Antiarrítmicos Classe I

Descrição Geral

Potencial de ação cardíaco

• A trajetória do potencial de ação depende do potencial da membrana das células cardíacas, que varia entre as diferentes partes do coração.
• Fase 4: potencial de repouso
• Fase 0: fase de despolarização rápida que ocorre devido ao influxo de iões de Na através dos canais de Na dependentes de voltagem
• Fases 1-3:
  • Representam a repolarização
  • Efluxo proeminente de K
  • Na Fase 2, o efluxo de K é equilibrado pelo influxo transitório de cálcio → faz com que o potencial de ação se estabilize

Classificação de Vaughan-Williams

• A classificação usada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente para os antiarrítmicos
• Cinco classes baseadas nos efeitos gerais dos fármacos (mecanismos de ação):
  • Classe I: Bloqueadores de canais de Na (divididos em três subgrupos):
    • Ia: prolongam o potencial de ação
    • 1b: encurtam o potencial de ação
    • Ic IC Inhaled Anesthetics: efeito mínimo na duração do potencial de ação
  • Classe II: beta-bloqueadores
  • Classe III: bloqueadores de canais de K
  • Classe IV: bloqueadores de canais de Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)
  • Classe V: fármacos que não podem ser incluídos nos grupos acima

Mecanismo de ação dos bloqueadores de canais de Na

Os antiarrítmicos de classe I ligam-se e bloqueiam os canais rápidos de Na do tecido não-nodal (por exemplo, miócitos das aurículas e dos ventrículos, sistema His-Purkinje):

• O declive da fase 0 depende da:
  • Ativação de canais rápidos de Na
  • Entrada rápida de iões de Na na célula
• Bloqueando estes canais:
  • ↓ inclinação da fase 0 → ↓ da amplitude do potencial de ação
  • ↓ velocidade da transmissão do potencial de ação dentro do coração (↓ velocidade de condução; dromotropismo negativo)
    • Mecanismo importante para suprimir as taquicardias causadas pela condução anómala (por exemplo, mecanismos de reentrada)
    • Mecanismos de reentrada podem ser interrompidos pela ↓ da condução anómala
• Nota: Os bloqueadores de canais de Na geralmente não têm efeito direto no tecido nodal, pelo menos através do bloqueio dos canais rápidos de Na.

Diferenças entre os subgrupos da classe I

• Cada subgrupo varia pela extensão do bloqueio dos canais de Na.
• Além de afetar a fase 0 do potencial de ação, os bloqueadores de canais de Na também podem alterar:
  • A duração do potencial de ação
  • O período refratário efetivo (PRE): o período de tempo em que não se pode iniciar um novo potencial de ação.
• A tabela abaixo resume algumas das diferenças que distinguem os efeitos fisiológicos entre os subgrupos de classe I.

Efeitos eletrofisiológicos de fármacos antiarrítmicos de classe 1

Mnemónica

Para recordar todos os antiarrítmicos de classe I, pense em pedir um hambúrguer num restaurante: “Double Quarter Pounder with Lettuce, Mayo, Pickles, and Fries, Please!”

• Disopiramida
• Quinidina
• Procainamida
• Lidocaína
• Mexiletina
• Phenytoin (Fenitoína)
• Flecainida
• Propafenona

Classe Ia

Descrição Geral

• Fármacos:
  • Disopiramida
  • Quinidina
  • Procainamida
• Mnemónica para fármacos da classe Ia: “Double Quarter Pounder”

Mecanismo de ação

• Efeitos nos canais de Na:
  • Velocidade de ligação e dissociação dos canais de Na voltagem-dependentes intermédia
  • Abranda a subida do potencial de ação e a condução
• Efeitos nos canais de K:
  • Bloqueia canais de K → ↓ efluxo de K → atrasa a repolarização
  • Leva ao ↑ PRE e duração potencial da ação → prolongamento do QT
• Outros efeitos:
  • Atividade anticolinérgica → pode ↑ taxa sinusal e a condução auriculoventricular
  • ↓ Contratilidade miocárdica
• Afeta os seguintes tecidos do miocárdio:
  • Aurículas
  • Ventrículos
  • Purkinje

Farmacocinética

• Absorção:
  • Vias oral, IV, e IM
  • Absorção rápida e significativa
• Distribuição:
  • Ligação de proteínas:
    • ↑ na quinidina
    • ↓ na procainamida
  • Amplamente distribuído
• Metabolismo:
  • Disopiramida e quinidina: metabolismo hepático pelo citocromo P450
  • Procainamida: metabolismo hepático a um metabolito ativo (N-acetilprocainamida, implicada na torsades de pointes Torsades de pointes A malignant form of polymorphic ventricular tachycardia that is characterized by heart rate between 200 and 250 beats per minute, and QRS complexes with changing amplitude and twisting of the points. The term also describes the syndrome of tachycardia with prolonged ventricular repolarization, long qt intervals exceeding 500 milliseconds or bradycardia. Torsades de pointes may be self-limited or may progress to ventricular fibrillation. Ventricular Tachycardia)
• Excreção: predominantemente renal

Indicações

Devido aos graves efeitos secundários, tais como o seu efeito proarrítmico, os fármacos da classe Ia normalmente estão reservados para arritmias que ameaçam a vida, tais como:

• Arritmias ventriculares
• Arritmias auriculares
• Indicações específicas:
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White (procainamida)
  • Síndrome de Brugada (quinidina)

Efeitos adversos

Geral:

• Proarrítmico
• Prolongamento do QT → torsades de pointes Torsades de pointes A malignant form of polymorphic ventricular tachycardia that is characterized by heart rate between 200 and 250 beats per minute, and QRS complexes with changing amplitude and twisting of the points. The term also describes the syndrome of tachycardia with prolonged ventricular repolarization, long qt intervals exceeding 500 milliseconds or bradycardia. Torsades de pointes may be self-limited or may progress to ventricular fibrillation. Ventricular Tachycardia
• Alargamento do complexo QRS
• A hipercalemia exacerba a toxicidade cardíaca.
• ↑ condução do nó auriculoventricular:
  • ↑ frequência ventricular em indivíduos com fibrilhação auricular não controlada
  • É necessário fazer tratamento com beta-bloqueadores, digoxina ou bloqueadores dos canais de cálcio.
• Hipotensão
• Inotropos negativos → podem exacerbar a insuficiência cardíaca
• ↓ libertação pré-sinática de acetilcolina na junção neuromuscular → atividade prolongada dos agentes bloqueadores neuromusculares
• A utilização tem sido associada com ↑ mortalidade

Disopiramida:

• Efeitos secundários anticolinérgicos:
  • Xerostomia Xerostomia Decreased salivary flow. Sjögren Syndrome
  • Retenção urinária
  • Visão turva
  • Evitar em caso de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma agudo de ângulo fechado.
• Inúmeras interações farmacológicas

Quinidina:

• Fármaco com o maior efeito proarrítmico da sua classe
• Efeitos GI
• Cinconismo: zumbido, perda auditiva, dor de cabeça e delírio
• Evitar na deficiência de glucose-6-fosfato-desidrogenase ( G6PD G6PD Pentose Phosphate Pathway).
• Evitar com inibidores de monoamina oxidase Oxidase Neisseria (iMAO).

Procainamida:

• Agranulocitose e pancitopenia devido à supressão da medula óssea
• Lúpus induzido por fármacos reversível
• Vasculite

Contraindicações

• Bloqueios cardíacos de 2º e 3º graus
• Choque cardiogénico
• Síndrome do QT longo congénito
• Miastenia gravis: exacerbação devido aos efeitos anticolinérgicos
• Evitar com antibióticos de fluoroquinolona, devido ao risco de prolongamento do QT.

Classe Ib

Descrição Geral

• Fármacos:
  • Lidocaína
  • Mexiletina
  • Fenitoína
• Mnemónica utilizada para fármacos da classe Ib: “Lettuce, Mayo, Pickles”

Mecanismo de ação

• Ligação e dissociação rápida dos canais de Na voltagem-dependentes → efeito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fraco na fase 0
• ↓ APD
• PRE normal ou ↓
• Afeta os seguintes tecidos do miocárdio:
  • Ventricular
  • Purkinje
  • Menos efeito no tecido auricular
  • Ligação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome forte em tecidos isquémicos e despolarizados

Farmacocinética

• Absorção:
  • Lidocaína:
    • Apenas IV
    • Absorção imediata e completa
  • Mexiletina:
    • Oral
    • Bem absorvido
  • Fenitoína:
    • Administração oral, IM, e IV
    • Pouca solubilidade na água
• Distribuição:
  • Lidocaína:
    • A ligação das proteínas plasmáticas depende da concentração do fármaco.
    • Atravessa as barreiras hematoencefálica e placentária por difusão passiva.
  • Mexiletina: ligação de proteínas plasmáticas: 50%‒60%
  • Fenitoína:
    • Extensivamente ligado às proteínas plasmáticas
    • Propensa a deslocamento competitivo
• Metabolismo:
  • Metabolizados pelo sistema do citocromo P450
  • Lidocaína: metabolismo de 1ª passagem elevado
  • Mexiletina: metabolismo de 1ª passagem reduzido
• Excreção: os metabolitos e os fármacos inalterados sofrem excreção renal.

Indicações

• Arritmias ventriculares
• A lidocaína e a mexiletina são úteis no tratamento das taquicardias ventriculares hemodinamicamente estáveis.
• Fenitoína:
  • Útil para a reversão de arritmias induzidas pelos digitálicos
  • Raramente usada como antiarrítmico
  • Usada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente como anticonvulsivo

Efeitos adversos

• Efeitos no SNC:
  • Lidocaína:
    • Tremores
    • Disartria
    • Insónia ou sonolência
    • Confusão
    • Convulsões
  • Mexiletina:
    • Tremores
    • Disforia
    • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
    • Nistagmo
• Efeitos cardíacos:
  • Hipotensão
  • Abrandamento sinusal e bradicardia
  • Assistolia
  • Pode precipitar arritmias
  • A hipercaliemia aumenta a toxicidade.
• Fenitoína:
  • Hiperplasia gengival
  • Nistagmo
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
  • Náuseas

Contraindicações

• Bloqueios cardíacos de 2º e 3º graus
• Disfunção hepática grave (leva a um metabolismo restrito → ↑ toxicidade)

Classe Ic

Descrição Geral

• Fármacos:
  • Flecainida
  • Propafenona
• Mnemónica utilizada para fármacos da classe Ic IC Inhaled Anesthetics: “Fries, Please!”

Mecanismo de ação

• Efeitos nos canais de Na:
  • Abranda a velocidade de ligação e dissociação dos canais de Na voltagem-dependentes → ↑ efeito
  • Prolonga a subida do potencial de ação (tem a maior ↓ na inclinação da fase 0)
  • Impacto nulo (ou mínimo) na duração do potencial da ação e no PRE, efeito nulo no intervalo QT (exceção: ↑ PRE no nó auriculoventricular)
• Outros efeitos:
  • ↓ Contratilidade miocárdica
  • A propafenona também é usada como:
    • Beta-bloqueador
    • Bloqueador de canais de cálcio
• Os seguintes tecidos do miocárdio estão afetados:
  • Aurículas
  • Ventrículos
  • Fibras de Purkinje

Farmacocinética

• Absorção:
  • Administração oral
  • Bem absorvido
  • Flecainida: ↓ absorção quando tomada com leite
• Distribuição:
  • Flecainida: 40% ligada a proteínas
  • Propafenona: 95% ligada a proteínas
• Metabolismo:
  • Hepático: sistema citocromo P450
  • Propafenona:
    • 2 metabolitos ativos
    • 2 grupos metabólicos de indivíduos geneticamente distintos: metabolizadores lentos e extensivos
• Excreção: urina e fezes

Indicações

• Fibrilhação/flutter auricular paroxístico
• Prevenção de taquicardia supraventricular paroxística
• Prevenção de arritmias ventriculares
• Propafenona: tratamento das arritmias ventriculares que ameaçam a vida

Efeitos adversos

Geral:

• Efeitos proarrítmicos:
  • Contrações ventriculares prematuras
  • Taquicardia/fibrilhação ventricular
  • Perturbações nos níveis de K e magnésio podem causar arritmias.
• ↑ Risco de morte em indivíduos com EAM
• Pode agravar ou precipitar a insuficiência cardíaca

Flecainida:

• Cefaleias
• Tonturas
• Dispneia
• Tremores

Propafenona:

• Sabor metálico
• Tonturas
• Bradicardia
• Broncoespasmo possível em indivíduos com asma ASMA Autoimmune Hepatitis devido aos beta-bloqueadores

Contraindicações

• Bloqueios cardíacos de 2º e 3º graus
• Síndrome de Brugada
• Doença cardíaca estrutural: ↑ mortalidade em indivíduos com insuficiência cardíaca e EAM
• Para ser usado com cautela em indivíduos com insuficiência hepática e renal → ↓ eliminação

Comparação das Classes de Antiarrítmicos