Angina Estável e Instável

Descrição Geral

Definição

• Angina estável é uma dor torácica episódica por isquemia miocárdica transitória, resultante de aterosclerose coronária.
• Angina instável:
  • Agravamento da angina anteriormente estável, dor torácica em repouso ou dor não aliviada com nitroglicerina, na ausência de níveis elevados de troponina
  • Pertence ao espetro da síndrome coronária aguda

Epidemiologia

Angina estável:

• Ocorre em cerca de 14% dos pacientes com doença coronária (DC)
• Verifica-se em 9,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos, anualmente

Angina instável:

• 1 milhão de pacientes são hospitalizados anualmente nos Estados Unidos.
• A incidência está a aumentar.
• Idade média na apresentação: 62 anos

Etiologia

A angina resulta de doença arterial coronária (DAC):

• A DAC pode ser microvascular ou macrovascular, com estreitamento aterosclerótico das artérias coronárias e arteríolas.
• A angina instável é consequência de um trombo que se desenvolve sobre uma placa aterosclerótica, provocando isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo).

Fatores de risco

Os fatores de risco cardíaco incluem:

• Hábitos tabágicos
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
• Hipertensão arterial
• Hiperlipidemia
• Antecedentes familiares
• Obesidade

Fisiopatologia

A angina é o resultado da carência e aporte inadequado de oxigénio, ao nível do miocárdio.

Aporte de oxigénio ao miocárdio

• Os principais fatores que determinam a necessidade de oxigénio ao miocárdio:
  • Frequência aardíaca ( FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions)
  • TA TA Thyrotoxicosis and Hyperthyroidism
  • Tensão da parede miocárdica
  • Contratilidade
• O ↑ das necessidades de oxigénio acontece em:
  • Esforço/exercício
  • Arritmias
  • Hipertensão maligna
  • Doença valvular cardíaca
  • Febre
  • Hipertiroidismo (tirotoxicose)
  • Insuficiência cardíaca congestiva

Aporte de oxigénio ao miocárdio

• Fatores que determinam o aporte de oxigénio ao miocárdio:
  • Capacidade de transporte de sangue com oxigénio, que é determinada por:
    • Saturação de oxigénio
    • Concentração de hemoglobina
  • Libertação de oxigénio da hemoglobina para os tecidos
  • Fluxo sanguíneo coronário
• A ↓ do aporte de oxigénio é observada com anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types e ↓ fluxo sanguíneo arterial coronário devido a:
  • Aterosclerose associada ou não a trombo
  • Vasoespasmo, com ou sem aterosclerose
  • ↑ FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions → ↓ enchimento diastólico → ↓ fluxo sanguíneo coronário
  • ↓ Pressão de perfusão, determinada pela pressão diastólica final do ventrículo esquerdo

Patogénese da angina

A isquemia resulta quando as necessidades de oxigénio são maiores que o seu aporte:

• Isquemia miocárdica → acidose e ↓ formação de ATP
• Perda de integridade da membrana miocárdica → libertação de substâncias químicas que estimulam as células nervosas do músculo cardíaco e nas proximidades dos vasos coronários:
  • Lactato
  • Serotonina
  • Bradicinina
  • Histamina
  • Radicais livres de oxigénio
  • Adenosina
• As plaquetas libertam substâncias que provocam agregação na área de uma estenose:
  • Serotonina
  • Tromboxano _A2
  • 5-Hidroxitriptamina
• As fibras nervosas enviam um sinal de dor → angina clínica:
  • Do coração até aos gânglios simpáticos da medula espinhal
  • Pelas vias espinhotalâmicas ascendentes até ao cérebro

Apresentação Clínica

Angina estável

• Subaguda ou crónica
• Dor torácica que dura 2-10 minutos.
• Exacerbada pelo esforço
• Precipintantes e timings previsíveis
• Alivia com o repouso ou nitroglicerina

Angina instável

• Apresentação aguda
• Dor torácica que dura entre 10-30 minutos (ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome)
• Ocorre em repouso ou com níveis de esforço previamente tolerados
• Sem padrão previsível
• Não alivia com repouso ou nitroglicerina

Sinais e sintomas comuns

• Dor ou desconforto torácico subesternal:
  • Descrita como “pressão”.
  • Pode irradiar:
    • Para o pescoço
    • Para a mandíbula
    • Ao longo do membro superior
  • Não posicional
  • Não reproduzível por palpação
  • Não pleurítica
  • Sinal de Levine: os doentes apertam a mão sobre o peito/esterno, quando se solicita que localizem a sensação
• Sintomas associados:
  • Dispneia
  • Palpitações
  • Náuseas
  • Diaforese
  • Dor epigástrica
• Considerações particulares:
  • As mulheres ou pacientes idosos podem apresentar apenas sintomas não clássicos (náuseas, hipersudorese).
  • Os pacientes com diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus (e neuropatia autonómica) podem manifestar-se apenas com sintomas associados, sem dor torácica clássica presente.

Exame físico

• Os pacientes com angina estável apresentam habitualmente um exame objetivo inocente.
• Os pacientes com angina instável podem apresentar qualquer (ou nenhum) destes achados:
  • ↑ PA
  • ↑ FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions
  • Sons cardíacos S3 S3 Heart Sounds ou S4 S4 Heart Sounds
  • Sopro de novo de regurgitação mitral
  • Mudança na intensidade dos sopros existentes

Diagnóstico

Avaliação inicial

• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
  • Realizado durante um episódio de dor torácica.
  • Pode ser normal (ou mostrar alterações não específicas) em ambos os tipos de angina
  • Pode evidência transitória de isquemia subendocárdica:
    • Depressão do segmento ST
    • Aplanamento da onda T
    • Inversão da onda T
• Testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais: as enzimas cardíacas (por exemplo, troponina) são normais na angina estável e instável.
• Radiografia do tórax: solicitada para avaliar outras causas de dor torácica

Teste de stress

Indicado nos pacientes de risco (probabilidade de pré-teste intermédia) de DAC que estão clinicamente estáveis.

• A prova de esforço está indicada se o paciente for capaz de caminhar durante um tempo adequado.
• O teste de stress farmacológico ou químico está indicado quando o paciente não consegue completar fisicamente uma prova de esforço.
• A imagiologia nuclear pode estar indicada para detetar alterações da perfusão, sobretudo em mulheres de meia idade, que apresentam uma maior taxa de falsos positivos na prova de esforço.
• Ecocardiograma de stress:
  • Preferível se alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) de base, como bloqueio de ramo esquerdo.
  • Avalia:
    • Irregularidades de movimento da parede devido a isquemia
    • Função valvular; útil nos sopros não diagnosticados
    • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (importante em pacientes com sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca)

Imagiologia avançada

• A angiografia coronária pode ser utilizada nos pacientes que não podem ser submetidos a prova de esforço.
• A angiografia cardíaca está indicada nos pacientes instáveis ou após teste de stress anormal:
  • Exame “gold standard”
  • Avalia a oclusão das artérias coronárias principais
  • Indicada em pacientes com história de EAM anterior e dor torácica contínua
  • Avalia a função sistólica do ventrículo esquerdo
  • Pode também ser usado no tratamento (colocação de stent durante o procedimento, se indicado)

Comparação dentro da síndrome coronária aguda

A tabela seguinte compara a angina instável, NSTEMI e STEMI com base nas características clínicas, ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) e resultados laboratoriais:

Tratamento

Os objetivos do tratamento de pacientes com angina estável e instável são estabelecer um diagnóstico preciso, avaliar a extensão da DAC, aliviar a dor e outros sintomas e prevenir o EAM.

• Tratamento sintomático agudo da angina:
  • Nitroglicerina sublingual
  • Tratar os fatores de exacerbação subjacentes:
    • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
    • Hipertensão arterial
    • Taquiarritmia
    • Hipertiroidismo
    • Hipoxemia
    • Doença valvular cardíaca
• Controlar os fatores de risco da DAC com o tratamento de:
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia (terapêutica com estatinas)
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Obesidade
  • Cessação tabágica
  • Dieta saudável (como a dieta mediterrânica)
  • Exercício físico regular Regular Insulin
• Terapêutica antiplaquetária:
  • Aspirina
  • Clopidogrel Clopidogrel A ticlopidine analog and platelet purinergic p2y receptor antagonist that inhibits adenosine diphosphate-mediated platelet aggregation. It is used to prevent thromboembolism in patients with arterial occlusive diseases; myocardial infarction; stroke; or atrial fibrillation. Antiplatelet Drugs, ou agentes similares, se intolerância ou contra-indicação à aspirina
• Tratar a angina crónica com fármacos antianginais:
  • Beta-bloqueantes: ↓ necessidade de oxigénio do miocárdio
  • Nitratos de longa ação: causam venodilatação → ↓ pré-carga e necessidade miocárdica de oxigénio
  • Bloqueadores de canais de cálcio de ação prolongada
  • Ranolazina para sintomas refratários
• Os pacientes com angina estável devem manter seguimento em consulta a cada 6-12 meses.
• Além das medidas supramencionadas, os pacientes com angina instável podem necessitar:
  • Hospitalização
  • Anticoagulação (heparina ou heparina de baixo peso molecular)
• O tratamento invasivo com angiografia cardíaca é baseado na estratificação de risco:
  • Indicações:
    • Angina refratária à terapêutica farmacológica
    • Arritmias instáveis
    • Fração de ejeção reduzida
    • Regurgitação mitral de novo
    • Choque cardiogénico
  • Pode determinar os candidatos à revascularização:
    • Cirurgia de bypass das artérias coronárias
    • Intervenção coronária percutânea com endoprótese

Diagnóstico Diferencial

• Enfarte do miocárdio: isquemia e morte de uma área do tecido miocárdico devido a fluxo sanguíneo e oxigenação insuficientes. A apresentação clínica inclui frequentemente a dor torácica, mas pode ser atípica. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica, ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) e enzimas cardíacas elevadas. O tratamento engloba oxigenoterapia, controlo da dor, terapêutica antiplaquetária, anticoagulação, beta-bloqueantes e possivelmente intervenção coronária percutânea ou trombolítica.
• Angina vasoespástica: causa incomum de dor torácica devido a espasmos coronários transitórios. A apresentação clínica da angina vasospástica é caracterizada por episódios espontâneos de dor torácica devido a uma diminuição transitória do fluxo sanguíneo para as artérias epicárdicas. O diagnóstico é feito pela história clínica, exame normal e ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG). As enzimas cardíacas e a ICP ICP Normal intracranial pressure (ICP) is defined as < 15 mm Hg, whereas pathologically increased ICP is any pressure ≥ 20 mm Hg. Increased ICP may result from several etiologies, including trauma, intracranial hemorrhage, mass lesions, cerebral edema, increased CSF production, and decreased CSF absorption. Increased Intracranial Pressure (ICP) são habitualmente normais. O tratamento baseia-se na prevenção do vasoespasmo com bloqueadores dos canais de cálcio e o alívio da angina com nitratos.
• Disseção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy: devido à tensão de cisalhamento por pressão pulsátil, que resulta na disrupção aguda da integridade da túnica íntima da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy, muitas vezes associada à hipertensão. Os pacientes com dissecção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy apresentam frequentemente dor aguda, descrita como “sensação de rasgadura” torácica ou lombar. O diagnóstico é feito por TAC. As disseções do tipo A (na aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy ascendente) são uma emergência cirúrgica devido ao risco de rutura iminente. As disseções tipo B (na aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy descendente) podem ser tratadas medicamente com beta-bloqueantes e bloqueadores dos canais de cálcio.
• Tromboembolia pulmonar: apresenta-se com dor pleurítica, dispneia, taquicardia e, ocasionalmente, dor torácica. Os fatores de risco para tromboembolia pulmonar são imobilização prolongada, contracetivos orais ou terapêutica com estrogénios, tabagismo e obesidade. O diagnóstico de tromboembolismo venoso é feito por TC. O ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) pode ser normal ou pode revelar alterações do segmento ST. O tratamento é urgente, com anticoagulação, para evitar que o coágulo se propague mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome.
• Pericardite: doença inflamatória do pericárdio, que se manifesta por dor torácica geralmente constante e elevação difusa do segmento ST no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG). A etiologia pode ser infeciosa (geralmente viral), pós-EAM, farmacológica ou neoplásica. O tratamento é de suporte se etiologia viral ou tratamento da causa subjacente.
• Costocondrite: inflamação da cartilagem que liga as costelas ao esterno. A costocondrite apresenta-se com dor torácica, reproduzível à palpação. Pode ocorrer por trauma, pressão ou infeção viral. O diagnóstico é obtido pela clínica e exclusão de doença coronária com exames apropriados. O tratamento baseia-se em medidas locais e AINEs.
• Espasmo esofágico: contração dolorosa do esófago, que pode manifestar-se através de dor torácica grave e intermitente. O diagnóstico engloba a exclusão de causas cardíacas de dor torácica, manometria esofágica e estudo contrastado do esófago com bário. O tratamento pode incluir fármacos antiespasmódicos e, em alguns casos, cirurgia.
• Ansiedade ou distúrbio de pânico: caracterizado por ataques súbitos de medo/ansiedade com ou sem um estímulo apropriado. Os pacientes podem apresentar dor torácica, palpitações, dispneia e outros sintomas associados. O diagnóstico engloba a exclusão de causas cardíacas de dor torácica e o tratamento é baseado em psicoterapia ou terapêutica farmacológica.