Abdómen Agudo

Visão Geral

Definição

O abdómen agudo é o conjunto de sinais e sintomas associados a dor abdominal severa e peritonite, que frequentemente requer intervenção cirúrgica emergente.

Epidemiologia

• A dor abdominal, em geral, compreende 5%–10% das visitas ao Serviço de Urgência.
• Cerca de ⅓ dos pacientes > 65 anos com dor abdominal necessita de intervenção cirúrgica.
• Abdómen agudo:
  • Indivíduos jovens: a apendicite é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum.
  • Indivíduos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos com abdómen agudo têm mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente:
    • Doença biliar
    • Obstrução intestinal
    • Isquemia intestinal
    • Diverticulite

Etiologia

Causas não-cirúrgicas de abdómen agudo:

• Causas endócrinas / metabólicas:
  • Porfiria aguda intermitente
  • Febre hereditária do Mediterrâneo
  • Uremia Uremia A clinical syndrome associated with the retention of renal waste products or uremic toxins in the blood. It is usually the result of renal insufficiency. Most uremic toxins are end products of protein or nitrogen catabolism, such as urea or creatinine. Severe uremia can lead to multiple organ dysfunctions with a constellation of symptoms. Acute Kidney Injury
  • Cetoacidose diabética
• Causas hematológicas:
  • Crises de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types falciforme
  • Leucemia aguda
• Toxinas e drogas:
  • Envenenamento por chumbo
  • Abstinência de narcótico
  • Envenenamento por aranha viúva negra

Causas cirúrgicas de abdómen agudo:

• Hemorragia:
  • Trauma
  • Rutura de aneurisma
  • Pancreatite hemorrágica (geralmente não requer intervenção cirúrgica inicialmente)
  • Laceração esofágica (síndrome de Mallory-Weiss)
  • Rotura de gravidez ectópica
• Infeção:
  • Apendicite
  • Diverticulite
  • Abscesso hepático
  • Diverticulite de Meckel
• Perfuração:
  • Úlcera gástrica perfurada
  • Divertículo perfurado
  • Tumor Tumor Inflammation perfurado
  • Síndrome de Boerhaave
• Obstrução:
  • Obstrução do intestino delgado ou do intestino grosso causada por aderências ou presença de lesão maligna
  • Volvo
  • Hérnia encarcerada
  • Invaginação intestinal
• Isquemia:
  • Trombose ou embolia mesentérica
  • Torção de ovário
  • Colite isquémica
  • Torção testicular
  • Hérnia estrangulada

Anatomia

Limites da cavidade abdominal

• Superiormente: diafragma
• Inferiormente: abertura pélvica superior
• Anteriormente: músculos da parede abdominal e costelas inferiores
• Posteriormente: costelas, coluna vertebral e músculos paravertebrais

Anatomia externa

Para fins descritivos, o abdómen pode ser dividido em 4 quadrantes ou 9 regiões.

Quadrantes:

Dividido em 4 quadrantes por 2 linhas perpendiculares que se cruzam no umbigo:

Regiões:

O abdómen pode ser dividido em regiões por 4 linhas:

• 2 linhas horizontais:
  • Linha subcostal: através da 10ª cartilagem costal
  • Linha intertubercular: liga os tubérculos das cristas ilíacas
• 2 linhas verticais: linhas hemiclaviculares direita e esquerda

Anatomia interna

Relação dos órgãos intra-abdominais com a cavidade peritoneal:

• Intraperitoneal Intraperitoneal Peritoneum: Anatomy:
  • Estômago e intestino delgado
  • Fígado
  • Baço
  • Cólon transverso
  • Bulbo duodenal e cauda do pâncreas
• Extraperitoneal: bexiga
• Os órgãos retroperitoneais podem ser agrupados na mnemónica SAD PUCKER:
  • Suprarenal glands (glândulas suprarrenais)
  • Aorta and inferior vena cava Inferior vena cava The venous trunk which receives blood from the lower extremities and from the pelvic and abdominal organs. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy ( aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy e veia cava inferior)
  • Duodenum (duodeno (exceto a 1ª porção))
  • Pancreas (pâncreas (exceto a cauda))
  • U reters (ureteres)
  • C olon (cólon descendente e ascendente)
  • Kidneys (rins)
  • E sophagus (esófago)
  • Rectum (reto)

Tipos de dor e inervação

• Inervação visceral:
  • Inervação de órgãos internos
  • Perceciona a distensão de víscera oca OCA Primary Biliary Cholangitis (e.g., estômago, intestinos)
  • Dor:
    • Indefinida e mal localizada
    • Localização epigástrica, periumbilical ou hipogástrica
• Inervação parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy:
  • Nervos que inervam o peritoneu
  • Permite a transmissão de dor derivada da irritação peritoneal, geralmente secundária à inflamação ou hemorragia interna
  • Dor mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fina, aguda e bem localizada
• Dor referida:
  • Dor percecionada numa região diferente da origem da dor
  • Secundária à inervação de diferentes regiões anatómicas pelas mesmas raízes nervosas
  • Exemplo clássico: irritação diafragmática percecionada como dor no ombro, pelo facto de ambas as estruturas serem inervadas pelas raízes C3-C5

Apresentação Clínica

A principal característica do abdómen agudo é o início agudo de dor abdominal severa que pode ou não estar associada a outros sintomas. Uma história detalhada e um exame objetivo devem ser realizados para determinar a correta abordagem clínica.

História

• Descrição da dor:
  • Início
  • Localização
  • Duração
  • Descrição
  • Irradiação
  • Gravidade
  • Fatores de agravamento ou de alivio: A peritonite é classicamente exacerbada pelo movimento.
• Sintomas associados:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Melena Melena The black, tarry, foul-smelling feces that contain degraded blood. Gastrointestinal Bleeding ou hematoquezia
  • Febre
• Antecedentes pessoais:
  • Episódios prévios semelhantes
  • Condições médicas subjacentes
  • Trauma precedente (acidente de carro, agressão)
  • Cirurgias abdominais prévias
  • Viagem recente, exposições a tóxicos, intoxicação alimentar

Exame físico

• O exame deve ser sempre iniciado com a inspeção visual para que sejam avaliados certos aspetos, tais como:
  • Icterícia
  • Palidez
  • Esforço respiratório
  • Comportamento do paciente:
    • Tentativa de permanecer deitado e imóvel
    • Fácies de dor
• Os sinais vitais devem ser obtidos e os sinais constitucionais observados:
  • Febre
  • Taquicardia
  • Hipotensão
  • Taquipneia
  • Alteração do estado mental
• Um exame abdominal completo deve ser realizado:
  • Inspeção:
    • Distenção
    • Hematomas (sinal de Cullen ou Grey-Turner: pancreatite hemorrágica)
    • Saliência, descoloração da pele (sugestivo de hérnia estrangulada)
  • Percussão:
    • Timpanismo (distensão intestinal ou pneumoperitoneu)
    • Macicez (ascite ou sangue)
  • Auscultação:
    • O abdomén agudo está, geralmente, associado a ruídos intestinais hipoativos ou ausentes.
    • Pode haver ruídos intestinais hiperativos em casos de obstrução intestinal de alto grau
  • Palpação:
    • Normalmente, dor difusa em todos os quadrantes
    • A dor pode ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome acentuada numa região abdominal, o que pode ajudar a estabelecer o diagnóstico
  • Sinais peritoneais:
    • Dor à descompressão: a dor agrava repentinamente quando a pressão manual é removida
    • Defesa: contração involuntária ou voluntária da parede abdominal
    • Rigidez: contração involuntária e constante dos músculos abdominais

Diagnóstico

Exames laboratoriais

• Hemograma:
  • Leucócitos ↑
  • hemoglobina ↓ ou ↑ (hemorragia versus hemoconcentração devido à desidratação)
• Painel metabólico básico: azoto ureico e creatinina ↑
• Amilase e lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion: ↑ em casos de pancreatite
• Painel de função hepática:
  • Bilirrubina total e direta normais ou ↑
  • Enzimas hepáticas normais ou ↑
• Lactato: níveis elevados indicativos de sépsis/hipoperfusão
• Urinálise: para descartar infeção do trato urinário
• Exame microbiológico das fezes
• Hemoculturas

Imagiologia

• Radiografia
  • Radiografia de tórax em pé:
    • Exame imagiológico de primeira linha na avaliação de um paciente com dor abdominal para descartar víscera perfurada
    • Permite identificar ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre intra-abdominal em volumes tão pequenos quanto 1 mL
    • Pode também revelar dilatação gástrica significativa
  • Radiografia de abdómen em decúbito lateral:
    • Permite detetar 5–10 mL de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre intra-abdominal
    • Permite identificar a presença de ansas intestinais dilatadas, níveis hidroaéreos ou volvo intestinal
• Ecografia abdominal:
  • Quadrante superior direito:
    • Patologia da vesícula biliar
    • Patologia hepática
    • Avaliar a presença de líquido livre
  • Quadrante inferior direito:
    • Patologia do apêndice
    • Patologia ovariana e anexial
• TAC:
  • Exame complementar de segunda linha (após realização de radiografias)
  • Contraste endovenoso e contraste oral (se tolerar ingestão oral)
  • Muito específico para patologia intra-abdominal:
    • Perfuração: ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre
    • Obstrução intestinal com ansas intestinais dilatadas e presença de níveis hidroaéreos
    • Isquemia intestinal com pneumatose, espessamento da parede intestinal e presença de gás na veia porta
    • Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception intra-abdominal: com contraste EV permite identificar a origem vascular da hemorragia

Tratamento

O abdómen agudo é uma emergência ou urgência cirúrgica na grande maioria dos casos. A avaliação inicial deve determinar os casos que não requerem tratamento cirúrgico.

Tratamento inicial

Ressuscitação

• O primeiro passo deve ser sempre a ressuscitação do paciente.
• Obter acesso EV de grande calibre e confiável.
• Fluidoterapia em bólus de 30 mL/kg para hipotensão e taquicardia
• Correção eletrolítica
• Proteção da via aérea/ventilação mecânica se alteração do estado mental ou dificuldade respiratória
• Administração empírica de antibióticos EV de amplo espectro pode ser necessária
• Tratamento da dor

Avaliação:

• História clínica detalhada e exame objetivo
• Realizar avaliação laboratorial, incluindo hemograma, painel metabólico básico, lactato e painel de função hepática.
• Hemoculturas realizadas precocemente
• Imagiologia:
  • Na maioria dos casos, há tempo para ser realizada pelo menos uma radiografia de tórax em pé, para avaliar a presença de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre.
  • A presença de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre no exame de imagem é indicação para intervenção cirúrgica imediata.
  • Num paciente estável e sem evidência de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre na radiografia, há tempo para ser realizada uma TC.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é geralmente necessário, a menos que uma causa não cirúrgica tenha sido estabelecida. Se for necessária uma intervenção cirúrgica, existem duas abordagens:

• Laparoscopia diagnóstica:
  • Abordagem minimamente invasiva, usando um laparoscópio para explorar a cavidade abdominal
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome útil na avaliação abdominal inicial e para decidir se há necessidade de se optar pela via aberta
  • Em certos casos, a via laparoscópica pode ser utilizada na cirurgia de intervenção definitiva.
  • Tecnicamente limitada em áreas de difícil acesso e em intervenções cirúrgicas complexas
  • Deve ser evitada em casos de dilatação intestinal significativa pelo risco de perfuração com a inserção das portas de entrada e de instrumentos laparoscópicos
  • Não deve ser realizada em casos em que o diagnóstico é inequívoco e uma intervenção por via aberta será definitivamente necessária
• Laparotomia exploradora:
  • Abordagem cirúrgica aberta, tipicamente através de uma incisão na linha média
  • Permite a inspeção e palpação de todos os quadrantes abdominais e respetivos conteúdos
  • Abordagem de eleição em casos de contaminação abdominal extensa com bílis ou conteúdo entérico
  • Permite a reparação da fonte de contaminação, bem como a irrigação da cavidade abdominal