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Eritema Infeccioso

O eritema infeccioso corresponde a uma doença exantemática causada pelo parvovírus B19. Este é também conhecido como a quinta doença, sendo a 5ª na lista histórica de doenças infecciosas infantis causadoras de rash: sarampo (1ª), escarlatina (2ª), rubéola (3ª), doença de Dukes (4ª) e roséola (6ª). A transmissão é através das secreções respiratórias. Geralmente, o diagnóstico é clínico, e deve suspeitar-se dele em doentes com rash malar eritematoso e palidez perioral (“face esbofeteada”). Posteriormente, o rash estende-se para o tronco e extremidades. Esta doença é autolimitada e não apresenta um tratamento específico. No entanto, devido ao tropismo vírico para os precursores eritrocitários, podem ocorrer complicações. Os doentes com hemoglobinopatias podem apresentar crises aplásicas, enquanto os imunocomprometidos podem desenvolver uma infeção crónica com aplasia eritrocitária pura.

Última atualização: 28 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

  • Eritema infeccioso: doença causada pelo parvovírus B19, associada a febre e um rash característico
  • Epidemiologia:
    • A infeção afeta todas as idades, mas é mais comum em crianças dos 3 aos 15 anos.
    • Tipicamente, os surtos ocorrem em escolas e creches.
    • Esta infeção é mais frequente no final do inverno e início do verão.
  • Numa pessoa imunocompetente, após a infeção há desenvolvimento de imunidade.

Fisiopatologia

Modo de transmissão

  • Secreções respiratórias por:
    • Saliva
    • Muco
    • Fómitos
  • Contacto com sangue ou produtos sanguíneos infetados
  • Transmissão vertical/transplacentária em mulheres não imunes (pode resultar em infeção congénita)

Incubação

O período de incubação é de 4 a 21 dias.

Patogénese

  • Infeção vírica inicial do B19:
    • Entrada no trato respiratório superior → viremia (sintomas prodrómicos) em 5 a 10 dias após a exposição
    • O vírus dissemina-se e é citotóxico para as células precursoras eritroides que se dividem rapidamente, na medula óssea → ↓ transitória dos reticulócitos e anemia
    • Em indivíduos saudáveis: O efeito na medula óssea não é clinicamente significativo.
    • Em indivíduos com patologias hematológicas: ocorre anemia grave/crise aplásica.
    • Em doentes imunocomprometidos, a viremia pode ser prolongada.
  • Rash:
    • 2 a 5 dias após a infeção, aparece um rash eritematoso com palidez perioral (“face esbofeteada”).
    • De seguida, aparece um rash rendilhado no tronco e extremidades
    • O aparecimento deste rash representa a resolução da viremia (elevação da imunoglobulina M (IgM)) → não existem mais sintomas constitucionais
    • Pode recorrer passado algumas semanas, desencadeado pela luz solar, stress ou exercício

Apresentação Clínica

Sintomas prodrómicos iniciais (viremia)

  • Febrícula
  • Cefaleia
  • Náuseas
  • Diarreia
  • Sintomas semelhantes à constipação
  • Prurido

Sintomas mais tardios (resolução da viremia)

  • Dias 2–5
  • Rash vermelho-rosado, principalmente nas bochechas
    • Aparência clássica em face esbofeteada
    • A erupção estende-se a partir da borda do nariz ou da boca.
  • Morbiliforme → rash reticular (rendilhado):
    • Região proximal dos membros superiores
    • Tronco
    • Pernas
  • Este rash é mais comum em crianças

Complicações

  • Artrite:
    • Dor articular aguda e simétrica (mãos, joelhos, tornozelos)
    • Mais comum em adolescentes e adultos (mulheres > homens)
    • Até 10% das crianças podem ter rigidez articular.
    • Pode durar 3 ou mais semanas
    • Sem alterações degenerativas das articulações
  • Crise aplásica transitória:
    • Declínio rápido dos glóbulos vermelhos
    • Observada nos doentes com anemia falciforme, esferocitose e outras doenças hematológicas
    • Os doentes apresentam fraqueza/letargia e palidez.
  • Infeção materna e efeitos no feto:
    • Infeção rara, mas grave (com destruição das hemácias fetais), especialmente quando se inicia nas 1as 20 semanas de gravidez
    • Hidrópsia fetal, abortamento espontâneo, morte fetal intrauterina
  • Infeção crónica em doentes imunocomprometidos:
    • Estes doentes não conseguem montar uma resposta imune à viremia, aumentando o risco do desenvolvimento de infeção crónica.
    • Resulta em aplasia pura de eritrócitos (pronormoblastos gigantes na medula óssea) e anemia grave (redução dos reticulócitos)
Crise aplástica transitória na infecção por parvovírus b19

Crise aplásica transitória na infeção por parvovírus B19.
A imagem representa a citologia da medula óssea. A seta amarela indica um pronormoblasto gigante.

Imagem: “Parvovirus B19 infection presenting with severe erythroid aplastic crisis during pregnancy in a woman with autoimmune hemolytic anemia and alpha-thalassemia trait: a case report” por Chen CC, Chen CS, Wang WY, Ma JS, Shu HF, Fan FS. Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico e Tratamento

Abordagem diagnóstica

  • O diagnóstico baseia-se nas características clínicas
  • Teste(s) adicional(is) em doentes com sinais e sintomas de anemia:
    • Hemograma (diminuição de 2 g/dL na hemoglobina, em relação ao basal)
    • Diminuição da contagem de reticulócitos
  • Avaliação dos anticorpos IgG e IgM:
    • Grávidas
    • Doentes com hemoglobinopatias/patologias hemolíticas
    • Artropatia grave ou persistente
    • Não realizada em doentes imunocomprometidos, uma vez que não produzem níveis detetáveis de anticorpos
  • Nos doentes imunocomprometidos com anemia eritrocitária pura: A reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) para o parvovírus B19 deteta a infeção.

Tratamento

  • Geralmente, é uma doença autolimitada e o tratamento é, portanto, de suporte.
  • Crise aplásica transitória grave: pode ser necessária transfusão.
  • Doentes imunocomprometidos com infeção crónica e anemia podem precisar de:
    • Dose baixa de agentes imunossupressores
    • Tratamento com imunoglobulina intravenosa
    • Nos casos graves, transplante de medula óssea

Prevenção

  • Práticas gerais do controlo de infeções
  • Os indivíduos de alto risco devem ser informados acerca das medidas para evitar a exposição e quando procurar o atendimento médico.

Diagnóstico Diferencial

  • Hidrópsia fetal: patologia fetal grave com acumulação de líquido em 2 ou mais compartimentos fetais, incluindo ascite, derrame pleural, derrame pericárdico e edema de pele. Esta patologia apresenta um mau prognóstico em relação à sobrevivência perinatal.
  • Crise aplásica: ocorre com uma redução significativa da produção de eritrócitos, resultando num declínio rápido do nível de hemoglobina com reticulocitopenia. Tipicamente, na infeção pelo parvovírus B19, a função medular é retomada espontaneamente em 1 semana.
  • Artrite: distúrbio articular caracterizado por dor e rigidez articular acompanhada por outras manifestações, como rubor, calor, tumefação e diminuição da amplitude de movimento.
Tabela: Comparação dos rashes comuns da infância
Número Outro nome para a doença Etiologia Descrição
1ª doença
  • Sarampo
  • Rubeola
  • Sarampo de 14 dias
  • Morbilli
Morbilivírus do sarampo
  • Tosse, coriza, conjuntivite
  • Manchas de Koplik (manchas branco-azuis com um halo vermelho) na membrana bucal
  • O rash maculopapular inicia-se na face e atrás das orelhas → espalha-se para o tronco/extremidades
2ª doença
  • Escarlatina
Streptococcus pyogenes
  • Rash maculopapular com pele tipo lixa que se inicia no pescoço e virilhas → espalha-se para o tronco/extremidades
  • Áreas escuras e hiperpigmentadas, especialmente nas pregas da pele, chamadas linhas de Pastia
  • Língua em morango: revestida com uma membrana branca através da qual aparecem papilas vermelhas e tumefactas
3ª doença
  • Rubéola
  • Sarampo alemão
  • Sarampo de 3 dias
Vírus da rubéola
  • Assintomática em 50% dos casos
  • Rash macular ligeiro na face (atrás das orelhas) → espalha-se para o pescoço, tronco e extremidades (poupa palmas e plantas)
  • Manchas de Forscheimer: observação de máculas vermelhas e petéquias, do tamanho da cabeça de um alfinete, sobre o palato mole/úvula
  • Adenopatias dolorosas generalizadas
4ª doença
  • Síndrome da pele escaldada estafilocócica
  • Doença de Filatow-Dukes
  • Doença de Ritter
Causada por estirpes de Staphylococcus aureus produtoras da toxina epidermolítica (esfoliativa)
  • Alguns acreditam que a 4ª doença é um diagnóstico errado e, portanto, inexistente.
  • O termo foi abandonado na década de 1960, sendo apenas utilizado pela comunidade médica atualmente.
  • Inicia-se como um rash eritematoso e difuso ao redor da boca → bolhas preenchidas por líquido ou vesículas → rutura e descamação
  • Sinal de Nikolsky: A aplicação de pressão sobre a pele com um dedo (gentilmente) resulta na descamação das camadas superiores.
5ª doença Eritema infeccioso Eritrovírus ou parvovírus B19 (eritroparvovírus primata 1)
  • Eritema facial (“face esbofeteada”) com pápulas vermelhas nas bochechas
  • Inicia-se na face → espalha-se para as extremidades → extensão para o tronco/nádegas
  • Inicialmente é confluente, tornando-se posteriormente rendilhado ou reticular
6ª doença
  • Exantema súbito
  • Roseola infantil
  • Rash rosado dos lactentes
  • Febre de 3 dias
Herpesvírus humano 6B ou herpesvírus humano 7
  • Início súbito de febre alta
  • Manchas de Nagayama: pápulas no palato mole/úvula
  • O rash inicia-se após a resolução da febre (o termo “exantema súbito” advém da “surpresa” da ocorrência do rash após a cessação da febre)
  • Numerosas máculas, em forma de amêndoa, rosa claro-rosa no tronco e pescoço → por vezes, espalha-se para o rosto/extremidades

Referências

  1. Aqeel K.Z., & Turner A.R., & Mayeaux, Jr. E.J. (2019). Fifth disease. Usatine R.P., & Smith M.A., & Mayeaux, Jr. E.J., & Chumley H.S.(Eds.), The Color Atlas and Synopsis of Family Medicine, 3e. McGraw-Hill.
  2. Cennimo, D., Dieudonne, A. (2019). Parvovirus B19 infection. Medscape. Retrieved 24 Jan 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/961063-overview
  3. Jordan, J. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of parvovirus B19 infection. UpToDate. Retrieved 24 Jan 2021 from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-parvovirus-b19-infection
  4. Jordan, J. (2020). Treatment and prevention of parvovirus B19 infection. UpToDate. Retrieved 24 Jan 2021 from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-parvovirus-b19-infection

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