Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

Descrição Geral

Definição

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença pulmonar caracterizada pela limitação do fluxo aéreo resultante acometimento das vias aéreas e/ou destruição parenquimatosa.

Tipos

Os subtipos podem ter diferentes apresentações e respostas ao tratamento. Os pacientes podem apresentar uma combinação de ambos.

• Bronquite crónica:
  • Clinicamente definida
  • Tosse produtiva > 3 meses por ano, durante pelo menos 2 anos consecutivos
  • Na ausência de outras causas de tosse crónica
• Enfisema:
  • Definido patologica ou radiologicamente
  • Destruição e dilatação permanente dos sacos alveolares

Epidemiologia

• A nível mundial:
  • Prevalência: 11,7% (com previsão de aumento)
  • Mortes anuais: 3 milhões
  • 4ª causa principal de morte (em breve será a 3ª)
• Nos Estados Unidos:
  • Prevalência: 16 milhões de pessoas
  • Mortes anuais: > 140.000
  • 3ª causa principal de morte
• Idade:
  • Pico de prevalência por volta dos 50-60 anos
  • A idade de início é inferior nos fumadores pesados.
• Sexo:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente nos homens
  • As taxas nas mulheres estão a subir.
  • Taxa de mortalidade igual entre homens e mulheres

Etiologia

• Tabagismo (90% dos casos)
• Tabagismo passivo
• Poluição do ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation
• Exposição ocupacional a toxinas
• Deficiência de alfa-1-antitripsina (AAT)

Fatores de risco

• Prematuridade
• Baixo peso corporal
• Baixo nível socioeconómico
• Má alimentação
• Distúrbios respiratórios na infância
• Reatividade pré-existente das vias aéreas

Fisiopatologia

Bronquite crónica

Os agentes inalatórios causam inflamação crónica das vias aéreas, que leva à obstrução progressiva das vias aéreas:

• Dano às células endoteliais → ↓ eliminação mucociliar
• Hiperplasia das glândulas produtoras de muco → hipersecreção de muco e obstrução
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema das vias aéreas, hiperplasia e hipertrofia do músculo liso → estreitamento luminal
• Fibrose peribrônquica → Distorção brônquica

Enfisema

Nos pulmões normais, há um equilíbrio entre:

• Proteases Proteases Proteins and Peptides → decompõem a elastina e tecido conjuntivo como parte da reparação tecidual normal:
  • Elastase Elastase A protease of broad specificity, obtained from dried pancreas. Molecular weight is approximately 25, 000. The enzyme breaks down elastin, the specific protein of elastic fibers, and digests other proteins such as fibrin, hemoglobin, and albumin. Proteins and Peptides neutrofílica
  • Metaloproteinase da matriz (MMP, pela sigla em inglês)
  • Catepsinas
• Antiproteases → equilibram a atividade da protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS:
  • AAT
  • Inibidor de leucoprotease secretória, derivado do epitélio das vias aéreas
  • Elafina
  • Inibidor de MMP tecidual

No enfisema:

• Resposta inflamatória → os neutrófilos ativados libertam proteases Proteases Proteins and Peptides
• Atividade das proteases Proteases Proteins and Peptides excede a atividade das antiproteases → destruição tecidual
• A destruição alveolar leva a:
  • Alargamento dos alvéolos
  • ↓ ressalto elástico
  • ↑ compliance Compliance Distensibility measure of a chamber such as the lungs (lung compliance) or bladder. Compliance is expressed as a change in volume per unit change in pressure. Veins: Histology
• Consequências:
  • Encerramento das vias aéreas durante a expiração → obstrução
  • O ar fica preso (“air trapping”) → hiperinsuflação pulmonar

Padrões morfológicos:

• Enfisema centroacinar (associado ao tabagismo):
  • Destruição dos bronquíolos respiratórios e de uma porção central dos ácinos
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave no ápex pulmonar
• Enfisema panacinar (associado à deficiência de AAT):
  • Destruição do ácino no global
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave nas bases Bases Usually a hydroxide of lithium, sodium, potassium, rubidium or cesium, but also the carbonates of these metals, ammonia, and the amines. Acid-Base Balance pulmonares

Efeitos da vascularização pulmonar

• Destruição tecidual → ↓ capacidade de oxigenar o sangue
• Hipoxemia → vasoconstrição das pequenas artérias pulmonares → ↑ resistência vascular
• Hipoxemia crónica → remodelação vascular → hipertensão pulmonar irreversível

Apresentação Clínica

Sintomas

Os pacientes apresentam sintomas crónicos e progressivos, com exacerbações agudas.

Geral:

• Dispneia progressiva (particularmente com o esforço)
• Tosse crónica
• Produção de expetoração
• Sensação de aperto torácico
• Ganho ou perda de peso
• Fadiga

Exacerabação aguda:

• Agravamento da dispneia
• Aumento da tosse
• Produção de expetoração purulenta
• Sibilos
• Pode ou não surgir febre

Exame físico

Ao examinar um paciente com DPOC possível, devem ser observados:

Sinais vitais:

• Taquipneia
• Hipóxia

Geral:

• Diminuição da massa muscular
• Tórax em barril: aumento do diâmetro da parede torácica anteroposterior devido à hiperinsuflação

Pulmonar:

• Inspeção:
  • Dispneia (nas exacerbações agudas)
  • Utilização dos músculos acessórios
  • Respiração freno-labial
• Auscultação:
  • Prolongamento do tempo expiratório
  • Sibilos
  • Diminuição dos sons respiratórios
• Palpação e percussão:
  • Timpanismo na percussão
  • Redução da expansão da parede torácica

Extremidades:

• Baqueteamento digital
• Cianose
• Baqueteamento digital
  • Não é típico apenas em pacientes com DPOC
  • A presença deve levantar suspeitas de outras comorbilidades (e.g., cancro do pulmão, bronquiectasias, doenças pulmonares intersticiais)

Achados sugestivos de cor pulmonale Cor Pulmonale Cor pulmonale is right ventricular (RV) dysfunction caused by lung disease that results in pulmonary artery hypertension. The most common cause of cor pulmonale is chronic obstructive pulmonary disease. Dyspnea is the usual presenting symptom. Cor Pulmonale:

• Distensão venosa jugular
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico

Fenótipos clínicos

Os sinais e sintomas estão mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente associados à bronquite crónica e ao enfisema. No entanto, os pacientes apresentam-se frequentemente com uma combinação de manifestações.

Bronquite crónica (“blue bloater”, do inglês):

• Os pacientes têm geralmente excesso de peso.
• Tosse frequente e produtiva
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico
• Cianose

Enfisema (“pink puffer”, do inglês):

• Os pacientes são geralmente magros.
• Tórax em barril
• A tosse não é frequente
• Respiração freno-labial
• Utilização dos músculos acessórios
• Posição de tripé
• Timpanismo na percussão

Diagnóstico

Testes Testes Gonadal Hormones de função pulmonar

Os testes Testes Gonadal Hormones de função pulmonar são usados para confirmar o diagnóstico de DPOC. Nos testes Testes Gonadal Hormones de função pulmonar, os pacientes com DPOC apresentam obstrução, em grande parte irreversível.

Espirometria:

• ↓ Volume expiratório forçado no 1º segundo (FEV₁, pela sigla em inglês): volume máximo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation expirado de forma forçada no 1º segundo após inspiração máxima
• ↓ Capacidade vital forçada (FVC, pela sigla em inglês): o volume máximo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation expirado de forma forçada após inspiração máxima
• Maior diminuição do FEV₁ do que CVF → ↓ Relação FEV₁/CVF:
  • FEV₁/FVC: < 70%
  • FEV₁/FVC: < 50% indica doença grave.
• ↑ Volume residual e capacidade pulmonar total (o ar fica preso – “air trapping”)
• Enfisema:
  • ↓ Capacidade de difusão de CO:
    • Também conhecido como fator de transferência
    • Devido à perda de área de superfície para trocas gasosas
  • Rápida queda no fluxo expiratório (colapso dinâmico das vias aéreas) → produz um padrão côncavo

Teste após administração de broncodilatador:

• Usado para avaliar a reversibilidade da obstrução
• Reversibilidade mínima na DPOC

Estadiamento

Além do diagnóstico da DPOC, os resultados da espirometria podem ser usados em conjunto com os sintomas para ajudar no estadiamento da gravidade da DPOC. Os critérios da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD, pela sigla em inglês) são os seguintes:

Avaliação de suporte

Estudos laboratoriais:

• Gasometria arterial:
  • Hipoxemia:
    • Progressiva
    • Muitas vezes agrava durante exacerbações agudas
  • Hipercapnia:
    • Desenvolve-se à medida que o FEV₁ diminui
    • O pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance está geralmente próximo do normal devido à compensação renal (↑ HCO₃ plasmático)
• ↑ BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation na cor pulmonale Cor Pulmonale Cor pulmonale is right ventricular (RV) dysfunction caused by lung disease that results in pulmonary artery hypertension. The most common cause of cor pulmonale is chronic obstructive pulmonary disease. Dyspnea is the usual presenting symptom. Cor Pulmonale
• Pesquisa de AAT: deve ser considerada se existirem sintomas de DPOC (não na demografia típica):
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens
  • Não-fumadores
  • Doença hepática concomitante e inexplicada

Radiografia do tórax:

• Tórax em forma de barril
• Aumento dos espaços intercostais
• Horizontalização das costelas
• Diafragma abaixado e achatado
• Hipertransparência
• Atenuação das marcas vasculares periféricas (devido à destruição parenquimatosa)

Tratamento e Complicações

Princípios

• Melhoria dos sintomas.
• Diminuir as exacerbações.
• Melhorar a função pulmonar.
• Melhorar a qualidade de vida.

Abordagem geral

• Cessação tabágica(essencial para atrasar o declínio da função pulmonar)
• Vacinas para:
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia pneumocócica
  • Influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza
• Reabilitação pulmonar:
  • Exercício guiado e intervenções comportamentais
  • O objetivo é melhorar a capacidade funcional.
• O₂(oxigenoterapia):
  • Se a saturação de O₂ for < 88% num paciente estável (PO₂ < 55 mm Hg)
  • Se apresentar concomitantemente: hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita ou policitemia

Terapêutica médica

• Broncodilatadores:
  • De curta ação (usados quando necessário, em crise):
    • Agonistas adrenérgicos beta-2 (por exemplo, albuterol Albuterol A short-acting beta-2 adrenergic agonist that is primarily used as a bronchodilator agent to treat asthma. Sympathomimetic Drugs)
    • Anticolinérgicos (por exemplo, brometo de ipratrópio)
  • De longa ação:
    • Agonistas adrenérgicos beta-2 (por exemplo, salmeterol Salmeterol Asthma Drugs, formoterol Formoterol Asthma Drugs, indacaterol)
    • Anticolinérgicos (por exemplo, tiotropio, aclidínio, umeclidínio)
• Inibidores da fosfodiesterase-4:
  • Opção: roflumilast Roflumilast Phosphodiesterase Inhibitors
  • Reduz a inflamação
  • Pode aumentar o FEV₁ e reduzir as exacerbações
• Corticosteróides inalados:
  • Opções: budesonida, fluticasona
  • Podem apresentar melhorias ligeiras, mas também efeitos adversos
• Teofilina (broncodilatador oral)
• Mucolíticos

Intervenção cirúrgica

A cirurgia está reservada para os casos graves não controlados com terapêutica médica para melhorar a qualidade de vida.

• Bulectomia: remoção de bolhas gigantes, para aliviar a compressão local
• Redução do volume pulmonar: ressecção das regiões pulmonares mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome afetadas, para diminuir a hiperinsuflação
• Transplante pulmonar: apenas indicado se doença pulmonar em estadio terminal

Tratamento das exacerbações agudas

• Terapêutica em ambulatório ou hospitalar, dependendo da gravidade
• Broncodilatadores de ação curta:
  • A cada 4-6 horas
  • Se existir broncoespasmo grave, pode ser necessária a realização de nebulização contínua.
• Corticosteroides sistémicos
• Os antibióticos estão indicados se:
  • Expetoração purulenta
  • Evidência de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Pacientes que necessitem de cuidados hospitalares
• Terapêutica com O₂, se insuficiência respiratória aguda:
  • Por cânulas nasais
  • Ventilação não-invasiva se:
    • Hipercapnia e hipoxemia
    • Dispneia significativa
  • Ventilação invasiva se:
    • Insuficiência respiratória grave
    • Pode ser difícil fazer o desmame em pacientes com DPOC grave.

Complicações

• Insuficiência respiratória
• Infeções respiratórias ( pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia)
• Hipertensão pulmonar → cor pulmonale Cor Pulmonale Cor pulmonale is right ventricular (RV) dysfunction caused by lung disease that results in pulmonary artery hypertension. The most common cause of cor pulmonale is chronic obstructive pulmonary disease. Dyspnea is the usual presenting symptom. Cor Pulmonale
• Complicações a longo prazo dos corticosteroides → osteoporose
• Perda de peso ou caquexia
• Rutura de bolhas → pneumotórax secundário espontâneo

Diagnóstico Diferencial

• Asma ASMA Autoimmune Hepatitis: patologia inflamatória crónica caracterizada por obstrução reversível do fluxo aéreo das vias respiratórias inferiores. Os pacientes apresentam sibilância, tosse e dispneia intermitentes ou persistentes. O diagnóstico é geralmente confirmado com um teste de função pulmonar, apresentando um padrão obstrutivo e reversível. O tratamento varia com base na gravidade e inclui broncodilatadores e corticosteroides inalados para controlo da inflamação.
• Bronquiectasias: patologia crónica com dilatação e destruição brônquica, devido a inflamação e infeção. Os sintomas incluem dispneia, tosse crónica e expetoração purulenta. O diagnóstico é feito através de exames de imagem (radiografia e TAC). O tratamento inclui broncodilatadores e antibióticos nas exacerbações agudas.
• Bronquiolite obliterante: doença crónica obstrutiva das pequenas vias aéreas, geralmente causada por ciclos repetidos de inflamação e cicatrizes. Pacientes com tosse e dispneia progressiva e persistente. O diagnóstico é baseado em testes Testes Gonadal Hormones de função pulmonar. O tratamento inclui corticosteroides e broncodilatadores.
• Insuficiência cardíaca: incapacidade de produzir um débito cardíaco normal para satisfazer as necessidades metabólicas. Pacientes com dispneia, hipoxia e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico. O BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation está elevado e na radiografia pode observar-se edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar. O ecocardiograma confirma o diagnóstico. O tratamento baseia-se na diurese e otimização médica da função cardíaca com beta-bloqueadores e inibidores da ECA.
• Fibrose quística: um distúrbio autossómico recessivo que leva à disfunção dos canais de cloro, o que resulta em muco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome espesso e acumulação de secreções. Os pacientes têm frequentemente infeções respiratórias crónicas, má progressão estaturo-ponderal e insuficiência pancreática. O exame de eleição para o diagnóstico é o teste de cloro no suor, que pode ser complementado por testes Testes Gonadal Hormones genéticos. O tratamento inclui terapia moduladora do regulador de condutância transmembranar de fibrose quística (CFTR) e tratamento de suporte.
• Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente devido à migração de trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. A angiotomografia computorizada do tórax é o método de diagnóstico de eleição. O tratamento envolve oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.