Crises

Descrição Geral

Definição

As crises são episódios de disfunção neurológica causados por atividades excitatórias anormais dos neurónios caracterizadas por uma mudança súbita nos sentidos, perceção, atividade motora ou comportamento.

• As crises com atividade motora são chamadas de convulsões.
• Crises não provocadas são aquelas com etiologia desconhecida ou que resultam de uma patologia pré-existente do sistema nervoso.
• A epilepsia é um distúrbio que consiste em crises recorrentes não provocadas.
• Estado epilético é uma atividade de crise recorrente com duração > 5 minutos ou sem retorno ao estado mental basal entre as crises.

Epidemiologia

• Muito comum
• Prevalência ao longo da vida: 8 %–10%
• Aproximadamente 1 %–2% das idas ao Serviço de Urgência são devido a crises.
• 25% dessas idas ao Serviço de Urgência são primeiros episódios.
• O risco de crises recorrentes após o primeiro episódio é de aproximadamente 40%.

Fases das crises

• Aura Aura Reversible neurological phenomena that often precede or coincide with headache onset. Migraine Headache:
  • Aviso/gatilho inicial antes do episódio de crise
  • O indivíduo pode perceber que uma crise está prestes a acontecer.
• Ictal Ictal Initial onset of the seizure episode as well as the episode itself. Seizures:
  • O início do episódio de crise, bem como o próprio episódio
  • A sintomatologia da crise manifesta-se nesta fase.
• Pós-ictal:
  • Período após o episódio de crise durante o qual o indivíduo está desorientado
  • Pode durar até 2 horas

Fisiopatologia

Etapa 1: curto circuito

• Também conhecido como mudança de despolarização paroxística
• Todas as crises surgem dos corpos celulares e da massa cinzenta dos neurónios.
• Os astrócitos podem secretar indevidamente glutamato, o neurotransmissor excitatório, fazendo com que os neurónios se tornem hiperexcitáveis.

Etapa 2: condução de vizinhos normais

• As despolarizações paroxísticas repetidas de um grupo grande o suficiente de neurónios irão ↑ a concentração extracelular de K ⁺ → despolarização dos neurónios circundantes
• À medida que mais K ⁺ se acumula no espaço extracelular, menos K ⁺ se difunde durante o estado hiperpolarizado e a célula permanece “parcialmente despolarizada” → ↑ atividade neuronal hiperexcitada leva a ↑ concentração extracelular de K ⁺ , que despolariza os neurónios circundantes.
• O ↑ do K ⁺ extracelular também pode diminuir o seu gradiente de concentração e ajudar na despolarização.
• Neurónios normais circundantes são atraídos para a atividade de crise.

Etapa 3: falha da inibição

• A falha surge como resultado de mudanças repetidas de despolarização paroxística, que causa:
  • ↓ Pós-hiperpolarização
  • ↓ Inibição circundante
  • ↑ Estimulação do glutamato
  • ↑ Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts) ²⁺ intracelular
  • Circuito recorrente de feedback excitatório
• O objetivo do tratamento é restaurar a inibição da atividade de crise

Apresentação Clínica

Crises focais

• Com manutenção da consciência:
  • Depende da localização da atividade de crise
  • Pode apresentar vários sintomas sensitivos, autonómicos, motores ou psíquicos
• Com alteração da consciência:
  • Tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em adultos com epilepsia
  • Pode associar-se a automatismos (comportamentos repetitivos e inconscientes):
    • Caretas faciais
    • Estalar os lábios
    • Mastigação
• Tonico-clónica focal-para-bilateral (anteriormente denominada generalização secundária): começa como uma crise focal e, em seguida, progride para o tipo generalizado

Crises generalizadas

• Ausência:
  • Anteriormente denominadas de petit mal
  • Normalmente ocorrem na infância
  • Duram curtos períodos (5–10 segundos)
  • Presente com perda de consciência ou interrupção do movimento
• Mioclónicas: contrações musculares focais curtas, súbitas
• Tónicas: endurecimento focal dos músculos
• Clónicas: tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies/contração dos músculos geralmente nos braços, pescoço e rosto
• Tónico-clónicas:
  • Combinação de tónicas e clónicas
  • Na maioria das vezes convulsivas
• Atónicas:
  • Perda de tónus ou rigidez dos músculos
  • O oposto das crises tónicas
  • Ataques associados a queda são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns nas crianças
  • Frequentemente associadas a quedas

Diagnóstico

A avaliação e estabilização iniciais centram-se no rastreio de hipoglicemia, hipóxia e instabilidade hemodinâmica.

História

• Entreviste testemunhas sempre que possível (sem uma testemunha, o diagnóstico costuma ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome difícil)
• Identifique o início e a progressão dos sintomas.
• Encontre possíveis desencadeantes para as crises (por exemplo, não adesão a fármacos antiepiléticos).
• Perguntas que podem determinar o tipo de crise:
  • Houve um aviso ou aura Aura Reversible neurological phenomena that often precede or coincide with headache onset. Migraine Headache antes da crise?
  • O que aconteceu durante a crise?
  • O indivíduo recorda-se da crise?
  • O indivíduo apresentou um período pós-ictal?
  • Quanto tempo demorou para voltar ao estado basal?
  • Quanto tempo durou a crise?
  • Com que frequência as crises ocorreram?
  • Existem precipitantes associados?

Exame físico

• Tipo de atividade de crise
• Alterações no nível de estimulação
• Défices focais
• Alterações pupilares
• O exame físico costuma ser normal após a resolução do período pós-ictal.
• Examine o trauma associado a uma crise secundário a uma queda.
• A mordedura da língua tem alta especificidade para descartar crises não epiléticas psicogénicas e síncope.
• Pode ocorrer incontinência urinária ou intestinal.
• Paralisia de Todd: a crise é seguida por um breve período de paralisia temporária.

Avaliação laboratorial

• Contagem de leucócitos
• Painel metabólico básico
• Níveis de cálcio e magnésio
• Teste de gravidez para mulheres em idade fértil
• Análise toxicológica da urina
• Os níveis de prolactina obtidos logo após uma crise podem diferenciar convulsões epiléticas de não epiléticas.
• Níveis séricos de agentes anticonvulsivantes para determinar:
  • Níveis basais
  • Toxicidades potenciais
  • Falta de eficácia
  • Não adesão ao tratamento

Neuroimagem

• Neuroimagem de rotina não está indicada em alguém com histórico anterior de crises.
• TC ou RMN cerebral estão recomendadas para:
  • Achados neurológicos focais de novo
  • Atividade de crise sem etiologia conhecida
• TC sem contraste no Serviço de Urgência para rastreio de ameaças imediatas (causas estruturais, AVCs, hemorragia, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).)
• A RMN cerebral é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome útil para crises de início recente.

Eletroencefalograma ( EEG EEG Seizures)

• Teste que usa elétrodos para monitorizar a sensibilidade elétrica do cérebro e, assim, detetar algum distúrbio
• Indicado para aqueles que não retornam ao estado basal de consciência no contexto do Serviço de Urgência
• Incluído como parte da avaliação de novas crises
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome específico em adultos do que em crianças
• A monitorização de vídeo-EEG é o teste padrão para classificar:
  • Tipo de crise ou síndrome
  • Diagnóstico de pseudocrises(relacionadas com a psiquiatria)
• Exame:
  • Os elétrodos são colocados no couro cabeludo e conectados a um computador.
  • O computador emite linhas de atividade elétrica do cérebro.
• Nos EEGs, podem-se usar:
  • Elétrodos de superfície: colocados na superfície da pele/couro cabeludo ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Elétrodos corticais: colocados na superfície do cérebro no momento da cirurgia
  • Elétrodos de profundidade: inseridos profundamente no cérebro para detetar focos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profundos de crises
• As anomalias num EEG EEG Seizures podem incluir:
  • Descargas epileptiformes
  • Desaceleração focal
  • Desaceleração difusa de fundo
  • Desaceleração difusa intermitente

Outros testes Testes Gonadal Hormones

• Exame do LCR por punção lombar:
  • Indivíduos obnubilados
  • Quando há suspeita de meningite ou encefalite
  • Se houver preocupação com uma possível hemorragia subaracnoideia
• O ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) está indicado para indivíduos com crises hipóxicas que se apresentam como uma síncope cardiogénica.
• Considerar as causas metabólicas, cardiogénicas e psiquiátricas de episódios semelhantes a crises.

Comparação de episódios semelhantes a crises

Tratamento

Crises isoladas ou 1º episódio

• Estabilizar o indivíduo e, em seguida, iniciar a avaliação no Serviço de Urgência e rastrear as causas de crises com risco de vida.
• Muitas crises resolvem-se sozinhas, sem intervenção.
• A terapêutica abortiva com benzodiazepinas ou fármacos anticonvulsivantes não está indicada na estabilização inicial de indivíduos com crises isoladas.
• A admissão não é necessária e um acompanhamento rigoroso em ambulatório pode ser o suficiente.

Fármacos antiepiléticos

• O início do tratamento após uma única crise não provocada permanece controverso.
• Objetivos do tratamento:
  • Status livre de crises
  • Sem efeitos adversos
• As causas de crises não provocadas com maior probabilidade de recorrência incluem:
  • Lesão cerebral pré-existente
  • Apresentação com estado epilético
  • Presença de descargas epiléticas no EEG EEG Seizures
  • História familiar de epilepsia
• Os medicamentos antiepiléticos são classificados por mecanismos de ação.

Estado epilético

• Estabilização rápida, história e exame físico
• Terapêutica abortiva:
  • Hallmark são as benzodiazepinas IV
  • Agentes:
    • Lorazepam Lorazepam A benzodiazepine used as an anti-anxiety agent with few side effects. It also has hypnotic, anticonvulsant, and considerable sedative properties and has been proposed as a preanesthetic agent. Benzodiazepines
    • Diazepam Diazepam A benzodiazepine with anticonvulsant, anxiolytic, sedative, muscle relaxant, and amnesic properties and a long duration of action. Its actions are mediated by enhancement of gamma-aminobutyric acid activity. Benzodiazepines
    • Midazolam Midazolam A short-acting hypnotic-sedative drug with anxiolytic and amnestic properties. It is used in dentistry, cardiac surgery, endoscopic procedures, as preanesthetic medication, and as an adjunct to local anesthesia. The short duration and cardiorespiratory stability makes it useful in poor-risk, elderly, and cardiac patients. It is water-soluble at ph less than 4 and lipid-soluble at physiological pH. Benzodiazepines
• Tratamentos definitivos:
  • Indicados para prevenir a recorrência de crises
  • Eficácia igual entre:
    • Levetiracetam Levetiracetam A pyrrolidinone and acetamide derivative that is used primarily for the treatment of seizures and some movement disorders, and as a nootropic agent. Second-Generation Anticonvulsant Drugs
    • Fosfenitoína
    • Valproato
• Casos refratários:
  • > 60 minutos de atividade de crise
  • Proteção das vias aéreas por intubação e sedação
  • Monitorização contínua com EEG EEG Seizures
  • Suplementar com:
    • Fenobarbital
    • Fosfenitoína
• Tratamentos cirúrgicos:
  • Indicados num estado de mal epilético refratário ou epilepsia refratária
  • Exemplos de procedimentos incluem:
    • Resseção do nidus de crise específico
    • Estimulação do nervo vago
    • Estimulação cerebral e estimulação cerebral profunda

Medidas preventivas de uma crise

• Psicoeducação de indivíduos para evitar desencadeantes comuns:
  • Privação de sono
  • Álcool
  • Certos tipos de medicamentos:
    • Opióides
    • Estimulantes
    • Alguns fármacos contra o cancro
    • Alguns antibióticos
    • Alguns imunossupressores
• Em certos países ou estados, pode ser exigida a abstinência de operar veículos motorizados.

Diagnóstico Diferencial

• Síncope: breve perda de consciência e do tónus muscular com recuperação espontânea. A síncope tem várias causas, mas geralmente resulta da diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro. Os indivíduos com eventos sincopais não apresentam a confusão pós-ictal ou a duração prolongada de inconsciência que são prevalentes nos que têm crises. O tratamento da síncope inclui a identificação e tratamento da causa secundária.
• Enxaqueca: distúrbio de cefaleia caracterizado por dores de cabeça que podem estar associadas ao aumento da sensibilidade à luz e ao som, bem como náuseas. As características clínicas das crises dependem da localização do foco da crise e podem não se manifestar necessariamente com as fortes dores de cabeça que são a marca registada da enxaqueca. As estratégias de tratamento da enxaqueca incluem o controlo dos episódios agudos, bem como tratamentos profiláticos.
• Crises psicogénicas não epiléticas (CPNE): assemelham-se a convulsões epiléticas, mas não há atividade EEG EEG Seizures cortical definida, o que seria diagnóstico de uma crise epilética. Os achados subtis do exame físico diferenciam as CPNE das verdadeiras crises, incluindo olhos fechados num indivíduo a convulsivar com CPNE. O tratamento inclui admissão potencial à unidade de observação de epilepsia com monitorização através de vídeo-EEG.
• Hipoglicemia: condição de emergência definida como um nível de glicose sérica ≤ 70 mg/dL. A hipoglicemia pode se manifestar com uma variedade de sintomas inespecíficos, incluindo sintomas adrenérgicos e neuroglicopénicos, como crises. O diagnóstico é baseado na medição da glicose sérica e na apresentação clínica. O tratamento é feito com glicose oral, dextrose Dextrose Intravenous Fluids IV ou glucagon Glucagon A 29-amino acid pancreatic peptide derived from proglucagon which is also the precursor of intestinal glucagon-like peptides. Glucagon is secreted by pancreatic alpha cells and plays an important role in regulation of blood glucose concentration, ketone metabolism, and several other biochemical and physiological processes. Gastrointestinal Secretions IM com verificações frequentes da glicose sérica.
• Narcolepsia: distúrbio neurológico do sono marcado por sonolência diurna e associado à cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono. Os critérios de diagnóstico são identificados através de estudos do sono que mostram uma diminuição na latência REM. O tratamento inclui uma boa higiene do sono. Fármacos que agem como estimulantes do SNC e antidepressivos são usados para combater a cataplexia.