Acromegalia e Gigantismo

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Acromegalia:
  • Incidência nos Estados Unidos da América: aproximadamente 3-4 novos casos, anualmente, por milhão de habitantesSem predominância de géneroA idade média de diagnóstico é de 40 anos, com um intervalo de tempo de 10 anos desde o início da apresentação até ao diagnóstico.A doença mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave é típica em indivíduos diagnosticados numa idade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovem.
  • A esperança média de vida é encurtada em aproximadamente 10 anos.
  • Crianças tratadas precocemente podem ter uma esperança média de vida normal.
• Gigantismo:
  • Extremamente raro (apenas relatados na literatura cerca de 100 casos)
  • Encontrado em todas as idades
  • Predominante nos homens

Etiologia

Tanto para a acromegalia como para o gigantismo, as etiologias podem ser divididas em 3 categorias conceptuais:

• Excesso de produção de GH devido a uma perturbação da hipófise primária:
  • Adenoma hipofisário benigno, produtor de GH, em > 95% dos casos
  • Adenoma da hipófise plurihormonal
  • Síndromes familiares tais como MEN-1, síndrome de McCune-Albright e acromegalia familiar
• Produção de hormonas de crescimento ectópicas
  • GH- e hormona de crescimento que liberta hormonas ( GHRH GHRH A peptide of 44 amino acids in most species that stimulates the release and synthesis of growth hormone. GHRF (or GRF) is synthesized by neurons in the arcuate nucleus of the hypothalamus. After being released into the pituitary portal circulation, GHRF stimulates gh release by the somatotrophs in the pituitary gland. Hypothalamic and Pituitary Hormones) – tumores secantes do pâncreas, pulmões e glândulas supra-renais (raros)
• Sobreprodução de GHRH GHRH A peptide of 44 amino acids in most species that stimulates the release and synthesis of growth hormone. GHRF (or GRF) is synthesized by neurons in the arcuate nucleus of the hypothalamus. After being released into the pituitary portal circulation, GHRF stimulates gh release by the somatotrophs in the pituitary gland. Hypothalamic and Pituitary Hormones induzindo a sobreprodução de GH hipofisária:
  • Produção central ectópica:
    • Hamartoma Hamartoma A focal malformation resembling a neoplasm, composed of an overgrowth of mature cells and tissues that normally occur in the affected area. Colorectal Cancer hipotalâmico
    • Ganglioneuroma
  • Produção periférica ectópica:
    • Pulmões: carcinoide brônquico, cancro do pulmão de pequenas células
    • Pâncreas: tumor Tumor Inflammation de células das ilhotas pancreáticas
    • Suprarrenais: adenoma, feocromocitoma

Fisiopatologia

Fisiopatologia

• A acromegalia e o gigantismo resultam do excesso de GH:
  • Também conhecida como somatotrofina, é secretada pela hipófise anterior.
  • Controla o crescimento e as funções metabólicas.
  • Interage com a insulina para controlar o metabolismo da gordura, glicose e proteína durante os estados de jejum e prandiais.
• Principais efeitos:
  • Lipólise no tecido adiposo
  • Promove a gluconeogénese (no fígado) e estimula a secreção do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1, pela sigla em inglês), que resulta no aumento dos níveis de glicose
  • O músculo aumenta a absorção de aminoácidos e a síntese de proteínas.
  • Os ossos promovem o crescimento linear pela proliferação da cartilagem epifisária em crianças (gigantismo).

Regulação

A regulação é um processo passo a passo:

1. O hipotálamo secreta GHRH GHRH A peptide of 44 amino acids in most species that stimulates the release and synthesis of growth hormone. GHRF (or GRF) is synthesized by neurons in the arcuate nucleus of the hypothalamus. After being released into the pituitary portal circulation, GHRF stimulates gh release by the somatotrophs in the pituitary gland. Hypothalamic and Pituitary Hormones, para promover a produção de GH, e somatostatina (hormona que inibe a hormona do crescimento), que inibe a produção de GH.
2. A adenohipófise responde à GHRH GHRH A peptide of 44 amino acids in most species that stimulates the release and synthesis of growth hormone. GHRF (or GRF) is synthesized by neurons in the arcuate nucleus of the hypothalamus. After being released into the pituitary portal circulation, GHRF stimulates gh release by the somatotrophs in the pituitary gland. Hypothalamic and Pituitary Hormones secretando GH.
3. O fígado produz IGF-1.
4. Efeitos proliferativos no osso, cartilagem, músculo esquelético, pele, tecido mole Mole Nevi (singular nevus), also known as “moles,” are benign neoplasms of the skin. Nevus is a non-specific medical term because it encompasses both congenital and acquired lesions, hyper- and hypopigmented lesions, and raised or flat lesions. Nevus/Nevi, órgãos e tolerância à glicose:
   • Estimulação: hipoglicemia, stress, esforço físico, sono profundo, puberdade
   • Inibição: glicose, somatostatina, somatomedina (do fígado)

Apresentação Clínica

Achados clínicos

• Em crianças, que ainda não apresentam fusão das placas de crescimento, provoca gigantismo:
  • Caracterizado pelo aumento simétrico dos tecidos do corpo, o que leva a um crescimento excessivo dos ossos longos
  • Os pacientes geralmente apresentam mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 1,98 metros de altura.
• Em adultos, em que já ocorreu a fusão das placas de crescimento, provoca acromegalia com um crescimento excessivo de áreas características:
  • Nariz
  • Protuberâncias supraorbitárias
  • Mandíbula
  • Mãos
  • Crânio
• Visceromegalia:
  • Bócio
  • Cardiomiopatia
  • Pólipos do cólon
• Voz grave
• Espessamento da derme (paquidermia)
• Hipoestesia ou parestesias
• Macroglossia Macroglossia The presence of an excessively large tongue, which may be congenital or may develop as a result of a tumor or edema due to obstruction of lymphatic vessels, or it may occur in association with hyperpituitarism or acromegaly. It also may be associated with malocclusion because of pressure of the tongue on the teeth. Wilms Tumor
• Separação dos dentes e sulcos interdentários alargados
• Prognatismo
• Cefaleias
• Fadiga
• Transpiração
• Dor óssea
• Defeitos dos campos visuais

Complicações

• Distúrbios do campo visual
• Paralisia de nervos cranianos
• Alterações do ciclo menstrual
• Galactorreia
• Disfunção erétil
• Diminuição da líbido
• Osteoartrose
• Síndrome do túnel cárpico
• Apneia do sono
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
• Hipertensão arterial
• Cardiomiopatia e insuficiência cardíaca
• Hipogonadismo secundário
• Aumento da incidência de cancro colorretal

Diagnóstico

A apresentação clínica é normalmente o ponto mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante do diagnóstico.

• Análises laboratoriais: valor mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixo de GH maior do que 0,4 µg/L ou 1 µg/L (dependendo do valor standard de GH) durante a prova de tolerância oral à glicose e nível elevado de IGF-1 ajustado para a idade
• Imagiologia:
  • Ressonância magnética (RM):
    • Pode revelar uma massa hipofisária
    • Se não estiver presente um adenoma hipofisário, examinar o tórax e o abdómen à procura de outros tumores.
  • Tomografia computorizada (TC):
    • Abdómen e pelve: avaliar a presença de tumores pancreáticos, suprarrenais e ováricos que secretam GH/ GHRH GHRH A peptide of 44 amino acids in most species that stimulates the release and synthesis of growth hormone. GHRF (or GRF) is synthesized by neurons in the arcuate nucleus of the hypothalamus. After being released into the pituitary portal circulation, GHRF stimulates gh release by the somatotrophs in the pituitary gland. Hypothalamic and Pituitary Hormones.
    • Tórax: avaliar a presença de carcinoma broncogénico secretor de GH/ GHRH GHRH A peptide of 44 amino acids in most species that stimulates the release and synthesis of growth hormone. GHRF (or GRF) is synthesized by neurons in the arcuate nucleus of the hypothalamus. After being released into the pituitary portal circulation, GHRF stimulates gh release by the somatotrophs in the pituitary gland. Hypothalamic and Pituitary Hormones.

Tratamento

• Opção cirúrgica: adenomectomia transesfenoidal através de acesso endonasal (adenomas hipofisários)
• Opções não cirúrgicas:
  • Não farmacológicas:
    • Radiocirurgia estereotáxica
    • Terapia de protões
    • Radioterapia convencional
  • Farmacológicas:
    • Os agonistas dopaminérgicos D2 (e.g., cabergolina, bromocriptina) inibem a produção de GH pelo adenoma hipofisário.
    • Os antagonistas do recetor da GH (pegvisomant) normalizam os níveis elevados de IGF-1.
    • Os análogos da somatostatina (e.g. octreotida, lanreotida, pasireotida) diminuem o tamanho do adenoma e normalizam o nível de GH.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de McCune-Albright: uma síndrome hipersecretora rara que consiste em displasia fibrosa poliostótica, pigmentação cutânea, puberdade precoce, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hiperprolactinemia e acromegalia devido à hiperplasia somatotrófica. Os pacientes são distinguidos por diversos sinais e sintomas adicionais.
• Neoplasia endócrina múltipla: o adenoma hipofisário de células GH é um componente da síndrome de neoplasia endócrina múltipla (MEN, pela sigla em inglês) tipo 1, autossómica dominante, que também inclui tumores da paratiróide e pancreáticos. Além do excesso de GH, os pacientes apresentam outras anomalias endócrinas.
• Acromegaloidismo: alterações nos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions e na pele geralmente associadas a acromegalia, com níveis de GH/IGF1 basais e dinâmicos normais e nenhum tumor Tumor Inflammation hipofisário ou extra-hipofisário. O acromegaloidismo é raro.
• Paquidermoperiostose: os pacientes apresentam aumento dos dedos das mãos e dos pés, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema ou dor nas grandes articulações, características faciais típicas e sulcos/depressões no couro cabeludo. A paquidermoperiostose é causada por mutações no HPGD, que codifica a 15-hidroxiprostaglandina desidrogenase, a enzima chave da degradação da prostaglandina. Os sulcos/depressões do couro cabeludo ajudam a diferenciar a paquidermoperiostose da acromegalia.