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Dorsalgia

A dorsalgia é uma queixa comum na população geral e na sua maioria é autolimitada. A dorsalgia pode ser classificada como aguda, subaguda ou crónica, dependendo da duração dos sintomas. A extensa variedade de potenciais etiologias inclui causas degenerativas, mecânicas, malignas, infeciosas, reumatológicas e extraespinhais. Uma história clínica e um exame físico completos são necessários para orientar o diagnóstico. A investigação adicional não é rotineiramente necessária, exceto perante evidência de doença grave (e.g., défices neurológicos, incontinência urinária/fecal, sintomas infeciosos ou malignidade). O tratamento é variável de acordo com a causa, mas a maioria dos casos é tratado com medidas conservadoras e analgesia.

Última atualização: Jun 27, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A dorsalgia é uma queixa comum entre os adultos:

  • A maioria dos adultos desenvolverá dorsalgia ao longo da sua vida
  • Problema musculoesquelético mais comum globalmente
  • Uma das principais causas de incapacidade

Fatores de risco

  • Obesidade
  • Idade
  • Sexo feminino
  • Tabagismo
  • Ocupação (e.g., atividade intensa, trabalho sedentário)
  • Psicológico (e.g., somatização, ansiedade, depressão)

Etiologia

  • Dorsalgia inespecífica (mais comum): sem condição subjacente
  • Mecânico:
    • Tensão muscular
    • Fratura de compressão vertebral
    • Hérnia discal
    • Espondilolistese (deslizamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra subjacente)
    • Escoliose e hipercifose
    • Disfunção da articulação sacroilíaca
  • Degenerativo:
    • Espondilose (termo não específico para alterações degenerativas da coluna vertebral)
    • Osteoartrose
    • Radiculopatia (disfunção da raiz do nervo espinhal por inflamação, compressão ou dano)
    • Estenose espinhal
    • Compressão da cauda equina
  • Infecioso:
    • Abcesso epidural
    • Discite
    • Osteomielite vertebral
  • Maligno:
    • Neoplasia da coluna
    • Neoplasia metastática
  • Reumatológico:
    • Espondilite anquilosante
    • Artrite reativa
    • Artrite psoriática
    • Espondiloartropatia enteropática
    • Fibromialgia
  • Causas extraespinhais:
    • Stress psicológico
    • Pancreatite
    • Nefrolitíase
    • Pielonefrite
    • Aneurisma da aorta abdominal
    • Herpes zoster

Vídeos recomendados

Apresentação Clínica

Classificação

A dorsalgia é classificada com base na duração dos sintomas:

  • Agudo: sintomas < 4 semanas
  • Subagudo: sintomas 4–12 semanas
  • Crónico: sintomas > 12 semanas

História

  • Caraterísticas da dor:
    • Localização
    • Início e duração
    • Período do dia
    • Qualidade da dor
    • Gravidade
    • Irradiação
    • Fatores de alívio e agravamento
  • Sintomas associados:
    • Dormência
    • Parestesia
    • Claudicação
    • Fraqueza muscular
    • Instabilidade da marcha
  • Revisão dos sistemas (a lista não é exaustiva):
    • Perda ponderal não intencional → malignidade
    • Febre ou calafrios → infeção
    • Exantema cutâneo → herpes zoster
    • Incontinência urinária ou fecal → compressão da medula espinhal
    • Dor no flanco e sintomas urinários → infeção do trato urinário ou nefrolitíase
  • Trauma recente
  • Antecedentes médicos:
    • Antecedentes de dorsalgia
    • Consumo de drogas IV
    • Malignidade
    • Doença reumatológica
    • Osteoporose
    • Uso de corticóides e imunossupressão
    • Infeção bacteriana recente
    • Procedimento raquidiano ou epidural
    • Incapacidade
    • Stress social ou psicológico

Mnemónica

As perguntas abertas importantes a serem feitas ao avaliar um doente com dor podem ser memorizadas com a mnemónica OPQRST:

  • O: onset (início)
  • P: provocation and palliation (fatores desencadeantes e de alívio)
  • Q: quality (qualidade da dor)
  • R: radiation or region (irradiação ou região)
  • S: severity (gravidade)
  • T: timing (tempo de evolução)

Exame físico

Exame geral:

  • Inspeção:
    • Postura
    • Deformidades
    • Eritema
    • Exantema cutâneo
  • Palpação da coluna e dos músculos paraespinhais:
    • Sensibilidade
    • Tónus muscular
    • Edema
    • Assimetria
    • Massas
  • Amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês):
    • Flexão
    • Extensão
    • Flexão lateral
  • Exame neurológico para avaliar toda a medula espinhal:
    • Reflexos tendinosos profundos (DTR, pela sigla em inglês)
    • Avaliação da força
    • Sensação (distribuição por dermátomos)
    • Marcha

Manobras específicas:

  • Teste de elevação da perna estendida:
    • Deitar o doente em decúbito dorsal e testar as duas pernas.
    • A perna em extensão é elevada passivamente com o pé em dorsiflexão.
    • Resultado: aumento da tensão lombar inferior e da tensão sacro superior-dura.
    • Um teste positivo desencadeia um agravamento da dor radicular na perna elevada.
    • Avalia a radiculopatia lombossagrada (ciática)
  • Teste de Patrick:
    • Deitar o doente em decúbito dorsal e instruir para a colocação de um pé no joelho oposto.
    • A anca contralateral é apoiada pelo examinador e é aplicada pressão para baixo sobre joelho em flexão.
    • Um teste positivo desencadeia dor na articulação sacroilíaca.
    • Indica eventual patologia da articulação sacroilíaca

Sinais e sintomas de alarme

Os seguintes sintomas sugerem uma patologia grave e devem suscitar uma avaliação urgente:

  • Défices neurológicos:
    • Fraqueza muscular
    • Perturbação da marcha
    • Anestesia em sela
    • Disfunção vesical ou intestinal
  • Febre
  • Perda ponderal inexplicável
  • Dorsalgia noturna severa

Diagnóstico

Imagiologia

A maioria dos doentes com dorsalgia não necessita de exames imagiológicos.

Indicações:

  • Trauma agudo
  • Sinais ou sintomas de alarme
  • Suspeita clínica elevada para infeção ou malignidade:
    • Neoplasia diagnosticada ou suspeita
    • Fatores de risco de infeção:
      • Imunossupressão
      • Consumo de drogas IV
      • Cirurgia recente
      • Trauma penetrante
      • Infeção bacteriana
  • Suspeita clínica elevada para condições ameaçadoras da vida:
    • Dor dilacerante aguda na região superior ou média das costas
    • Aorta abdominal > 5 cm (especialmente se sensível) ou défices de pulso nos membros inferiores
    • Alterações gastrointestinais:
      • Sinais peritoneais
      • Sensibilidade abdominal
      • Melenas
      • Hematoquézias
  • Dor incapacitante

Modalidades de imagem:

  • Radiografia simples:
    • As incidências anteroposterior e lateral geralmente são adequadas.
    • Útil para avaliar:
      • Fraturas osteoporóticas ou de compressão
      • Lesões ósseas líticas (malignidade)
      • Espondilolistese
      • Mau alinhamento
      • Osteoartrose
      • Perda de altura do disco
  • RM:
    • A melhor avaliação inicial em doentes que necessitam de imagiologia avançada
    • Útil na avaliação de:
      • Ligamentos
      • Discos intervertebrais
      • Raízes nervosas
      • Forma e tamanho do canal vertebral
      • Medula espinhal
    • Específico e sensível para malignidade e infeção
  • A TC é uma opção para os doentes que não podem ser submetidos a RM.

Estudos laboratoriais

  • A maioria dos doentes não necessita de estudos laboratoriais.
  • A velocidade de hemossedimentação (VS), a PCR e o hemograma completo podem ser úteis na suspeita de etiologia inflamatória ou infeciosa.

Tratamento

Medidas conservadoras

  • Educação e tranquilização
  • Aplicação de calor ou frio
  • Massagem
  • Exercício e fisioterapia
  • Melhoria da postura
  • Acupuntura
  • Manipulação da coluna

Tratamento farmacológico

  • Terapêutica inicial:
    • AINEs
    • Paracetamol
  • Relaxantes musculares (terapêutica de 2.ª linha):
    • Controverso
    • Sedativos (principalmente nos idosos)
    • Mais útil se espasmo muscular associado
    • Idealmente prescrito apenas para terapêutica de curta duração
  • Dor intensa ou refratária:
    • Opioides
      • Só adicionado à terapêutica quando os outros analgésicos falham ou estão contraindicados
      • Pode provocar sedação, obstipação e dependência
      • Evicção do uso prolongado.
    • Glucocorticoides:
      • Burst and taper” (explosão e afunilamento) de corticoides
      • Por vezes usados para a inflamação aguda ou conflito de raízes nervosas com ponte para terapêutica mais definitiva
      • Evicção do uso prolongado.

Procedimentos de intervenção na dor

  • Podem ser úteis quando a terapêutica conservadora e a analgesia não foram eficazes
  • Opções de injeção:
    • Injeções epidurais (por ordem de especificidade para a geração de dor):
      • Caudal
      • Interlaminal
      • Transforaminal
    • Injeções na articulação facetária
    • Injeções na articulação sacroilíaca
    • Injeções no ponto gatilho
    • Bloqueio de nervos periféricos
  • Neuromodulação
    • Estimulação da medula espinhal
    • Estimulação sagrada
    • Estimulação de gânglios das raízes dorsais
  • Intervenções percutâneas avançadas:
    • Fusão de articulações sacoilíacas
    • Espaçamento interespinhoso
    • Ablação de nervo intradiscal
    • Cifoplastia

Tratamento cirúrgico

  • Apenas necessário numa minoria de doentes
  • Indicações:
    • Sintomas refratários e incapacitantes
    • Fraqueza grave ou progressiva
    • Síndrome da cauda equina
    • Infeção (e.g., abcesso epidural)

Vídeos recomendados

Relevância Clínica

  • Síndrome da cauda equina: compressão das raízes nervosas da coluna lombar. A hérnia do disco intervertebral é a causa mais comum. Outras causas incluem espondilite anquilosante, punção lombar, trauma, tumor maligno/benigno e infeção. Os doentes apresentarão dorsalgia, fraqueza nos membros inferiores, alterações sensoriais (como a anestesia em sela) e disfunção intestinal/vesical. Além do exame físico, a imagiologia irá auxiliar a confirmação do diagnóstico. A cirurgia é necessária para aliviar a compressão das raízes nervosas.
  • Neoplasia metastática: Os ossos são locais comuns de metastização. O envolvimento vertebral pode provocar dorsalgia e uma dor súbita e intensa pode indicar a presença de uma fratura patológica. Pode ocorrer uma compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa. O diagnóstico pode ser realizado com RM. O tratamento depende da neoplasia, da sua localização e da gravidade dos sintomas. Os cuidados paliativos estão frequentemente recomendados.
  • Abcesso espinhal epidural: acumulação de pus no espaço espinhal epidural. Os doentes podem apresentar febre, mal-estar e dorsalgia localizada (com frequente agravamento em decúbito). Se não for tratado, podem ocorrer défices neurológicos por compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas. O diagnóstico é feito com RM. O tratamento inclui antibioterapia e aspiração do abcesso. A cirurgia está indicada em doentes com disfunção neurológica.
  • Osteomielite vertebral: infeção vertebral que ocorre por disseminação hematogénica, inoculação direta ou disseminação contígua a partir dos tecidos moles adjacentes. O principal sintoma é a dor localizada, exacerbada pela atividade física ou pela percussão no local afetado. A modalidade de imagem preferida para o diagnóstico é a RM. O tratamento inclui antibioterapia. A cirurgia pode estar indicada na instabilidade da coluna vertebral, défices neurológicos, compressão medular ou infeção persistente/em agravamento.
  • Fratura de compressão vertebral: frequentemente causada por trauma ou osteoporose. A apresentação clínica inclui dor, frequentemente com irradiação. O movimento agrava a dor e pode estar acompanhada por espasmos musculares. O diagnóstico é feito com exames imagiológicos. O tratamento é geralmente conservador (fisioterapia e analgesia), exceto se evidência de lesão medular associada.
  • Estenose espinhal: estreitamento do canal central, do forame neural ou do recesso lateral. A estenose espinal pode ser causada por alterações degenerativas, espondilolistese, hérnia discal, tumores e fraturas. Enquanto que alguns doentes são assintomáticos, outros podem apresentar dorsalgia, claudicação neurogénica, fraqueza e dormência. O diagnóstico é clínico, confirmado com exames imagiológicos. O tratamento inclui fisioterapia e analgesia. A cirurgia é reservada para casos avançados.

Referências

  1. Wheeler, S.G. et al. (2021). Evaluation of low back pain in adults. In Atlas, S.J. et al. (Ed), UpToDate. Retrieved July 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-low-back-pain-in-adults
  2. Knight, C.L. et al. (2020). Treatment of acute low back pain. In Atlas, S.J. et al. (Ed), UpToDate. Retrieved July 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-low-back-pain
  3. Chou, R. (2021). Subacute and chronic low back pain: Nonpharmacologic and pharmacologic treatment. In Atlas, S.J. et al. (Ed), UpToDate. Retrieved July 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-nonpharmacologic-and-pharmacologic-treatment
  4. Chou, R. (2021). Subacute and chronic low back pain: Nonsurgical interventional treatment. In Atlas, S.J. et al. (Ed), UpToDate. Retrieved July 24, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-nonsurgical-interventional-treatment
  5. Chou, R. (2021). Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment. In Atlas, S.J. et al. (Ed), UpToDate. Retrieved July 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-surgical-treatment
  6. Hsu, P.S. et al. (2020). Acute lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. In Jeremy, M.S. et al. (Ed), UpToDate. Retrieved July 24, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/acute-lumbosacral-radiculopathy-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis
  7. Moley, P.J. (2020). Evaluation of neck and back pain. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved July 24, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/neck-and-back-pain/evaluation-of-neck-and-back-pain

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