adequadas, não apenas nas mãos e pés, mas em todo o corpo, para evitar a vasoconstrição reflexa induzida pelo frio.
• Evitar ou gerir o stress emocional
• Evitar fármacos vasoconstritores (descongestionantes nasais, anfetaminas, metilfenidato, sumatriptano, medicamentos fitoterápicos com efedrina)

Casos graves

• Bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos (BCCs), como a nifedipina oral e a amlodipina (BCCs não dihidropiridínicos, como o diltiazem Diltiazem A benzothiazepine derivative with vasodilating action due to its antagonism of the actions of calcium ion on membrane functions. Class 4 Antiarrhythmic Drugs (Calcium Channel Blockers), são menos eficazes). Se os BCCs não forem tolerados ou estiverem contraindicados, um ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome dos seguintes poderão ser prescritos:
  • Antagonistas alfa-1 adrenérgicos, como a prazosina, doxazosina e terazosina
  • Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), como o sildenafil Sildenafil A phosphodiesterase type-5 inhibitor; vasodilator agent and urological agent that is used in the treatment of erectile dysfunction and primary pulmonary hypertension. Phosphodiesterase Inhibitors, tadalafil Tadalafil A carboline derivative and phosphodiesterase 5 inhibitor that is used primarily to treat erectile dysfunction; benign prostatic hyperplasia and primary pulmonary hypertension. Phosphodiesterase Inhibitors e vardenafil Vardenafil A piperazine derivative, phosphodiesterase 5 inhibitor and vasodilator agent that is used as a urological agent in the treatment of erectile dysfunction. Phosphodiesterase Inhibitors
  • Nitratos tópicos (não em associação com os inibidores de PDE5 devido ao risco de hipotensão grave)
  • Bloqueadores dos recetores da angiotensina II (ARAs)
  • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina ( SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants)
• Se ocorrer uma isquemia aguda grave com ameaça de perda digital:
  • Iniciar e manter a terapêutica de anticoagulação até excluir uma causa trombótica
  • Depois iniciar um BCC, seguido de uma prostaglandina IV (preferencialmente a prostaciclina/ PGI2 PGI2 A prostaglandin that is a powerful vasodilator and inhibits platelet aggregation. It is biosynthesized enzymatically from prostaglandin endoperoxides in human vascular tissue. The sodium salt has been also used to treat primary pulmonary hypertension. Eicosanoids)
  • Se não houver resposta ao BCC. Finalmente, bloqueio local ou regional se a prostaglandina IV estiver indisponível ou a resposta for insuficiente.

Casos refratários à terapêutica médica e modificações no estilo de vida

• Simpatectomia digital
• A injeção local de toxina botulínica pode ser eficaz, mas não em todos os doentes.