Condições Vulvares Benignas

Quistos e abcessos de Bartholin

Definição

Os quistos de Bartholin são quistos dentro da glândula de Bartholin que resultam da obstrução do seu ducto excretor e retenção do líquido secretor. Se este fluido, ou a própria glândula, ficar infetado, forma-se um abcesso de Bartholin.

Revisão da anatomia das glândulas de Bartholin

• Também chamadas glândulas vestibulares maiores
• Glândulas pares localizadas em ambos os lados do vestíbulo (espaço entre os pequenos lábios, que se abre na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy)
• Secretam muco lubrificante no vestíbulo durante a excitação sexual
• Normalmente, têm cerca de 0,5 cm de diâmetro
• Localizado profundamente aos grandes lábios posteriores
• Parcialmente cercado pelos bulbos vestibulares e músculos bulboesponjosos
• Ductos:
  • Aproximadamente 2,5 cm de comprimento
  • Abrem no vestíbulo nas posições de “4 e 8 horas” (ao visualizar a abertura vaginal como o centro do mostrador do relógio)

Epidemiologia

• Massa vulvar mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Desenvolve-se em aproximadamente 2% das mulheres em idade reprodutiva
• Fatores de risco:
  • Obesidade
  • Má higiene
  • Depilação dos pelos púbicos
  • Indivíduos imunocomprometidos
  • Gravidez

Etiologia e patogénese

• Inflamação ou trauma inespecífico do ducto → oclusão do ducto → acumulação de líquido mucinoso dentro da glândula (quisto de Bartholin)
• Abcesso de Bartholin:
  • Infeção de um quisto de Bartholin
  • Infeção primária da glândula
• Microbiologia:
  • Geralmente polimicrobiana, consistindo em:
    • MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus
    • Aeróbios gram-negativos entéricos
    • Anaeróbios do trato genital inferior encontrados em mulheres
  • Agente patológico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
  • Menos comum, mas também potencialmente devido a DSTs (por exemplo, Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae A species of gram-negative, aerobic bacteria primarily found in purulent venereal discharges. It is the causative agent of gonorrhea. Neisseria, Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Type species of Chlamydia causing a variety of ocular and urogenital diseases. Chlamydia)

Apresentação clínica

Sinais e sintomas de quistos de Bartholin:

• Tipicamente presente como uma massa indolor, unilateral e flutuante
• Aparecem perto do introito vaginal posterior
• Muitas vezes 1‒3 cm de tamanho
• Quistos maiores podem causar desconforto moderado (especialmente durante a relação sexual ou movimento).

Sinais e sintomas de um abcesso de Bartholin:

• Massa palpável unilateral próxima ao introito vaginal posterior
• Pode medir até 4‒5 cm
• Dor/desconforto significativo na vulva Vulva The vulva is the external genitalia of the female and includes the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vestibular bulb, and greater vestibular glands. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy:
  • Início agudo
  • Muitas vezes difícil andar e sentar devido à dor
  • Dispareunia (dor durante a relação sexual)
• Febre (possível, mas incomum)

Diagnóstico

• Tanto os quistos como os abcessos são diagnosticados clinicamente.
• Cultura: qualquer drenagem ou fluido
• Indicações para biópsia para descartar malignidade (raramente necessária):
  • Mulheres ≥ 40 anos ou mulheres na pós-menopausa
  • Se a massa tem componentes sólidos
  • Se a massa estiver fixa ao tecido circundante
• Fazer rastreio de DSTs se a mulher estiver em alto risco.

Tratamento

Incisão e drenagem:

• Tratamento padrão
• Alto risco de recorrência
• Para ↓ risco de recorrência, é colocado na incisão um “word catheter“:
  • Permite drenagem contínua até 4 semanas
  • Permite que novo trato se epitelize e permaneça aberto, evitando a reacumulação de fluido

Tratamento avançado: se o quisto/abcesso continuar a recorrer ou nunca se resolver completamente

• Marsupialização: Abrir o quisto e suturar as paredes do quisto ao tecido circundante para mantê-lo aberto.
• Excisão da glândula:
  • Tratamento definitivo
  • Raramente realizado devido ao ↑ risco de complicações

Antibióticos:

• Indicações:
  • Cultura positiva para MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus
  • Celulite circundante
  • Mulheres imunocomprometidas
  • Sinais de infeção sistémica
• NÃO indicado em:
  • Quistos
  • Abcessos não complicados que podem ser tratados com incisão e drenagem
• Os esquemas devem abranger anaeróbios e MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus.
• Os esquemas recomendados incluem:
  • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- metronidazol
  • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- amoxicilina-clavulanato
  • Doxiciclina + metronidazol

Líquen Escleroso

Definição

O líquen escleroso é uma condição dermatológica crónica e progressiva da vulva Vulva The vulva is the external genitalia of the female and includes the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vestibular bulb, and greater vestibular glands. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, caracterizada por inflamação e diminuição da espessura epitelial. À medida que progride, as cicatrizes podem distorcer a anatomia. O líquen escleroso, em si, é benigno, mas está associado a um risco aumentado de carcinoma de células escamosas vulvar (ou carcinoma espinocelular – CEC).

Epidemiologia

• Género: mulheres > homens
• Idade: 2 picos (ambos estados de baixo estrogénio):
  • Meninas pré-púberes
  • Mulheres na perimenopausa ou pós-menopausa
• Incidência:
  • Aproximadamente 15 por 100.000 mulheres-ano
  • A incidência está a aumentar.

Patogénese

• A etiologia é desconhecida.
• Os fatores contribuintes provavelmente incluem:
  • Fatores genéticos
  • Fatores locais (por exemplo, irritação local)
  • Fatores hormonais
  • Anormalidades imunológicas
• Processo crónico e progressivo
• A inflamação e a função alterada dos fibroblastos levam a:
  • Diminuição da espessura da epiderme
  • Áreas de atrofia
  • Fibrose na derme superior

Apresentação clínica

Sintomas:

• Prurido vulvar
• Irritação ou dor vulvar
• Dispareunia
• Desconforto anal:
  • Prurido
  • Defecação dolorosa

Sinais:

• Placas de porcelana branca, “semelhante a pergaminho” (achado clássico):
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos lábios
  • Padrão em “Figura de 8”: placas brancas em redor dos lábios, períneo e ânus
• As lesões também podem aparecer:
  • Hemorrágicas ou purpúricas
  • Erodidas ou ulceradas
  • Hiperqueratóticas
• Áreas onde as fissuras são comuns:
  • Fourchette posterior
  • Região perianal
  • Pregas interlabiais
  • Região periclitoral
• Escoriações, que podem estar associadas a:
  • Liquenificação moderada (espessamento da epiderme)
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos pequenos lábios
• Cicatriz → leva à “perda de arquitetura vulvar”:
  • Fusão dos lábios
  • Fusão da membrana do clitóris
  • Introito e períneo menores
• A vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy geralmente não está envolvida.
• O líquen escleroso extragenital é possível, com placas brancas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente observadas em:
  • Coxas
  • Mamas
  • Ombros, pescoço e costas

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito clinicamente, embora as biópsias sejam frequentemente preferidas para confirmar o diagnóstico.

Biópsia vulvar:

• Gold standard para diagnóstico (embora nem todos os casos exijam biópsia)
• Indicada se:
  • A terapêutica médica falhar.
  • Tem de se excluir doença maligna.
  • O diagnóstico clínico é incerto.
• Os achados incluem:
  • Diminuição da espessura da camada epidérmica
  • Áreas de hiperqueratose são possíveis.
  • Derme superior: homogeneização do colagénio com banda de linfócitos

Tratamento

O tratamento de 1ª linha é a terapêutica médica com corticoides tópicos de alta potência.

• Clobetasol Clobetasol A derivative of prednisolone with high glucocorticoid activity and low mineralocorticoid activity. Absorbed through the skin faster than fluocinonide, it is used topically in treatment of psoriasis but may cause marked adrenocortical suppression. Glucocorticoids (tópico):
  • Tratamento de escolha
  • Tratamento inicial: 6‒12 semanas
  • Tratamento de manutenção: pode ser vitalício
• Boa higiene vulvar (1ª linha, junto com clobetasol Clobetasol A derivative of prednisolone with high glucocorticoid activity and low mineralocorticoid activity. Absorbed through the skin faster than fluocinonide, it is used topically in treatment of psoriasis but may cause marked adrenocortical suppression. Glucocorticoids):
  • Evitar sabonetes agressivos, champôs e detergentes para a roupa.
  • Evitar lavar/esfregar em excesso.
  • Delicadamente, mas na totalidade, lavar a área apenas com água.
  • Aplicar emolientes tópicos (por exemplo, vaselina, aquaphor) após a lavagem (age como protetor da pele para ↓ irritação).
  • Roupas íntimas brancas de algodão ou seda (tangas, rendas ou materiais sintéticos devem ser evitados)
  • Evitar calças apertadas.
• Resistência ao tratamento:
  • Triancinolona (injetada na lesão)
  • Inibidores tópicos da calcineurina:
    • Tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants
    • Pimecrolimus Pimecrolimus Immunosuppressants
  • Descartar infeção por Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis ou sobreinfeção bacteriana.
  • Biópsia, se ainda não foi feita previamente para:
    • Confirmar o diagnóstico
    • Descartar malignidade
• Outras opções de tratamento:
  • Fototerapia (evidência limitada)
  • Progesterona tópica (tratamento tradicional, embora menos eficaz que o clobetasol Clobetasol A derivative of prednisolone with high glucocorticoid activity and low mineralocorticoid activity. Absorbed through the skin faster than fluocinonide, it is used topically in treatment of psoriasis but may cause marked adrenocortical suppression. Glucocorticoids)

Prognóstico

• Aumento do risco de CEC da vulva Vulva The vulva is the external genitalia of the female and includes the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vestibular bulb, and greater vestibular glands. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy → é recomendado o acompanhamento a longo prazo
• Remissão menos provável com o aumento da idade

Líquen Simples Crónico

Definição

O líquen simples crónico é uma doença benigna da pele vulvar caracterizada por hiperqueratose (espessamento da pele) que ocorre secundariamente à irritação vulvar crónica. Nota: esta doença também pode ocorrer noutras áreas do corpo.

Epidemiologia

• A frequência exata é desconhecida.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres do que em homens (2:1)
• Normalmente ocorre em meados da idade adulta (30 a 50 anos)

Etiologia

A fisiopatologia exata é desconhecida, mas qualquer fator que leve a fricção crónica ou coceira da vulva Vulva The vulva is the external genitalia of the female and includes the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vestibular bulb, and greater vestibular glands. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy pode causar líquen simples crónico. Fatores comuns incluem:

• Dermatite atópica
• Dermatite de contacto (irritante)
• Eczema Eczema Atopic dermatitis, also known as eczema, is a chronic, relapsing, pruritic, inflammatory skin disease that occurs more frequently in children, although adults can also be affected. The condition is often associated with elevated serum levels of IgE and a personal or family history of atopy. Skin dryness, erythema, oozing, crusting, and lichenification are present. Atopic Dermatitis (Eczema) vulvar
• Picadas de inseto
• Distúrbios psicológicos, incluindo:
  • Ansiedade / depressão
  • POC – Perturbação Obessivo-Compulsiva
  • Stress emocional

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas incluem:

• Prurido intenso:
  • Frequentemente pior à noite ou quando parado/quieto
  • Geralmente intermitente
  • Pode ser descrito como uma sensação de queimadura
• Lesões de pele:
  • Placas bem demarcadas, secas e irregulares
  • A pele é espessa, escamosa, firme e/ou áspera.
  • Ligeiramente eritematosa
• Acentuação de marcas normais da pele
• Alteração na pigmentação da pele (tipicamente hiperpigmentação)
• Escoriações
• Lesões extragenitais são possíveis:
  • Cabeça, couro cabeludo e pescoço
  • Mãos e braços
  • Pernas e tornozelos

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico; no entanto, a biópsia é frequentemente necessária para confirmar o diagnóstico e excluir malignidade.

• Os achados da biópsia incluem:
  • Camada epidérmica hipertrófica
  • Camada de células granulares proeminentes
  • Acantose
  • Espongiose
  • Fibrose dérmica papilar
  • Inflamação perivascular e intersticial
• A vulvovaginite deve ser excluída por:
  • Microscopia de fluido vaginal:
    • Preparação com KOH
    • Preparação húmida (solução salina normal)
  • Culturas fúngicas
  • Testes Testes Gonadal Hormones de avaliação para vaginose bacteriana (VB)

Tratamento

• Boa higiene vulvar
• Tratamento médico:
  • Corticoides tópicos:
    • Clobetasol Clobetasol A derivative of prednisolone with high glucocorticoid activity and low mineralocorticoid activity. Absorbed through the skin faster than fluocinonide, it is used topically in treatment of psoriasis but may cause marked adrenocortical suppression. Glucocorticoids: para curso inicial mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curto
    • Esteroides de baixa potência podem ser usados por um período mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome longo como terapia de manutenção.
  • Emolientes tópicos
  • Antibióticos, se celulite presente
  • Anti-histamínicos para tratamento sintomático do prurido:
    • Difenidramina
    • Hidroxizina
• Outras opções de tratamento:
  • Fototerapia (evidência limitada)
  • Psicoterapia +/- antidepressivos, conforme indicado
  • A excisão cirúrgica pode ser considerada para lesões pequenas e localizadas que não respondem ao tratamento.

Prognóstico

• Bom com tratamento
• As lesões podem resolver completamente.
• Possíveis complicações:
  • Cicatrizes moderadas e alterações da pigmentação
  • Infeções secundárias
  • Transformação maligna (raro)