Adenomas Hipofisários

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Representam aproximadamente 15-20% de todos os tumores intracranianos primários
• Aumento das taxas de incidência de 3,9-7,4 casos por 100.000 por ano
• Prevalência de 76-116 casos por 100.000 habitantes
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente diagnosticados entre os 30 e os 60 anos de idade (idade média de 39 anos)
• ~37% são descobertos acidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos
• > 60% são benignos, aproximadamente 30% são invasivos e <1% são carcinomas
• Causam 60% de todos os casos de hipopituitarismo

Etiologia

• > 95% dos casos são esporádicos
• < 5% apresentam associação genética
  • Neoplasia endócrina múltipla tipo 1: síndrome endócrina hereditária rara caracterizada por tumores da hipófise, glândulas paratiróides e pâncreas
  • Complexo de Carney: uma doença autossómica dominante caracterizada por miomas cardíacos e cutâneos; pode apresentar-se com tumores hipofisários secretores de hormona do crescimento
  • Proteína Gs-alfa: mutações desta proteína que afetam especificamente a subunidade alfa foram associadas a tumores hipofisários secretores de hormona do crescimento
  • Pituitary Pituitary A small, unpaired gland situated in the sella turcica. It is connected to the hypothalamus by a short stalk which is called the infundibulum. Hormones: Overview and Types tumor-transforming gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics (PTTG): um oncogene; níveis elevados de expressão de PTTG foram detetados em amostras de tumor Tumor Inflammation hipofisário
  • Recetor 4 do fator de crescimento de fibroblastos: proteína implicada no processo neoplásico, com maior nível de expressão associada a macroadenomas e tumores invasivos

Fisiopatologia

Patologia geral

• Os adenomas hipofisários desenvolvem-se no lobo anterior da glândula pituitária.
• A hipófise localiza-se dentro da sela turca do crânio, um “berço” ósseo.
• A sela turva não se expande facilmente. Assim, o crescimento de um adenoma irá comprimir o tecido glandular adjacente.
• A maioria dos adenomas surge de um único tipo de célula hipofisária (ver tabela abaixo).

Classificação por tamanho

• < 10 mm = microadenomas
• > 10 mm = macroadenomas

Classificação por produção hormonal

• Adenomas não secretores = aproximadamente 25-45% de todos os adenomas hipofisários
  • 70-90% dos tumores não secretores derivam de células gonadotróficas da hipófise.
  • Produz um efeito de massa + compressão e destruição do tecido hipofisário adjacente + compromisso do fluxo sanguíneo (interferência com o sistema portal hipotálamo-hipofisário) → hipopituitarismo e/ou defeitos dos campos visuais.
• Adenomas secretores = aproximadamente 65-70% de todos os adenomas hipofisários
  • Adenomas lactotróficos (43%) → aumento de prolactina → hiperprolactinemia
  • Adenomas somatotróficos → aumento da hormona do crescimento → acromegalia ou gigantismo
  • Adenomas corticotróficos → aumento da hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês) → síndrome de Cushing
  • Adenomas tirotróficos (raros) → aumento da hormona estimuladora da tiróide (TSH, pela sigla em inglês) → hipertiroidismo secundário
    • Ao contrário do hipertiroidismo primário, o aumento dos níveis de TSH não é um mecanismo compensatório.
  • Os adenomas que derivam de vários tipos de células hipofisárias secretam mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome do que uma hormona.
    • A combinação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum é somatotrófico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lactotrófico.
    • Frequentemente, formas atípicas e/ou malignas de adenomas, que se transformam em carcinomas agressivos e resistentes ao tratamento

Apresentação Clínica

Microadenomas (< 10 mm)

• Não secretores: geralmente assintomáticos
• Secretores: causam hiperpituitarismo; os sintomas dependem dos efeitos que a hormona em excesso exerce sobre os órgãos alvo periféricos
  • Hiperprolactinemia
  • Acromegalia ou gigantismo
  • Síndrome de Cushing
  • Hipertiroidismo secundário

Macroadenomas (> 10 mm)

• Não secretores:
  • Sintomas de efeito de massa:
    • Hemianópsia bitemporal (diminuição da visão nos campos temporais bilaterais) ou diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis por compressão do quiasma ou nervo ótico
    • Oftalmoplegia por invasão do seio cavernoso
    • Cefaleia devido ao estiramento da dura máter.
    • A apoplexia hipofisária induzida por hemorragia súbita de um adenoma provocará uma cefaleia excruciante e diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis.
  • Sinais de aumento da pressão intracraniana (cefaleia, vómito sem náuseas, paralisia ocular, alteração do nível de consciência, visão dupla)
  • Hipopituitarismo: o adenoma causa compressão da hipófise, levando à isquemia do tecido e eventual necrose. A destruição de > 75% do tecido hipofisário resulta na perda sequencial das hormonas da hipófise anterior; os sintomas dependem da(s) hormona(s) em falta. Os défices de hormonas hipofisárias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns são as gonadotrofinas, resultando em hipogonadismo em homens e mulheres.
• Secretores:
  • Hiperpituitarismo; os sintomas dependem dos efeitos específicos da hormona (o mesmo que acima)
  • Outras hormonas estão em défice devido à destruição do tecido hipofisário.
  • Sintomas de efeito de massa (iguais aos anteriores)

Diagnóstico

• A maioria dos microadenomas são diagnosticados acidentalmente (4-20% das tomografias computadorizadas e 10-38% das ressonâncias magnéticas revelam lesões hipofisárias acidentais).
• A suspeita clínica é baseada nos sintomas causados pelo excesso de hormona, além dos sintomas de efeito de massa. Esta combinação sugere uma massa hipofisária.
• A ressonância magnética (RM) com contraste é o teste de imagem ideal, utilizado para confirmar massas selares, tamanho e localização.
  • A tomografia computorizada é utilizada quando a RM é contra-indicada (e.g., em pacientes com pacemakers, implantes metálicos, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).)
• Análises laboratoriais:
  • Níveis basais de prolactina para avaliar prolactinomas
  • Níveis de fator de crescimento semelhante à insulina-1 para avaliar adenomas somatotróficos
  • Níveis de cortisol Cortisol Glucocorticoids na urina de 24 horas para avaliar adenomas corticotróficos
  • Hormona libertadora de tirotrofina, hormona estimuladora da tiróide, níveis de T3 T3 A T3 thyroid hormone normally synthesized and secreted by the thyroid gland in much smaller quantities than thyroxine (T4). Most T3 is derived from peripheral monodeiodination of T4 at the 5′ position of the outer ring of the iodothyronine nucleus. The hormone finally delivered and used by the tissues is mainly t3. Thyroid Hormones e T4 T4 The major hormone derived from the thyroid gland. Thyroxine is synthesized via the iodination of tyrosines (monoiodotyrosine) and the coupling of iodotyrosines (diiodotyrosine) in the thyroglobulin. Thyroxine is released from thyroglobulin by proteolysis and secreted into the blood. Thyroxine is peripherally deiodinated to form triiodothyronine which exerts a broad spectrum of stimulatory effects on cell metabolism. Thyroid Hormones livres para avaliar adenomas tirotróficos

Tratamento

As estratégias terapêuticas dependem do tamanho e tipo de célula tumoral.

• Os microadenomas não secretores não requerem tratamento, apenas acompanhamento.
• Os adenomas secretores, independentemente do tamanho, requerem tratamento médico para neutralizar os efeitos hormonais.
• Os macroadenomas, independentemente da produção hormonal, requerem tratamento cirúrgico ou radioterapia para aliviar os efeitos compressivos (aumento da pressão intracraniana, distúrbios visuais, cefaleias, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).).

Tratamento médico

• O tratamento de primeira linha para os prolactinomas são os agonistas da dopamina para suprimir a secreção de prolactina (cabergolina, bromocriptina).
• O tratamento de primeira linha para os adenomas somatotróficos é a hormona inibidora da hormona do crescimento (octreótido).

Resseção cirúrgica

A adenectomia transesfenoidal (remoção do adenoma) ou a hipofisectomia completa/parcial (remoção da glândula pituitária) são utilizadas quando o tratamento médico falha. A adenectomia transesfenoidal endoscópica é atualmente a abordagem cirúrgica preferida, com remoção completa do adenoma alcançada em 20-75% dos casos, dependendo da experiência do cirurgião e do volume do centro.

• A irradiação hipofisária pode ser utilizada para complementar a resseção cirúrgica.
• Complicações: os pacientes podem desenvolver hipopituitarismo pós-operatório/pós-radiação devido à resseção completa do tecido hipofisário ou perda completa da função hipofisária. Isto requer tratamento de reposição hormonal para toda a vida.

Prognóstico

• Cerca de 20% dos adenomas reaparecem após a cirurgia isolada
• A radioterapia reduz o risco de recorrência para menos de 10% em 5 a 10 anos.
• A qualidade de vida pode permanecer comprometida mesmo após o tratamento bem-sucedido devido a:
  • Hipopituitarismo persistente (83% de deficiência de GH, 60% de deficiência de gonadotrofina)
  • Distúrbios do sono e fadiga
  • Necessidade de terapia de reposição hormonal ao longo da vida

Diagnósticos Diferenciais

• Craniofaringioma: tumor Tumor Inflammation relativamente benigno que surge na região suprasselar e pode estender-se até a região intrasselar. Pode causar hemianópsia, hiperprolactinemia e hipopituitarismo devido à compressão da hipófise e das estruturas adjacentes.
• Meningioma Meningioma Meningiomas are slow-growing tumors that arise from the meninges of the brain and spinal cord. The vast majority are benign. These tumors commonly occur in individuals with a history of high doses of skull radiation, head trauma, and neurofibromatosis 2. Meningioma: tumor Tumor Inflammation de crescimento lento que surge da camada aracnóide. Se for encontrado próximo à região selar, pode causar compressão da hipófise e provocar hipopituitarismo.
• Glioma ou astrocitoma: tumores neuroepiteliais que surgem do tecido de suporte do cérebro e, dependendo da sua localização, podem produzir um efeito de compressão do trato ótico e da hipófise.
• Tuberculoma hipofisário: tuberculose ( TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis) do sistema nervoso central é uma forma rara de TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis que representa apenas 1% dos casos. Apresenta-se com início gradual de cefaleias e distúrbios visuais, mas pode progredir para apoplexia hipofisária.
• Aneurisma da artéria carótida: dilatação anormal da artéria carótida devido à fragilidade da parede do vaso. Os aneurismas que se estendem para a região selar podem mimetizar uma massa hipofisária, comprimir a glândula e causar hipopituitarismo.