Dolor De Espalda

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

El dolor de espalda es un motivo de consulta común en la población adulta:

• La mayoría de los adultos desarrollarán dolor de espalda a lo largo de su vida.
• El problema musculoesquelético más común a nivel mundial
• Una de las principales causas de discapacidad

Factores de riesgo

• Obesidad
• Edad
• Sexo femenino
• Tabaquismo
• Ocupación (e.g., actividad extenuante, trabajo sedentario)
• Psicológico (e.g., somatización, ansiedad, depresión)

Etiología

• Dolor de espalda inespecífico (el más común): carece de una condición subyacente
• Mecánica:
  • Tensión muscular
  • Fractura por compresión vertebral
  • Hernia discal
  • Espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra hacia delante en relación con la vértebra inferior)
  • Escoliosis e hipercifosis
  • Disfunción de la articulación sacroilíaca
• Degenerativa:
  • Espondilosis (un término no específico para los cambios degenerativos de la columna vertebral)
  • Osteoartritis
  • Radiculopatía (disfunción de la raíz del nervio espinal por inflamación, compresión o lesión)
  • Estenosis espinal
  • Compresión de la cauda equina
• Infecciones:
  • Absceso epidural
  • Discitis
  • Osteomielitis vertebral
• Malignidad:
  • Tumores de la columna vertebral
  • Cáncer metastásico
• Reumatológico:
  • Espondilitis anquilosante
  • Artritis reactiva
  • Artritis psoriásica
  • Espondiloartropatía enteropática
  • Fibromialgia
• Causas extraespinales:
  • Estrés psicológico
  • Pancreatitis
  • Nefrolitiasis
  • Pielonefritis
  • Aneurisma de aorta abdominal
  • Herpes zóster

Presentación Clínica

Clasificación

El dolor de espalda se clasifica en función de la duración de los síntomas:

• Aguda: síntomas < 4 semanas
• Subaguda: síntomas de 4–12 semanas
• Crónico: síntomas > 12 semanas

Historia clínica

• Características del dolor:
  • Localización
  • Inicio y duración
  • Hora del día
  • Calidad del dolor
  • Gravedad
  • Irradiación
  • Factores de exacerbación y alivio
• Síntomas asociados:
  • Dolor irradiado
  • Dolor referido
  • Adormecimiento
  • Parestesia
  • Claudicación
  • Espasmo muscular
  • Debilidad muscular
  • Inestabilidad de la marcha
  • Disfunción intestinal/vesical
• Revisión por sistemas (la lista no es exhaustiva):
  • Pérdida de peso no intencionada → malignidad
  • Fiebre o escalofríos → infección
  • Sarpullido → herpes zoster
  • Incontinencia intestinal o vesical → compresión de la médula espinal
  • Dolor de costado y síntomas urinarios → infección del tracto urinario o nefrolitiasis
• Traumatismos recientes
• Antecedentes médicos anteriores:
  • Antecedentes de dolor de espalda
  • Consumo de drogas por vía intravenosa
  • Malignidad
  • Enfermedad reumatológica
  • Osteoporosis
  • Uso de corticosteroides e inmunosupresión
  • Infección bacteriana reciente
  • Procedimiento espinal o epidural
  • Discapacidad
  • Angustia psicológica

Mnemotecnia

Las preguntas abiertas importantes que hay que hacer al evaluar a una persona con dolor pueden recordarse con la mnemotecnia OPQRST:

• O – Onset (inicio)
• P – Provocation and palliation (provocación y paliación)
• Q – Quality of pain (calidad del dolor)
• R – Radiation o region (radiación o región)
• S – Severity (gravedad)
• T – Timing (tiempo)

Examen físico

Examen general:

• Inspección:
  • Postura
  • Deformidades
  • Eritema
  • Erupción
• Palpación de la columna vertebral y de los músculos paraespinales:
  • Dolor
  • Tono muscular
  • Inflamación
  • Asimetría
  • Masas
• Rango de movimiento (RDM):
  • Flexión
  • Extensión
  • Flexión lateral
  • Rotación
• Examen neurológico para evaluar toda la médula espinal:
  • Reflejos tendinosos profundos (DTR)
  • Pruebas de fuerza (distribución de miotomas)
  • Sensación (distribución de dermatomas)
  • Marcha

Maniobras específicas:

• Prueba de elevación de la pierna recta (también conocida como prueba de Lasègue):
  • Acueste al individuo en posición supina y pruebe ambas piernas.
  • La pierna extendida se levanta pasivamente con el pie dorsiflexionado.
  • Resultado: aumento de la tensión lumbar inferior y alta tensión sacro-dural
  • Un test positivo provoca un empeoramiento del dolor radicular en la pierna elevada.
  • Evalúa la radiculopatía lumbosacra (ciática)
• Prueba de Patrick (también conocida como la prueba FABERE o de la figura de 4):
  • Acueste al individuo en posición supina e indíquele que coloque un pie sobre la rodilla opuesta.
  • La cadera contralateral es apoyada por el examinador y se ejerce una presión hacia abajo sobre la rodilla flexionada.
  • Una prueba positiva provoca dolor en la articulación sacroilíaca.
  • Indicativo de una posible patología de la articulación sacroilíaca

Signos y síntomas de alarma

Los siguientes síntomas sugieren una patología grave y deben provocar una evaluación urgente:

• Déficits neurológicos:
  • Debilidad muscular
  • Alteración de la marcha
  • Anestesia en silla de montar
  • Disfunción intestinal o vesical
• Fiebre
• Pérdida de peso inexplicable
• Dolor de espalda nocturno intenso

Diagnóstico

Imagenología

La mayoría de los individuos con dolor de espalda no requieren imagenología.

Indicaciones:

• Traumatismo agudo
• Signos o síntomas de alarma
• Alta sospecha clínica de infección o malignidad:
  • Diagnóstico o sospecha de cáncer
  • Factores de riesgo de infección:
    • Inmunosupresión
    • Consumo de drogas por vía intravenosa
    • Cirugía reciente
    • Traumatismo penetrante
    • Infección bacteriana
• Alta sospecha clínica de condiciones que amenazan la vida:
  • Dolor agudo y desgarrador en la parte superior o media de la espalda
  • Aorta abdominal > 5 cm (especialmente si es sensible) o déficit de pulso en las extremidades inferiores
  • Hallazgos gastrointestinales:
    • Signos peritoneales
    • Sensibilidad abdominal
    • Melenas
    • Hematoquecia
• Dolor incapacitante

Modalidades imagenológicas:

• Radiografía simple:
  • Las proyecciones anteroposterior y lateral son usualmente adecuadas.
  • Útil para evaluar:
    • Fracturas osteoporóticas o por compresión
    • Lesiones óseas líticas (malignas)
    • Espondilolistesis
    • Malignidad
    • Osteoartritis
    • Pérdida de altura del disco
• RM:
  • La mejor evaluación inicial para las personas que requieren imagenología avanzada
  • Ayuda en la evaluación de:
    • Ligamentos
    • Discos intervertebrales
    • Raíces nerviosas
    • Forma y tamaño del canal espinal
    • Médula espinal
  • Específico y sensible para la malignidad y la infección
• La TC es una opción para aquellos que no pueden someterse a una RM.

Estudios de laboratorio

• La mayoría de los individuos no requieren estudios de laboratorio.
• La velocidad de eritrosedimentación (VES), la PCR y el hemograma pueden ser útiles si se sospecha una etiología inflamatoria o infecciosa.

Tratamiento

Medidas conservadoras

• Educación y tranquilidad
• Compresas calientes o frías
• Masaje
• Ejercicio y fisioterapia
• Mejora de la postura
• Acupuntura
• Manipulación de la columna vertebral

Tratamiento farmacológico

• Terapia inicial:
  • AINE
  • Paracetamol
• Relajantes musculares (terapia de 2da línea):
  • Controversial
  • Sedante (especialmente en los ancianos)
  • Más útil con un espasmo muscular asociado
  • Idealmente, solo se utiliza para la terapia a corto plazo
• Dolor severo o refractario:
  • Opioides:
    • Solo se añaden al tratamiento cuando otros analgésicos fallan o están contraindicados
    • Pueden causar sedación, estreñimiento y dependencia
    • Evite el uso a largo plazo.
  • Glucocorticoides
    • Pico de esteroides y luego disminuir gradualmente
    • Usualmente empleados para inflamación aguda o pinzamiento de una raíz nerviosa, como puente hacia una terapia más definitiva
    • Evitar el uso a largo plazo

Procedimientos intervencionistas para el tratamiento del dolor

• Pueden ser útiles cuando la terapia conservadora y los analgésicos no han sido efectivos
• Opciones de inyección:
  • Inyecciones epidurales (en orden de especificidad del generador de dolor)
    • Caudal
    • Interlaminar
    • Tranforaminal
  • Articulación facetaria
  • Inyecciones de la articulación sacroilíaca
  • Inyecciones del punto gatillador
  • Bloqueos de nervios periféricos
• Neuromodulación:
  • Estimulación espinal
  • Estimulación sacra
  • Estimulación del ganglio de la raíz dorsal
• Intervenciones percutáneas avanzadas
  • Infusión de articulación sacroilíaca
  • Espaciamiento interespinoso
  • Ablación nerviosa intradiscal
  • Cifoplastia

Tratamiento quirúrgico

• Solo se requiere en una minoría de individuos
• Indicaciones:
  • Síntomas refractarios e incapacitantes
  • Debilidad severa o progresiva
  • Síndrome de cauda equina
  • Infección (e.g., absceso epidural)

Relevancia Clínica

• Síndrome de cauda equina: compresión de las raíces nerviosas de la columna lumbar. La hernia de disco intervertebral es la causa más común. Otras causas son la espondilitis anquilosante, la punción lumbar, los traumatismos, los tumores malignos y las infecciones. Los individuos tendrán dolor de espalda, debilidad en las extremidades inferiores, hallazgos sensoriales (como anestesia en silla de montar) y disfunción intestinal/vesical. Además de la exploración física, la imagenología ayudará a confirmar el diagnóstico. La cirugía es necesaria para aliviar la compresión de las raíces nerviosas.
• Cáncer metastásico: Los huesos son lugares habituales de metástasis. La afectación vertebral puede causar dolor de espalda y el dolor repentino e intenso puede indicar una fractura patológica. Puede producirse una compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa. El diagnóstico puede hacerse con una RM. El tratamiento depende del cáncer, la localización y la gravedad de los síntomas. A menudo se recomiendan cuidados paliativos.
• Absceso epidural espinal: acumulación de pus en el espacio epidural espinal. Los individuos pueden experimentar fiebre, malestar y dolor de espalda localizado (a menudo peor al acostarse). Si no se trata, pueden producirse déficits neurológicos debido a la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas. El diagnóstico se realiza con una RM. El tratamiento incluye antibióticos y aspiración del absceso. La cirugía es necesaria para los individuos con disfunción neurológica.
• Osteomielitis vertebral: infección vertebral que se produce por diseminación hematógena, inoculación directa o diseminación contigua desde los tejidos blandos adyacentes. El principal síntoma clínico es el dolor localizado que se exacerba con la actividad física o la percusión en el lugar afectado. La modalidad de imagen preferida para el diagnóstico es la RM. El tratamiento incluye antibióticos. La cirugía puede ser necesaria para la inestabilidad de la columna vertebral, los déficits neurológicos, la compresión de la médula o el empeoramiento o la persistencia de la infección.
• Fractura por compresión vertebral: a menudo causada por un traumatismo o una osteoporosis. La presentación incluye dolor, que a menudo se irradia. El movimiento agrava el dolor y puede ir acompañado de espasmos musculares. El diagnóstico se realiza mediante imagenología. El tratamiento suele ser conservador (fisioterapia y analgésicos) a menos que existan pruebas de una lesión medular asociada.
• Estenosis espinal: estrechamiento del canal central, del agujero neural o del receso lateral. Los cambios degenerativos, la espondilolistesis, la hernia discal, los tumores y las fracturas pueden causar estenosis espinal. Mientras que algunos individuos son asintomáticos, otros pueden experimentar dolor de espalda, claudicación neurógena, debilidad y entumecimiento. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante imagenología. El tratamiento incluye fisioterapia y analgésicos. La cirugía se reserva para los casos avanzados.