Doença Óssea de Paget

Descrição Geral

Definição

A doença óssea de Paget (DOP, também conhecida como osteíte deformante) é um distúrbio do metabolismo ósseo que afeta o esqueleto em envelhecimento.

Epidemiologia

• 2º distúrbio ósseo metabólico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, depois da osteoporose
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum após os 55 anos de idade
• Predominância masculina 3:2
• Variações geográficas na prevalência:
  • Estados Unidos: 1% da população > 40 anos
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na Europa (exceto na Escandinávia), na Austrália e na Nova Zelândia, com uma média de 3%–4% e varia de 2%–9%
  • Rara na Ásia
• História familiar positiva: em 12%–40% dos pacientes
• Assintomática em 70% dos casos
• No geral, a incidência está a diminuir.

Etiologia

• Incerta: etiologias genéticas e infeciosas implicadas e provavelmente aditivas
• Genética:
  • Hereditariedade autossómica dominante com penetrância variável
  • Mutações dos genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure SQSTM1, RANK e regiões dos cromossomas 5 e 6 estão todas envolvidas no metabolismo ósseo.
  • Mutações da linha germinativa em SQSTM1:
    • Aproximadamente 40% dos casos familiares de DOP
    • Aproximadamente 10% dos casos esporádicos
• Infeções víricas:
  • Menos bem estabelecido do que etiologias genéticas
  • Evidências substanciais para possível infeção dos osteoclastos por sarampo
  • A vacinação contra o sarampo pode explicar o declínio da incidência da DOP.

Fisiopatologia

Patogénese

• Uma doença dos osteoclastos
• A atividade dos osteoclastos acelera a taxa de remodelação óssea, causando crescimento excessivo e compromisso da integridade estrutural do osso afetado.
• A isto segue-se o aumento da atividade dos osteoblastos.
• O resultado é um osso aumentado e espessado, mas deformado e enfraquecido.
• Apenas algumas áreas do osso são afetadas, por razões desconhecidas.
• 3 fases sequenciais da DOP:
  1. Estádio osteolítico inicial: atividade osteoclástica predominante
  2. Estádio osteoclástico-osteoblástico misto
  3. Estádio osteosclerótico quiescente desgastado: predomina a atividade do osteoblasto.

Osteoclastos na DOP

• Têm características únicas:
  • Número marcadamente aumentado durante a fase osteolítica ativa
  • Aparência atípica/bizarra, com vários núcleos (até 100 em comparação com os 10-12 normalmente)
  • Inclusões intranucleares presentes em alguns
  • Hipersensibilidade à vitamina D
• 2 citocinas essenciais necessárias para a diferenciação dos osteoclastos:
  • Fator estimulador de colónias de macrófagos ( M-CSF M-CSF A mononuclear phagocyte colony-stimulating factor (M-CSF) synthesized by mesenchymal cells. The compound stimulates the survival, proliferation, and differentiation of hematopoietic cells of the monocyte-macrophage series. M-CSF is a disulfide-bonded glycoprotein dimer with a mw of 70 kda. It binds to a specific high affinity receptor. White Myeloid Cells: Histology)
  • Ativador do recetor do ligante do fator nuclear κB ( RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone)
• A diferenciação é inibida pela osteoprotegerina (OPG; um recetor chamariz solúvel do RANKL RANKL A tumor necrosis factor receptor family member that is specific for rank ligand and plays a role in bone homeostasis by regulating osteoclastogenesis. It is also expressed on dendritic cells where it plays a role in regulating dendritic cell survival. Signaling by the activated receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Paget Disease of Bone) e modulada por outras citocinas e hormonas.
• As anomalias destas vias formam a base da etiologia genética da DOP.

Patologia grave

• Locais mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
  • Crânio
  • Coluna toracolombar
  • Pélvis
  • Ossos longos dos membros inferiores
  • O esqueleto axial Axial Computed Tomography (CT) ou o fémur proximal estão envolvido em 80% dos casos.
• Monostótico em 15% dos casos; poliostótico em 85%
• Osso focalmente alargado e deformado
• Espessamento irregular do osso cortical e esponjoso

Patologia microscópica

• Fase osteolítica:
  • Numerosas fossas de reabsorção
  • Osteoclastos em número aumentado e aberrantes
• Fase mista:
  • Muitas superfícies ósseas revestidas por osteoblastos arredondados
  • Tecido conjuntivo laxo, células osteoprogenitoras e numerosos vasos sanguíneos adjacentes ao novo osso
  • O tecido ósseo torna-se lamelar com um padrão de mosaico.
  • Córtex poroso
  • Estrutura trabecular espessada, mas estruturalmente pouco saudável
  • Evolui para uma fase osteosclerótica, com alguns osteoblastos e poucos osteoclastos remanescentes no osso em mosaico.
• Fase esclerótica (patognomónica de DOP):
  • Padrão de mosaico no osso lamelar
  • Parece um puzzle
  • Linhas de cimento proeminentes unindo unidades de osso lamelar orientadas aleatoriamente

Apresentação Clínica

Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 70% dos casos são assintomáticos.

Dor

• Transmitido pelos nervos do periósteo e deve-se a:
  • Sobrecrescimento ósseo
  • Hiperemia
  • Microfraturas
• Tipo de dor surda e dolorosa
• Constante, dia e noite
• Pior nos ossos que suportam peso

Deformidades e fraturas ósseas

Os locais envolvidos raramente mudam ao longo da vida do paciente.

• Cabeça:
  • Crânio aumentado com saliência frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy
  • Veias dilatadas no couro cabeludo
  • Invaginação basilar (ou seja, a ponta da apófise odontóide está acima do foramen magno)
  • Deformidade mandibular, má oclusão e doença periodontal
  • Estrias angioides (fissuras nas membranas de Bruch dos olhos, podem causar neovascularização da coroide)
• Coluna vertebral e pélvis:
  • Fraturas de compressão
  • Pélvis:
    • Dor
    • Artrite
    • Protrusio acetabuli Protrusio Acetabuli Marfan Syndrome (cabeça femoral projeta-se medialmente à linha ilioisquial)
• Ossos longos:
  • Deformidades arqueadas, com artrite das articulações adjacentes
  • Fraturas:
    • A fratura transversal no trocânter menor do fémur é a mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
    • A complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos ossos longos
    • Perda de sangue aumentada devido ao aumento da vascularização
    • O gesso ou a imobilização podem causar osteopenia Osteopenia Osteoporosis grave.
  • Pele sobreposta aos ossos: quente devido ao aumento da vascularização do osso

Complicações do sobrecrescimento ósseo

• Neurológicas:
  • Perda auditiva e tonturas (devido envolvimento coclear e do nervo vestibulococlear)
  • Hidrocefalia
  • Instabilidade da marcha
  • Demência por roubo vascular devido à vascularização óssea
  • Estenose espinal
  • Isquemia da medula espinhal: devido ao roubo vascular
  • Radiculopatias (compressão nervosa)
• Metabólico:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em pacientes não tratados com doença poliostótica
  • Insuficiência cardíaca de alto débito
  • Hipercalcemia durante a imobilização ou fraturas:
    • Hipercalciúria
    • Aumento do risco de cálculos renais
• Neoplásico:
  • Ocorre em < 1% da DOP
  • O risco é maior na doença poliostótica e de longa duração.
  • O osteosarcoma Osteosarcoma Osteosarcoma is a primary malignant tumor of the bone characterized by the production of osteoid or immature bone by the tumor cells. The disease is most common in children and young adults and most frequently affects growth plates of the long bones, although it can involve any bone. Osteosarcoma é o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Fibrossarcoma
  • Tumores de células gigantes:
    • Principalmente benignos
    • Causam destruição local
    • Raramente metastatizam

Diagnóstico

História

• Doentes idosos
• Fraturas patológicas
• Hipercalcemia após repouso na cama

Achados laboratoriais

• Fosfatase alcalina sérica:
  • Frequentemente elevada, com gama-glutamil-transpeptidase normal (ao contrário da doença hepática)
  • Elevação da fosfatase alcalina específica do osso (FAeo)
• Outros marcadores de remodelação óssea:
  • Crosslink de N-telopeptídeo urinário ( NTX NTX Paget Disease of Bone)
  • Crosslink do telopeptídeo C sérico ( CTX CTX Paget Disease of Bone)
  • Propeptídeo amino-terminal do procolagénio tipo I ( PINP PINP Paget Disease of Bone)
• Cálcio e fósforo séricos:
  • Normais na maioria dos pacientes
  • Podem estar elevados em casos de fratura ou imobilização
  • Se elevados num paciente em ambulatório sem fraturas, pode indicar outra patologia (ou seja, hiperparatiroidismo primário)

Imagiologia

• Ferramenta de diagnóstico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante
• Radiografias simples:
  • Lesões osteolíticas na DOP inicial: “osteoporose circunscrita” no crânio
  • Osso espessado, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome denso e alargado à medida que a atividade dos osteoblastos aumenta
  • Lesões líticas/escleróticas mistas, com progressão de lesões líticas em forma de “labareda” antes do espessamento do córtex e osso trabecular
  • Deformação da forma do osso
  • Pseudofraturas (linhas de Looser): pequenas fissuras na superfície convexa dos ossos longos
  • Envolvimento de protusio acetabuli e da linha iliopectínea
  • “Espinha de marfim”: vértebras espessadas e aumentadas
• Cintigrafia óssea:
  • Obter um scan basal em todos os casos.
  • Aumento da captação nos locais das lesões ativas
  • Pode ser a primeira alteração nos exames de imagem
• Outras modalidades:
  • Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM)
  • Pode ser útil se houver suspeita de doença maligna
  • Avaliação das fraturas em casos selecionados.

Biópsia óssea

• Raramente necessária
• Para excluir doença maligna
• Situação clínica incomum (adulto jovem, etnia asiática)

Tratamento

Indicações para tratamento

• Doença sintomática
• Alterações radiológicas significativas
• Alterações bioquímicas significativas

Objetivos

• Reduzir a dor.
• Reduzir a taxa de remodelação óssea.

Tratamento farmacológico

• Bisfosfonatos (primeira linha – ácido zoledrónico):
  • Inibe a atividade dos osteoclastos
  • Efeitos adversos:
    • Problemas gastrointestinais (GI)
    • Sintomas semelhantes à gripe
    • Dor musculoesquelética
    • Osteonecrose da mandíbula (especialmente se tiver havido um procedimento dentário invasivo nos 6 meses anteriores)
    • Hipocalcemia
• Calcitonina (se os bifosfonatos não forem tolerados)

Intervenções cirúrgicas

• Fixação de fraturas
• Resseção de tumores ósseos
• Correção não emergente de deformidades ósseas
• Artroplastia articular
• Descompressão espinhal: após tratamento com bifosfonatos

Medidas adjuvantes

• Auxiliares da marcha
• Analgésicos
• Fisioterapia
• Aparelhos auditivos (se associado à perda auditiva)

Diagnóstico Diferencial

• Doença metastática: as 5 doenças malignas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns que metastatizam para o osso são da tiroide, do pulmão, da mama, do rim e da próstata. O diagnóstico é estabelecido pela história, tomografia computorizada, ressonância magnética e biópsia.
• Osteomalácia: acentuado amolecimento e enfraquecimento dos ossos devido ao compromisso da mineralização e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causado por défice grave de vitamina D; semelhante à DOP devido à dor e ao aumento da fosfatase alcalina, mas não se vê os padrões de raio-X típicos da DOP. As pseudofraturas (linhas de Looser) da osteomalácia ocorrem no lado côncavo, não convexo, do osso.
• Osteossarcoma: uma neoplasia óssea primária. Ocasionalmente associado à DOP; a dor e o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions devem levar à realização de uma ressonância magnética para ajudar no diagnóstico. Faz-se biópsia óssea para confirmação.
• Tumor Tumor Inflammation ósseo de células gigantes: tumores ósseos benignos que podem ser localmente agressivos. Associado a dor aumentada e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema. Pode ocorrer em associação com a DOP (geralmente no crânio ou pélvis de pacientes com doença poliostótica); também pode surgir em tecidos não ósseos. O diagnóstico é confirmado com ressonância magnética e biópsia.